PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH

RSUD MAS AMSYAR KASONGAN
Jl. TjilikRiwutKasonganTelp. (0536) 4041041, 4041222 Fax. 4041041
e-mail :rsud_kasongan@ymail.com ; rsud@katingankab.go.idweb :
rsud.katingankab.go.id
KASONGAN BARU 74412

Nomor : 445/232.2/TU-RSUD/ III / 2021 Kasongan, 15 Maret 2021

Lampiran :-
Hal : Permohonan Hibah BMN Dana Dekon/TP

Yang terhormat,
Direktur Jenderal Pelayanan Kesehatan
Kementerian Kesehatan RI
di- Jakarta

Berdasarkan Berita Acara Pemeriksaan / Penelitian Fisik BMN untuk dihibahkan

Nomor 445/227.4/III/RSUD/2021 tanggal 08 Maret 2021. Dengan ini kami mengajukan
permohonan hibah BMN Dana Dekon/TP Tahun Anggaran 2008 pada Rumah Sakit Umum
Daerah Mas Amsyar Kasongan dengan nilai perolehan sebesar Rp.1.072.000.000 (Satu Milyar
Tujuh Puluh Dua Juta Rupiah). Mengacu kepada Peraturan Menteri Keuangan Nomor
111/PMK.06/2016 tentang Tata Cara Pemindah Tanganan Barang Milik Negara.

Terlampir persyaratan hibah BMN tersebut terdiri dari:

1. Surat Pernyataan Bersedia Menerima Hibah
2. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Penuh Mutlak Tak Bersyarat
3. Data Calon Penerima Hibah
4. BA Pemeriksaan Pemeriksaan/Penelitian Fisik BMN untuk dihibahkan
5. Daftar rincian BMN yang dihibahkan (Nama Barang, Kode Barang, NUP, Merk/Tipe,
Tahun Perolehan, Harga Perolehan/Nilai Buku, Luas Bangunan, Kondisi, Lokasi)
6. Fotocopy DIPA ( Surat Peryataan )
7. Fotocopy SK Pengangkatan Sebagai Direktur RSUD Mas Amsyar Kasongan
8. Laporan SIMAK BMN (Neraca, Intrakomptabel, Ekstrakomptabel dan Gabungan
Intrakomptabel & Ekstrakomptabel)
9. Foto Berwarna BMN
10. Soft Copy Daftar Lampiran BMN

Berkenaan dengan hal tersebut di atas, kami mohon agar dapat diproses lebih lanjut sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.
Atas perhatian dan kerjasama Saudara, kami ucapkan terima kasih.

Kasongan, 15 Maret 2021

Direktur RSUD Mas Amsyar Kasongan
Kabupaten Katingan

dr. AGNES NISSA PAULINA

NIP. 19781118 200904 2 001

Tembusan Yth:
1. Arsip

PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN

 BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RSUD MAS AMSYAR KASONGAN
Jl. TjilikRiwutKasonganTelp. (0536) 4041041, 4041222 Fax. 4041041
e-mail :rsud_kasongan@ymail.com ; rsud@katingankab.go.idweb :
rsud.katingankab.go.id
KASONGAN BARU 74412

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENERIMA HIBAH

Nomor : 445/232.3/TU-RSUD/III/20212222ijhh282

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. AGNES NISSA PAULINA

NIP : 19781118 200904 2 001
Pangkat/Golongan : Pembina, IV/a
Jabatan : Direktur
Unit Kerja : RSUD Mas Amsyar Kasongan Kabupaten Katingan ,
Propinsi Kalimantan Tengah

Dengan ini menyatakan bahwa kami bersedia menerima hibah Barang Milik Negara
yang berasal dari Dana Dekon/TP Tahun Anggaran 2008 dengan nilai asset sebesar
Rp.1.072.000.000 (Satu Milyar Tujuh Puluh Dua Juta Rupiah). Demikian surat pernyataan ini
kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kasongan, 15 Maret 2021

a.n. Bupati Katingan

Direktur RSUD Mas Amsyar Kasongan

MATERAI 6000

dr. AGNES NISSA PAULINA

NIP. 19781118 200904 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RSUD MAS AMSYAR KASONGAN
Jl. TjilikRiwutKasonganTelp. (0536) 4041041, 4041222 Fax. 4041041
e-mail :rsud_kasongan@ymail.com ; rsud@katingankab.go.idweb :
rsud.katingankab.go.id
KASONGAN BARU 74412

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB PENUH MUTLAK TAK BERSYARAT

Nomor : 445/232.4/RSUD/III/2021

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : dr. AGNES NISSA PAULINA

NIP : 19781118 200904 2 001
Pangkat/Golongan : Pembina, IV/a
Jabatan : Direktur
Unit Kerja : RSUD Mas Amsyar Kasongan Kabupaten Katingan ,
Propinsi Kalimantan Tengah

Sesuai dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 111/PMK.06/2016 tentang Tata

Cara Pelaksanaan Pemindah Tanganan Barang Milik Negara, selaku Kuasa Pengguna Barang
dengan ini menyatakan bertanggung jawab atas kebenaran materiil Barang Milik Negara yang
berasal dari Dana Dekon/TP Tahun Anggaran 2008 dengan nilai asset sebesar Rp.1.072.000.000
(Satu Milyar Tujuh Puluh Dua Juta Rupiah).
Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kasongan, 15 Maret 2021

a.n. Bupati Katingan

Direktur RSUD Mas Amsyar Kasongan

MATERAI 6000

dr. AGNES NISSA PAULINA

NIP. 19781118 200904 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RSUD MAS AMSYAR KASONGAN
Jl. TjilikRiwutKasonganTelp. (0536) 4041041, 4041222 Fax. 4041041
e-mail :rsud_kasongan@ymail.com ; rsud@katingankab.go.idweb :
rsud.katingankab.go.id
KASONGAN BARU 74412

DATA CALON PENERIMA HIBAH

Nomor : 445/232.5/TU-RSUD/III/2021

Sesuai dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 111/PMK.06/2016 tentang Tata

Cara Pelaksanaan Pemindah Tanganan Barang Milik Negara yang berasal dari Dana
Dekonsentrasi dan Dana Tugas Pembantuan Tahun Anggaran 2008, berikut ini data calon
penerima hibah :

Nama SKPD : RSUD Mas Amsyar Kasongan

Kepala SKPD : dr. AGNES NISSA PAULINA
Alamat SKPD : Jl. Rumah Sakit No 01 Kasongan Kabupaten Katingan ,
Propinsi Kalimantan Tengah

Demikian dana penerima hibah ini kami buat untuk dipergunakan sebagai mana
mestinya.

Kasongan, 15 Maret 2021

Direktur RSUD Mas Amsyar Kasongan

dr. AGNES NISSA PAULINA

NIP. 19781118 200904 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RSUD MAS AMSYAR KASONGAN
Jl. TjilikRiwutKasonganTelp. (0536) 4041041, 4041222 Fax. 4041041
e-mail :rsud_kasongan@ymail.com ; rsud@katingankab.go.idweb :
rsud.katingankab.go.id
KASONGAN BARU 74412

BERITA ACARA
PEMERIKSAAN/PENELITIAN FISIK BARANG UNTUK DIHIBAHKAN
Nomor : 445/232.6/TU-RSUD/ III/2021

Berdasarkan :

1. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 111/PMK.06/2016 tentang Tata Cara Pelaksanaan

Pemindah Tanganan Barang Milik Negara

2. Surat Keputusan Direktur RSUD Mas Amsyar Kasongan Nomor

445/227.4/TU-RSUD/III/2021 tanggal 08 Maret 2021 tentang Pembentukan Panitia
Identifikasi Dan Verifikasi dilingkungan Rumah Sakit Umum Daerah Kasongan Tahun
2020 Dalam Rangka Usulan Hibah BMN (Barang Milik Negara) pada RSUD Mas Amsyar
Kasongan

Pada hari ini Rabu tanggal Sepuluh bulan Maret tahun Dua Ribu Dua Satu, kami yang
bertanda tangan dibawah ini :

TANDA
NO NAMA NIP JABATAN
TANGAN
Kebbag Kesekretariatan
1. ADVENTUS, Amd. Kep 19751220 199603 1 001
/ Ketua
Kasubbag
dr. SANDIK SABATINUS Perlengkapan dan
2. 19751220 199603 1 001
Rumah Tangga / Wakil
Ketua
Pengurus
3. M. KASMIRIANOR, SE 19850105 201001 1 004 Barang/Petugas Simak
BMN / Angota
GUTUS BARICHO, SKM Penyimpan Barang /
4. 19860817 201001 1 005
Angota
Staff Perencanaan /
5. ALEK SANDRI, AMKL 19830213 200904 1 012
Angota

Telah memeriksa meneliti barang – barang yang akan dihibahkan dengan hasil
pemeriksaan / penelitian fisik barang sebagaimana terlampir.

Demikian Berita Acara ini dibuat sesuai dengan keadaan yang sebenarnya sebanyak 3
(tiga) rangkap untuk dipergunakan sebagaimanamestinya

Kasongan, 15 Maret 2021

Direktur RSUD Mas Amsyar Kasongan

dr. AGNES NISSA PAULINA

NIP. 19781118 200904 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RSUD MAS AMSYAR KASONGAN
Jl. TjilikRiwutKasonganTelp. (0536) 4041041, 4041222 Fax. 4041041
e-mail :rsud_kasongan@ymail.com ; rsud@katingankab.go.idweb :
rsud.katingankab.go.id
KASONGAN BARU 74412

SURAT PERNYATAAN

Nomor: 445/232.7/TU-RSUD/III/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. AGNES NISSA PAULINA

NIP : 19781118 200904 2 001
Pangkat/Golongan : Pembina, IV/a
Jabatan : Direktur
Unit Kerja : RSUD Mas Amsyar Kasongan Kabupaten Katingan ,
Propinsi Kalimantan Tengah

Dengan ini menyatakan bahwa dokumen DIPA satker RSUD Mas Amsyar
Kasongan, tahun Anggaran 2006 Tidak Dapat ditemukan

Demikian surat pernyataan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kasongan, 15 Maret 2021

An. Bupati Katingan

Direktur RSUD Mas Amsyar Kasongan

MATERAI 6000

dr. AGNES NISSA PAULINA

NIP. 19781118 200904 2 001
GAMBAR ALAT KESEHATAN APBN 2008