PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CENGKARENG
Jalan Kamal Raya, Bumi Cengkareng Indah Cengkareng Timur
Telepon : 021-54372874, Fax : 021-5442693
Website : www.rsudcengkareng.com - E-mail rscengkareng@jakarta.go.id
JAKARTA
Kode Pos 11730

SURAT IZIN INSTANSI

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ns. Takarina Handayani, S. Kep, MM
NIP/NRP : 196704261989012001
Jabatan : Kepala Bidang Pelayanan Keperawatan
Instansi : RSUD Cengkareng
Sebagai atasan langsung dari :
Nama : CUCU CUHARSIH IWIR
Nomor Registrasi : 1443202200008324
NIP/NRP : 06607
Jabatan : Perawat Mahir
Pangkat Golongan :-
Unit Kerja : RSUD CENGKARENG

Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di unit kerja yang saya pimpin dan kami
memberikan IZIN kepada yang bersangkutan untuk:
1. Mengikuti seluruh tahapan Rekrutmen Tenaga Kesehatan Kloter.
2. Menjadi Petugas Kesehatan Haji Indonesia Tahun 1443 H / 2022 M, apabila yang bersangkutan
dinyatakan LULUS.

Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

Pimpinan Instansi Atasan Langsung

Drg. Bambang Suheri, MAP Ns. Takarina Handayani, S.Kep, MM

NIP.196310201992031005 NIP:196704261989012001

Pemohon

CUCU CUHARSIH IWIR

NIP / NRP : 06607

Keterangan: Cetak formulir ini pada kertas ber-kop instansi

1. Rumah Sakit oleh Direktur RS
2. Klinik oleh Pimpinan Klinik
3. Dinkes Propinsi oleh Kepala Dinkes Propinsi
4. Puskesmas/Dinas Kesehatan Kab/Kota oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota
5. UPT Daerah oleh Kepala Dinas Kesehatan
6. UPT Pusat oleh Kepala UPT Pusat
7. Unit Utama Pusat oleh Pejabat Setingkat Eselon II
8. TNI oleh Ka.RUMKIT/ Ka. KESDAM
9. POLRI oleh Ka.RUMKIT/ Ka.Bid DOKKES
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CENGKARENG
Jalan Kamal Raya, Bumi Cengkareng Indah Cengkareng Timur
Telepon : 021-54372874, Fax : 021-5442693
Website : www.rsudcengkareng.com - E-mail rscengkareng@jakarta.go.id
JAKARTA
Kode Pos 11730

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ns. Takarina Handayani, S. Kep, MM
NIP/NRP : 196704261989012001
Jabatan : Kepala Bidang Pelayanan Keperawatan
Instansi : RSUD Cengkareng
Sebagai atasan langsung dari :
Nama : CUCU CUHARSIH IWIR
Nomor Registrasi : 1443202200008324
NIP/NRP : 06607
Jabatan : Perawat Mahir
Pangkat Golongan :-
Unit Kerja : RSUD CENGKARENG

Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di Unit Kerja RSUD CENGKARENG terhitung
tanggal 1 April 2006 s.d saat ini, memiliki pengalaman dan kapasitas melaksanakan tugas sebagai PERAWAT
Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

Mengetahui, Jakarta, 18 Oktober 2021

Pimpinan Instansi Atasan Langsung

Drg. Bambang Suheri, MAP Ns. Takarina Handayani, S.Kep, MM

NIP.196310201992031005 NIP:196704261989012001

*)
1. Rumah Sakit oleh Direktur RS
2. Klinik oleh Pimpinan Klinik
3. Dinkes Propinsi oleh Kepala Dinkes Propinsi
4. Puskesmas/Dinas Kesehatan Kab/Kota oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota
5. UPT Daerah oleh Kepala Dinas Kesehatan
6. UPT Pusat oleh Kepala UPT Pusat
7. Unit Utama Pusat oleh Pejabat Setingkat Eselon II
8. TNI oleh Ka.RUMKIT/ Ka. KESDAM
9. POLRI oleh Ka.RUMKIT/ Ka.Bid DOKKES
 SURAT PERNYATAAN
TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : CUCU CUHARSIH IWIR
Nomor Registrasi : 1443202200008324
NIP/NRP : 06607
Jabatan : Perawat Mahir
Pangkat Golongan :-
Unit Kerja : RSUD CENGKARENG

Dengan ini menyatakan bersedia dan sanggup mengikuti seluruh proses rekrutmen Tenaga Kesehatan Kloter,
mentaati semua aturan yang berlaku, ditugaskan dengan penempatan sesuai kebutuhan operasional dan
menyelesaikan seluruh tugas.

Apabila saya melanggar pernyataan tersebut di atas, maka saya bersedia:

1. Dibatalkan dan dipulangkan sebagai petugas Tenaga Kesehatan Kloter sebelum tugas selesai
2. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh Pemerintah Indonesia.
3. Dikenakan sanksi administrasi baik individu maupun institusi tempat bekerja.

Demikian, surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun.

Jakarta, 18 Oktober 2021

Yang membuat pernyataan

Ns. CUCU CUHARSIH IWIR, S. Kep

NIP/NRP : 06607