PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

DINAS KESEHATAN
Jln. Jaksa Agung R. Suprapto Desa Cimanggu Kecamatan Palabuhanratu
Kode Pos 43364
Website : http://dinkes.sukabumikab.go.id

Palabuanratu, 02 Maret 2023

Nomor : 800.1.11.1/3201/Sekret/2023
Kepada :
Lampiran : ----
Yth. Kepala Puskesmas, Kepala UPTD Labkesda, Ke
Perihal : Perpanjangan Kontrak Kerja
Tenaga Non ASN. pala UPTD Gudang Farmasi
di
Tempat

Dengan akan berakhirnya tahun anggaran dari Kegiatan Honorarium Tenaga Kesehatan d
an Non Kesehatan Harian Lepas pada Dinas Kesehatan Kabupaten Sukabumi Tahun 202
3 maka akan dilaksanakan proses pengangkatan kembali Tenaga Non ASN dari Tenaga K
esehatan dan Non Kesehatan.
Sehubungan dengan hal tersebut kami sampaikan bahwa bagi yang akan mengajukan per
mohonan pengangkatan tenaga tersebut diatas agar segera melengkapi dokumen adminis
trasi sebagai berikut
1. Surat permohonan/lamaran pengangkatan sebagai Tenaga Non ASN dari Tenaga K
esehatan dan Non Kesehatan yang ditandatangani di atas materai Rp. 10.000.
2. Fotocopy Ijazah Pendidikan terakhir yang sudah dilegalisir cap basah
3. STR dan SIP yang masih berlaku sampai dengan bulan April 2022. (bagi tenaga fun
gsional kesehatan)
4. Surat rekomendasi dari Pimpinan Unit Kerja
5. Surat Perintah Melaksanakan Tugas dari Pimpinan Unit Kerja
6. Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas dari Pimpinan Unit Kerja
7. Surat keterangan SISDMK
8. Surat Perjanjian Kerja dibuat rangkap 2 (rangkap ke 1 bermaterai di tanda tangani K
epala Dinas, rangkap ke 2 bermaterai ditandatangani oleh yang bersangkutan)
9. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk
10. Foto Copy Kartu Kepesertaan BPJS Kesehatan
11. Surat Pernyataan tidak menuntut diangkat menjadi CPNS ataupun PPPK (sesuai Fo
rmat Terlampir) yang ditandatangani diatas meterai Rp. 10.000 –
Demikian disampaikan atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih

Plt. Kepala Dinas Kesehatan

Ditandatangani secara elektronik oleh

Plt. Kepala Dinas Kesehatan

Drs. H. Ardiana Trisnawiana, MM

Pembina Utama Muda
Lampiran Surat
Nomor : 800.1.11.1/3201/Sekret/2023
Perihal : Perpanjangan Kontrak Kerja Tenaga Non ASN.

Kepada :
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sukabumi
Di
Tempat

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini saya,
Nama : Arni Marlina,AMd.keb
Tempat Tanggal Lahir : Sukabumi, 18 Oktober 1984
Pendidikan Terakhir : DIII Kebidanan
Alamat : Kp. Cijaksa Rt 020/06 Desa Padajaya Kec. Jampang kulon
No Hp : 085603317864
Email : arnijpk@gmail.com
Dengan ini mengajukan lamaran untuk diangkat kembali sebagai tenaga non ASN dengan
jabatan Bidan
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan berkas sebagai berikut :
1. Fotocopy Ijazah Pendidikan terakhir yang sudah dilegalisir cap basah
2. STR dan SIP yang masih berlaku sampai dengan bulan April 2022. (bagi tenaga fungsio
nal kesehatan)
3. Surat rekomendasi dari Pimpinan Unit Kerja
4. Surat Perintah Melaksanakan Tugas dari Pimpinan Unit Kerja
5. Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas dari Pimpinan Unit Kerja
6. Surat keterangan SISDMK
7. Surat Perjanjian Kerja dibuat rangkap 2 (rangkap ke 1 bermaterai di tanda tangani
Kepala Dinas, rangkap ke 2 bermaterai ditandatangani oleh yang bersangkutan)
8. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk
9. Foto Copy Kartu Kepesertaan BPJS Kesehatan
10. Surat Pernyataan tidak menuntut diangkat menjadi CPNS ataupun PPPK (sesuai
Format Terlampir) yang ditandatangani diatas meterai Rp. 10.000 – (harap beri tanda √
di berkas yang dilampirkan) :
Demikian lamaran ini kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Sukabumi, 02 Januari 2023
Pemohon

Arni Marlina,AMd.Keb

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan Sertifikat Elektronik yang dit
erbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara (BSSN)
 SURAT PERYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini •

Nama : Arni Marlina, AMd.Keb

Tempat Tanggal Lahir : Sukabumi, 18 Oktober 1984
Pendidikan Terakhir : DIII Kebidanan
Alamat : Kp.Cijaksa Rt 020/006 Desa Padajaya Kec. Jampangkulon
Kab. Sukabumi

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Bersedia ditempatkan di seluruh fasilitas pelayanan kesehatan wilayah kerja Dinas
Kesehatan Kabupaten Sukabumi sesuai dengan kebutuhan Dinas Kesehatan Kabup
aten Sukabumi.
2. Tidak akan menuntut untuk diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) da
n Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK);
3. Tidak menjadi peserta dalam politik praktis selama kurun waktu kontrak berlangsung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan tanpa ada paksaa
n dari pihak manapun.

Yang Membuat Pernyataan

Arni Marlina,AMd.Keb

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan Sertifikat Elektronik yang dit
erbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara (BSSN)
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIMANGGU
Jalan Raya Cimanggu Nomor-Telepon (0266)-Fax (0266)-Cimang
gu-Sukabumi Kode Pos 43178 Jawa Barat

SURAT PERINTAH MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor .

Yang bertanda tanngan dibawah ini :

Nama : Hj.Nurailah, AMK.
NIP : 198202042008012006
Pangkat / Golongan : Penata III d
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Cimanggu
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Cimanggu

Dengan ini memberikan perintah tugas kepada :

Nama : Arni Marlina,AMd.Keb
Tempat Tanggal Lahir : Sukabumi, 18 Oktober 1984
Pendidikan Terakhir : DIII Kebidanan
Jabatan : Bidan

Demikian surat perintah melaksanakan tugas ini dibuat agar dilaksanakan dengan pen
uh taggung jawab.

Cimanggu, 02 Januari 2023

Kepala UPTD Puskesmas Cimanggu

Hj. Nurailah, AMK.

NIP. 198202042008012006

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan Sertifikat Elektronik yang dit
erbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara (BSSN)
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIMANGGU
Jalan Raya Cimanggu Nomor-Telepon (0266)-Fax (0266)-Cimang
gu-Sukabumi Kode Pos 43178 Jawa Barat

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor .

Berdasarkan Perjanjian Kerja dengan Dinas Kesehatan Kabupaten Sukabumi nomor 8

00.1.11.1/3201/Sekret/2023 tanggal 02 maret tahun 2023, maka yang bertanda tangan
dibawah ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : Arni marlina,AMd.Keb
Tempat Tanggal Lahir : Sukabumi, 18 Oktober 1984
Pendidikan Terakhir : DIII Kebidanan
Alamat : Kp.Cijaksa Rt 020/06 Desa Padajaya Kec. Jampangkulon
Kab.Sukabumi
Jabatan : Bidan
Terhitung Mulai tanggal : 02 Mei 2011

Telah melaksanakan tugas sampai dengan tanggal 31 Desember 2022 sesuai dengan j
abatannya pada UPTD Puskesmas Cimanggu
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebag
aimana mestinya.

Cimanggu, 02 Januari 2023

Kepala UPTD Puskesmas Cimanggu

Hj. Nurailah, AMK.

NIP. 198202042008012006

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan Sertifikat Elektronik yang dit
erbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara (BSSN)