Surat Permohonan SIO PUSKESMAS

Nomor : 440/137/PKM-Btj/II/2021
Perihal : Permohonan SIO UPTD Puskesmas Bintara Jaya
Kepada
Yth. Wali Kota Bekasi
Cq Kepala DPM-PTSP
di
Tempat.

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Bentuk Usaha : Perseorangan/Badan Usaha/Badan Hukum*)
2. Nama : Maryanto, SKM
3. Alamat : Perum Griya Padma Blok D.5 No.46 RT.004 RW.009, Kel. Karang
Satria, Kec. Tambun Utara

4. No Telepon / HP : 08129334383
5. Email : puskesmasbintarajaya@gmail.com
6. No KTP : 3216050811700009
Jika Perushaan/Badan Hukum
7. Jabatan dalam Perusahaan : Kepala UPTD Puskesmas Bintara Jaya
8. Nama Perusahaan : UPTD Puskesmas Bintara Jaya
9. Alamat Perusahaan : Jl. Tambora No. 1 Kel. Bintara Jaya, Kec Bekasi Barat
Kota Bekasi

10. No Telepon Perusahan : (021) 86900850

Dengan ini mengajukan Perpanjangan Izin Penyelenggaraan Pusat Kesehatan
masyarakat/Standard operating Prosedure (SIO) dengan surat izin penyelenggaraan
Puskesmas sudah tidak berlaku dengan keputusan wali kota Bekasi nomor 060/kep.513-
BPPT/XI/2016, termasuk persyaratan pendukungnya sesuai peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
Demikian surat permohonan ini dan atas perhatian serta pertimbangan
Bapak/Ibu, saya ucapkan terima kasih.

Pemohon :

( Maryanto, SKM )
 SURAT PERNYATAAN

KESANGGUPAN PENYELENGGARAAN PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75

tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat SIO dan Perwal Nomor
060/kep.513-BPPT/XXll/2016 tentang Tatacara Proses pemberian izin/standard
Operating Prosedure di lingkungan Badan Pelayanan perizinan Terpadu kota Bekasi,
yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Maryanto, SKM

2. Alamat : Perum Griya Padma Blok D.5 No.46 RT.004 RW.009,
Kel. Karang Satria, Kec. Tambun Utara
3. Jenis kegiatan bangunan : UPTD Puskesmas Bintara Jaya
4. Lokasi : Jl. Tambora No. 1 Kel. Bintara Jaya, Kec Bekasi Barat
Kota Bekasi

Dengan ini menyataakan kesanggupan untuk Menjalankan Penyelenggaraan

pusat kesehatan Masyarakat.

Demikian surat Jaminan ini saya buat dengan sebenarnya, apabila saya tidak
dapat memenuhi kesanggupan tersebut di atas, saya bersedia untuk dituntut di
pengadilan sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.

Bekasi, tanggal Februari 2021

Mengetahui, Yang membuat Surat Pernyataan,
Ketua RT .006.

Ttd/cap materai6000

(....................................) (Maryanto, SKM)

Ketua RW 005

Ttd/Cap

(....................................)
 SURAT PERNYATAAN MUTLAK

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Maryanto, SKM

Nama Perusahaan : UPTD Puskesmas Bintara Jaya
Alamat : Jl. Tambora No. 1 Kel. Bintara Jaya, Kec Bekasi Barat
Kota Bekasi

Dengan ini menyatakan bahwa seluruh dokumen yang dilampirkan

untuk pengajuan permohonan penerbitan Izin/Non Izin adalah sesuai dengan
aslinya.
Apabila dikemudian hari ternyata dokumen tersebut tidak
benar/palsu/bermasalah, bersedia dicabut kembali Izin/Non Izin yang telah
diterbitkan dan bersedia mempertanggung jawabkannya sesuai dengan
perundang-undangan yang berlaku.

Bekasi, Februari 2021

6000

(Maryanto, SKM)