Bekasi, 2 Juni 2018

Nomor : 009/BIM/DIR/VI/2018
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Sartek IMB

Kepada Yth,
Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kab. Bekasi
Di - Bekasi

Dengan Hormat,

Saya yang bertandatangan dibawah ini

Nama : dr. Bennovry Karim, Sp.OG
Alamat Rumah : Taman Peninsula Blok B No. 3 RT 004 RW 021 Kel. Pekayon
Jaya, Kec. Bekasi Selatan
Tempat / Tanggal Lahir : Padang, 22 November 1961

Bersama ini mengajukan permohonan Sartek IMB pada :

Nama Penanggung Jawab : PT. BAROKAH INSANI MEDIKA
Alamat PT : Ruko Marrakash Square Blok B.5 No. 40 Bahagia, Babelan,
Kabupaten Bekasi, Jawa Barat
Nama Klinik : Barokah Insani Medika
Lokasi Klinik : Kp. Babelan RT 007 / RW 002, Desa Babelan Kota, Kec.
Babelan, Kab. Bekasi
Luas Tanah : ± 980 M2

Sebagai bahan pertimbangan, berikut saya lampirkan berkas persyaratan yang diperlukan :
1. Fotocopy akta Pendirian PT. Barokah Insani Medika
2. Fotocopy Keputusan Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia
3. Fotocopy KTP Pemohon
4. Fotocopy NPWP Pemohon
5. Fotocopy NPWP PT. Barokah Insani Medika
6. Fotocopy Surat Keterangan Domisili Usaha
7. Fotocopy Surat Izin tetangga
8. Fotocopy Surat Rekomendasi Desa
9. Fotocopy Surat Rekomendasi Kecamatan
10. Fotocopy Izin Peruntukan Penggunaan Tanah (IPPT)
11. Fotocopy Petunjuk Teknis Perencanaan (Advice Planning)
12. Fotocopy Rekomendasi Amdalalin
13. Fotocopy Izin Pemadam Kebakaran
14. Fotocopy Izin Peil Banjir

Demikianlah surat permohonan ini saya perbuat. Atas perhatian dan terkabulnya permohonan ini, saya
ucapkan terimakasih.

Pemohon,

(dr. Bennovry Karim, Sp.OG)

Direktur PT. Barokah Insani Medika