SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT KASIH INSANI SETU

NOMOR :
TENTANG

KEBIJAKAN ASESMEN PASIEN RUMAH SAKIT KASIH INSANI SETU

DIREKTUR RUMAH SAKIT KASIH INSANI SETU

Menimbang:

a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit Kasih Insani Setu, maka
diperlukan penyelenggaraan pelayanan yang bermutu tinggi;

b. Bahwa agar pelayanan di Rumah Sakit Kasih Insani Setu dapat terlaksana dengan baik,
perlu adanya kebijkaan Direktur Rumah Sakit Kasih Insani Setu sebagai landasan bagi
penyelenggaraan pelayanan di Rumah Sakit Kasih Insani Setu.

c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam butir-butir di atas maka

perlu ditetapkan dengan Peraturan Direktur tentang Kebijakan Asesmen Pasien Rumah
Sakit Kasih Insani Setu.

Mengingat:

1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit

3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran

4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269/Menkes/Per/111/2008

tentang Rekam Medis

5. Peraturan Direktur Rumah Sakit Kasih Insani Setu Nomor tentang Kebijakan Asesmen
Pasien.
 MEMUTUSKAN

Menetapkan:

Kesatu: PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT KASIH INSANI SETU TENTANG

KEBIJAKAN ASESMEN PASIEN RUMAH SAKIT KASIH INSANI SETU

Kedua: Kebijakan Asesmen Pasien Rumah Sakit Kasih Insani Setu dictum kesatu sebagaimana
terlampir dalam Lampiran Peraturan ini.

Ketiga: Peraturan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Bekasi

Pada Tanggal : 01 Januari 2019

Direktur Rumah Sakit Kasih Insani Setu

dr. Sammy Santoso, MM, MBA, MARS

Lampiran : Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Kasih Insani Setu
Nomor :
Tanggal : 01 Januari 2019
Tentang : Kebijakan Asesmen Pasien Rumah Sakit Kasih Insani Setu

KEBIJAKAN ASESMEN PASIEN RUMAH SAKIT KASIH INSANI SETU

1. Rumah Sakit Kasih Insani Setu menentukan isi, jumlah, dan jenis asesmen awal pada disiplin
medis dan keperawatan yang meliputi pemeriksaan fisik, riwayat kesehatan, pengkajian
pasien dari aspek biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural, dan spiritual pasien

2. Rumah Sakit Kasih Insani Setu menentukan isi, jumlah, dan jenis asesmen awal pada disiplin
medis dan keperawatan sesuai :

a. Status fisik

b. Psiko-sosiso-spiritual

c. Ekonomi

d. Riwayat kesehatan pasien

e. Riwayat alergi

f. Asesmen nyeri

g. Risiko jatuh

h. Asesmen fungsional

i. Risiko nutrisional

j. Kebutuhan edukasi

k. Perencanaan pemulangan pasien (discharge planning)

l. Riwayat penggunaan obat

3. Rumah Sakit Kasih Insani Setu mempunyai regulasi tentang isi, jumlah, dan jenis asesmen
awal medis dan keperawatan sesuai MIRM, termasuk: :

a. Integrasi asesmen awal adalah review dan verifikasi oleh DPJP, dengan
paraf/tandatangan DPJP pada asesmen awal keperawatan.

b. Harus selesai dalam waktu 24 jam

c. Pelaksanaan pasien rawat jalan dengan penyakit akut/non kronis, asesmen awal
diperbaharui setelah 1 (satu) bulan

d. Pelaksanaan pasien rawat jalan dengan penyakit kronis, asesmen awal diperbaharui
setelah 3 (tiga) bulan

4. Di Rumah Sakit Kasih Insani Setu asesemen awal masing-masing pasien rawat inap di
Rumah Sakit Kasih Insani Setu meliputi pemeriksaan fisik, riwayat kesehatan, pengkajian
pasien dari aspek biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural, dan spiritual pasien.

5. Di Rumah Sakit Kasih Insani Setu asesmen awal masing-masing pasien rawat jalan di Rumah
Sakit Kasih Insani Setu meliputi pemeriksaan fisik, riwayat kesehatan, pengkajian pasien dari
aspek biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural, dan spiritual pasien.

6. Rumah Sakit Kasih Insani Setu menetapkan kerangka waktu penyelesaian asesmen awal
pasien rawat jalan

7. Asesmen awal masing-masing pasien gawat darurat di Rumah Sakit Kasih Insani Setu
meliputi pemeriksaan fisik, riwayat kesehatan, pengkajian pasien dari aspek biologis,
psikologis, sosial, ekonomi, kultural, dan spiritual pasien.

8. Rumah Sakit Kasih Insani Setu menetapkan kerangka waktu penyelesaian asesmen awal
pasien gawat darurat

9. Di Rumah Sakit Kasih Insani Setu asesmen awal pasien di Rumah Sakit Kasih Insani Setu
mencakup juga srinning status gizi, kebutuhan fungsional, dan kebutuhan khusus lainnya,
kemudian dirujuk untuk asesmen dan tindakan lebih lanjut jika perlu.

10. Rumah Sakit Kasih Insani Setu menetapkan kriteria risiko gizi yang dikembangkan bersama
staf yang kompeten dan berwenang
11. Di Rumah Sakit Kasih Insani Setu asesmen awal pasien mencakup juga kebutuhan fungsional,
termasuk risiko jatuh, kemudian dirujuk untuk asesmen dan tindakan lebih lanjut jika perlu.

12. Rumah Sakit Kasih Insani Setu menetapkan kriteria asesmen kebutuhan fungsional dan risiko
jatuh, yang dikembangkan bersama staf yang kompeten dan berwenang.

13. Di Rumah Sakit Kasih Insani Setu semua pasien rawat inap dan rawat jalan diskrining
terhadap nyeri dan jika ada nyeri dilakukan asesmen.

14. Rumah Sakit Kasih Insani Setu menetapkan regulasi pasien diskrining untuk rasa
nyeri/asesmen cepat (rapid assessment), termasuk asesmen lanjutan yang mendalam (PQRST)
terhadap nyeri, termasuk lokasi pencatatannya..

15. Rumah Sakit Kasih Insani Setu menetapkan regulasi tentang asesmen tambahan untuk
populasi pasien tertentu.

16. Rumah Sakit Kasih Insani Setu menetapkan regulasi tentang asesmen tambahan untuk
populasi pasien tertentu, termasuk juga jenis-jenis asesmen awal antara lain untuk:

a. Neonatus

b. Anak

c. Remaja

d. Obstetri/maternitas

e. Geriatri

f. Pasien dengan kebutuhan untuk P3 (Perencanaan Pemulangan Pasien)

g. Sakit terminal/menghadapi kematian

h. Pasien dengan rasa sakit kronik atau nyeri (intense)

i. Pasien dengan gangguan emosional atau pasien psikiatris

j. Pasien kecanduan obat terlarang atau alcohol

k. Korban kekerasan atau kesewenagan

l. Pasien dnegan penyakit menular atau infeksius

 m. Pasien yang menerima keomterapi atau terapi radiasi

n. Pasien dnegan sisten imunologi terganggu

17. Rumah Sakit Kasih Insani Setu menetapkan regulasi untuk melakukan asesmen ulang bagi
semua pasien dengan interval waktu berdasarkan kondisi, tindakan, untuk melihat respons
pasien, dan kemudian dibuat rencana kelanjutan asuhan dan atau rencana pulang.

18. Rumah Sakit Kasih Insani Setu mempunyai regulasi tentang asesmen ulang oleh DPJP,
perawat, dan PPA lainnya untuk evaluasi respons pasien terhadap asuhan yang diberikan
sebagai tindak lanjut.

19. Rumah Sakit Kasih Insani Setu mempunyai regulasi tentang asesmen ulang, intervalnya, oleh
DPJP, PPJA, dan professional pemberi asuhan (PPA) lainnya untuk evaluasi respons pasien
terhadap asuhan yang diberikan sebagai tindak lanjut.

20. Rumah Sakit Kasih Insani Setu menetapkan regulasi hasil asesmen ulang dicatat di rekam
medis dan didokumentasikan dengan baik dan dapat dengan cepat dan mudah ditemukan
kembali dalam rekam medis.

21. Rumah Sakit Kasih Insani Setu menetapkan pengaturan urutan penyimpanan lembar-lembar
RM agar mudah dicari kembali diakses dan terstandar, PPA dapat menemukan dan mencari
kembali hasil asesmen di rekam medis.

22. Rumah Sakit Kasih Insani Setu menetapkan regulasi tentang PPA yang kompeten dan diberi
kewenangan melakukan asesmen awal dan asesmen ulang.

23. Rumah Sakit Kasih Insani Setu mempunyai regulasi tentang PPA yang kompeten dan diberi
kewenangan melakukan asesmen awal, asesmen ulang, dan asesmen gawat darurat dalam
bentuk SPK dan RKK.

24. Profesional Pemberi Asuhan (PPA) bekerja secara tim memberikan asuhan pasien terintegrasi,
masing-masing melakukan aasesmen berbasis engumpulan informasi, melakukan analisis
untuk membuat rencana asuhan (IAR), dengan DPJP sebagai ketua tim asuhan yang
mengintegrasikan asuhan, termasuk menentukan prioritas kebutuhan mendesak bagi pasien
rawat inap.
25. Pelayanan laboratorium di Rumah Sakit Kasih Insani Setu tersedia untuk memenuhi
kebutuhan pasien, dan semua pelayanan sesuai peraturan perundang-undangan.

26. Rumah Sakit Kasih Insani Setu mempunyai regulasi tentang pengorganisasian dan
pengaturan pelaayanan laboratorium secara terintegrasi.

27. Rumah Sakit Kasih Insani Setu menetapkan regulasi bahwa seorang (atau lebih) yang
kompeten dan berwenang bertanggung jawab mengelola pelayanan laboratorium.

28. Rumah Sakit Kasih Insani Setu menetapkan seorang (atau lebih) tenaga profesional untuk
memimpin pelayanan laboratorium terintegrasi disertai uraian tugas, tanggung jawab, dan
wewenang sesuai:

a. Menyusun dan evaluasi regulasi

b. Pengawasan pelaksanaan administrasi

c. Melaksanakan program kendali mutu (PMI dan PME).

d. Monitor dan evaluasi semua jenis pelayanan laboratorium.

e. Mereview dan menindaklanjuti hasil pemeriksaan laboratorium rujukan.

29. Semua staf laboratorium Rumah Sakit Kasih Insani Setu mempunyai Pendidikan,
pelatihan, kualifikasi, dan pengalaman yang dipersyaratkan untuk mengerjakan pemeriksaan.

30. Rumah Sakit Kasih Insani Setu menyusun program manajemen risiko di laboratorium,
dilaksanakan, dilakukan evaluasi, didokumentasikan, dan program sejalan dengan program
manajemen risiko fasilitas dan program pencegahan dan pengendalian infeksi.

31. Rumah Sakit Kasih Insani Setu mempunyai program manajemen risiko menangani potensi
risiko di laboratorium sesuai regulasi RS.

32. Rumah Sakit Kasih Insani Setu menetapkan regulasi bahwa unit laboratorium melakukan
proses untuk mengurangi risiko infeksi akibat paparan bahan-bahan dan limbah biologis
berbahaya.

33. Rumah Sakit Kasih Insani Setu mempunyai prosedur melaporkan hasil laboratorium yang
kritis.
34. Rumah Sakit Kasih Insani Setu mempunyai regulasi yang disusun secara kolaboratif
tentang hasil laboratorium yang kritis, pelaoran oleh siapa dan kepada siapa, dan tindak
lanjutnya.

35. Rumah Sakit Kasih Insani Setu menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan
laboratorium termasuk waktu penyelesaian pemeriksaan cito dan pelaksanaan evaluasinya.

36. Rumah Sakit Kasih Insani Setu menetapkan regulasi yang mengatur uji fungsi, inspeksi,
pemeliharaan, kalibrasi secara tetap (regular) terhadap semua peralatan yang digunakan untuk
pemeriksaan di laboratorium dan hasil pemeriksaan didokumentasikan.

37. Rumah Sakit Kasih Insani Setu mempunyai regulasi dan program untuk pengelolaan
peralatan laboratorium yang meliputi:

a. Uji fungsi

b. Inspeksi berkala.

c. Pemeriksaan berkala.

d. Kalibrasi berkala.

e. Identifikasi dan inventarisasi peralatan laboratorium

f. Monitoring dan tindakan terhadap kegagalan fungsi alat.

g. Proses penarikan (recall) oleh pabrik/vendor

h. Pendokumentasian

38. Rumah Sakit Kasih Insani Setu mempunyai program tentang pengelolaan peralatan
laboratorium, termsuk alat yang tersedia melalui kontrak.

39. Di Rumah Sakit Kasih Insani Setu regensia essensial dan bahan lainnya tersedia secara
teratur dan dievaluasi akurasi dan presisi hasilnya.

40. Rumah Sakit Kasih Insani Setu menetapkan pengelolaan logistik laboratorium, regensia
essensial, bahan lain yang diperlukan, termasuk kondisi bila terjadi kekosongan sesuai
peraturan perundang-undangan.
41. Rumah Sakit Kasih Insani Setu mempunyai regulasi pengambilan, pengumpulan,
identifikasi, pengerjaan, pengiriman, penyimpanan, pembuangan specimen dan dilaksanakan
yang meliputi:

a. Permintaan pemeriksaan

b. Pengambilan, pengumpulan, dan identifikasi spesimen)

c. Pengiriman, pembuangan, penyimpanan, dan pengawetan spesimen

d. Penerimaan, penyimpanan, telusur specimen (tracking). Tracking adalah telusur specimen

bila ada keluhan tidak ada hasil dari suatu spesimen yang telah dikirim atau bila ada
permintaan mengulang pemeriksaan. Telusur spesiemn biasanya untuk spesimen yang
diambil dalam waktu 24 jam atau lebih sesuai dengan regulasi.

42. Rumah Sakit Kasih Insani Setu menetapkan nilai normal dan rentang nilai untuk
interpretasi dan pelaporan hasil laboratorium klinis.

43. Rumah Sakit Kasih Insani Setu mempunyai regulasi tentang penetapan nilai normal dan
rentang nilai untuk interpretasi dan pelaporan hasil laboratorium klinis.

44. Rumah Sakit Kasih Insani Setu menetapkan regulasi untuk melaksanakan prosedur
kendali mutu pelayanan laboratorium, dievaluasi, dan dicatat sebagai dokumen.

45. Rumah Sakit Kasih Insani Setu mentapkan program mutu laboratorium klinik meliputi:

a. Validasi tes yang digunakan untuk tes akurasi, presisi, hasil rentang nilai

b. Dilakukan surveilans hasil pemeriksaan oleh staf yang kompeten

c. Reagensia di tes

d. Koreksi cepat jika ditemukan kekurangan

e. Dokumentasi hasil dan tindakan koreksi.

46. Rumah Sakit Kasih Insani Setu mempunyai proses untuk pemantapan mutu eksternal
sebagai tes pembanding mutu.
47. Laboratorium rujukan yang bekerjasama dengan Rumah Sakit Kasih Insani Setu
mempunyai ijin, terakrediatasi, ada sertifikasi dari pihak yang berwenang.

48. Rumah Sakit Kasih Insani Setu menetapkan regulasi tentang penyelenggaraan pelayanan
darah dan menjamin pelayanan yang diberikan sesuai peraturan perundang-undangan dan
standar pelayanan.

49. Rumah Sakit Kasih Insani Setu mempunyai regulasi tentang penyediaan dan pelayanan
darah meliputi:

a. Pemberian persetujuan (informed consent)

b. Permintaan darah.

c. Tes kecocokan

d. Pengadaan darah

e. Penyimpanan darah.

f. Identifikasi pasien

g. Distribusi darah dan pemberian darah

h. Monitoring pasien dan respons.

50. Rumah Sakit Kasih Insani Setu menetapkan regulasi bahwa seorang profesional yang
kompeten dan berwenang, bertanggungjawab untuk penyelenggaraan pelayanan darah dan
menjamin pelayanan yang diberikan sesuai peraturan perundang-undangan dan standar
pelayanan.

51. Seorang profesional yang kompeten dan berwenang, ditetapkan bertanggungjawab untuk
pelayanan darah dan transfusi.

52. Rumah Sakit Kasih Insani Setu mempunyai regulasi tentang penetapan penanggung jawab
pelayanan darah dan transfusi yang kompeten dan berwenang.

53. Rumah Sakit Kasih Insani Setu mepunyai supervisi terhadap:

a. Pemberian persetujuan (informed consent)

 b. Permintaan darah.

c. Tes kecocokan

d. Pengdaan darah

e. Penyimpanan darah.

f. Identifikasi pasien

g. Distribusi dan pemberian darah

h. Monitoring pasien dan respoms

54. Rumah Sakit Kasih Insani Setu menetapkan program dan pelaksanaan kendali mutu
pelayanan darah sesuai peraturan perundang-undangan.

55. Rumah Sakit Kasih Insani Setu mempunyai regulasi tentang program kendali mutu.

56. Di Rumah Sakit Kasih Insani Setu pelayanan Radiodiagnostik, Imajing, dan Radiologi
konvensional (RIR) tersedia untuk memenuhi kebutuhan psien, semua pelayanan ini
memenuhi peraturan perundang-undangan.

57. Rumah Sakit Kasih Insani Setu mempunyai regulasi tentang pengorganisasian dan
pengaturan pelayanan Radiodiagnostik, Imajing, dan Radiologi konvensional (RIR) secara
terintegrasi.

58. Rumah Sakit Kasih Insani Setu menetapkan seorang (atau lebih) tenaga profesional untuk
memimpin pelayanan RIR terintegrasi disertai uraian tugas, tanggung jwab, dan wewenang
sebagai berikut:

a. Menyusun dan evaluasi regulasi

b. Pengawasan pelaksanaan administrasi

c. Melaksanakan program kendali mutu

d. Memonitor dan evaluasi semua jenis pelayanan RIR

e. Mereview dan menindaklanjuti hasil pemeriksaan pelayanan RIR rujukan.

59. Di Rumah Sakit Kasih Insani Setu semua staf RIR mempunyai pendidikan, pelatihan,
kualifikasi dan pengalaman yang dipersyaratkan untuk mengerjakan pemeriksaan.

60. Rumah Sakit Kasih Insani Setu menyusun program manajemen risiko di pelayanan RIR,
dilaksanakan, dilakukan evaluasi, didokumentasikan, dan program sejalan dengan program
manajemen risiko fasilitas dan program pencegahan dan pengendalian infeksi.

61. Rumah Sakit Kasih Insani Setu menetapkan bagaimana mengidentifikasi dosis maksimum
radiasi untuk setiap pemeriksaan Radiodiagnostik, Imajing, dan Radiologi konvensional.

62. Rumah Sakit Kasih Insani Setu menetapkan regulasi sebelum dilakukan peemeriksaan RIR
harus ada penjelasan dari Radiolognya dan harus ada persetujuan dari pasien atau keluarga
yang meliputi:

a. Proses identifikasi dosis maksimum radiasi untuk setiap RIR.

b. Penjelasan dari Radiolog sebelum dilakukan RIR

c. Persetujuan dari pasien atau keluarga sebelum dilakukan pemeriksaan RIR,

pemberian kontras, dan tindakan invasif radiologi lainnya.

d. Risiko radiasi

63. Rumah Sakit Kasih Insani Setu menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan
Radiodiagnostik, Imajing, dan Radiologi Intervensional.

64. Rumah Sakit Kasih Insani Setu mempunyai regulasi tentang kerangka waktu penyelesaian
pemeriksaan RIR, termasuk waktu penyelsaian pemeriksaan cito dan pelaksanaan
evaluasinya.

65. Rumah Sakit Kasih Insani Setu menetapkan regulasi yang mengatur tentang uji fungsi,
inspeksi, pemeliharaan, kalibrasi secara tetap (regular) terhadap semua peralatan yang
digunakan untuk pemeriksaan di bagian Radiodiagnostik, Imajing, dan Radiologi
Intervensional dan hasil pemeriksaan didokumentasikan.

66. Rumah Sakit Kasih Insani Setu mempunyai regulasi dan program untuk pengelolaan
peralatan pelayanan RIR yang meliputi:

a. Uji fungsi
 b. Inspeksi berkala

c. Pemeliharaan berkala

d. Kalibrasi berkala

e. Identifikasi dan inventarisasi peralatan Radidiagnostik, Imajing, dan Radiologi

Intervensional

f. Monitoring dan tindakan terhadap kegagalan fungsi alat

g. Proses penarikan (recall) dari pabrik/vendor

h. Pendokumentasian

67. Di Rumah Sakit Kasih Insani Setu film X- ray dan bahan lainnya tersedia secara teratur.

68. Rumah Sakit Kasih Insani Setu menetapkan film X Ray dan bahan lain yang diperlukan.

69. Rumah Sakit Kasih Insani Setu menetapkan regulasi tentang pengelolaan logistik anatara
lain film x-ray dan bahan lain yang diperlukan.

70. Rumah Sakit Kasih Insani Setu mempunyai regulasi tentang pengelolaan logistic Film X –
ray, reagens, dan bahan lainnya, termasuk kondisi bila terjadi kekosongan sesuai peraturan
perundang-undangan.

71. Rumah Sakit Kasih Insani Setu menetapkan program kendali mutu, dilaksanakan,
divalidasi, dan didokumentasikan.

72. Rumah Sakit Kasih Insani Setu menetapkan program mutu pelayanan RIR meliputi:

a. Validasi metoda tes digunakan untuk presisi dan akurasi

b. Pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing oleh staf radiologi yang kompeten dan
berwenang, anatara lain klaibrasi harian

c. Koreksi cepat jika diketemukan masalah

d. Audit terhadapa antara lain: film, kontras, kertas USG, cairan developer, fixer

e. Dokumentasi hasil dan tindakan koreksi.

73. Rumah Sakit Kasih Insani Setu bekerja sama dengan Pelayanan Radiodiagnostik, Imajing,
Radiologi Intervensional rujukan yang sudah terakreditasi.