RUMAH SAKIT UMUM GUNUNG SAWO TEMANGGUNG

Jalan Gatot Subroto KM 2 Manding Temanggung

Telp. (0293) 4903003 Fax. (0293) 4903003

KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM GUNUNG SAWO TEMANGGUNG
NOMOR : 002/AKR-ARK/1-1/2019
TENTANG

KEBIJAKAN PENUNJUKAN STAF YANG BERTANGGUNG JAWAB

DALAM PENGELOLAAN RUJUKAN

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM GUNUNG SAWO

TEMANGGUNG,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan

kesehatan perlu penataan penyelenggaraan
pelayanan rujukan yang berjenjang dan
berkesinambungan melalui mekanisme alur rujukan
yang efektif dan efisien ;

b. bahwa agar pelaksanaan pelayanan kesehatan

sebagaimana dimaksud dalam huruf a dapat
terlaksana secara terencana, terpadu,
berkesinambungan dan bertanggungjawab, maka
perlu ditetapkan dengan keputusan Direktur;

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebaimana

dimaksud huruf a perlu menetapkan keputusan
Direktur RSU Gunung Sawo tentang Penunjukan Staf
yang Bertanggungjawab Dalam Pengelolaan Rujukan .

Mengingat : 1. Undang undang no 29 tahun 2004 tentang Praktik

Kedokteran;
2. Undang undang no 36 tahun 2009 tantang
Kesehatan;
3. Undang-Undang no 44 tahun 2009 tentang Rumah
Sakit;
4. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang
Tenaga Kesehatan;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 36 Tahun 2012 tentang Rahasia Kedokteran;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 56 Tahun 2014 Tentang Klasifikasi dan
Perizinan Rumah Sakit;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor: 1438/ MENKES/ PER/IX/2010/ Tentang
Standar Pelayanan Kedokteran;
 MEMUTUSKAN :

Menetapka :
n
KESATU : Kebijakan Penunjukan Staf yang Bertanggungjawab
Dalam Pengelolaan Rujukan terhadap Perawat/Bidan
yang sedang masuk shif kerja .

KEDUA : Memberlakukan Kebijakan Kebijakan Penunjukan STaf

yang Bertanggungjawab Dalam Pengelolaan Rujukan
sebagai acuan dalam proses penyelenggaraan pelayanan
dan asuhan pasien di RSU Gunung Sawo Sesuai
terlampir pada surat keputusan ini.
KETIGA : Surat keputusan ini disampaikan kepada yang
bersangkutan untuk diketahui dan dilaksanakan
dengan penuh tanggungjawab. Bila di kemudian hari
ternyata terdapat kekeliruan dalam surat keputusan ini
akan dilakukan penyesuaian dan pembetulan
seperlunya.

Ditetapkan di Temanggung
pada tanggal 3 Januari 2019

DIREKTUR RSU GUNUNG SAWO

TEMANGGUNG,

LUCIANA DEWI
 LAMPIRAN
KEPUTUSAN DIREKTUR
RSU GUNUNG SAWO TEMANGGUNG
NOMOR 001/AKR-ARK/1-1/2019
TENTANG
KEBIJAKAN AKSES KE RUMAH
SAKIT DAN KONTINUITAS
PELAYANAN

KEBIJAKAN AKSES KE RUMAH SAKIT DAN KONTINUITAS

PELAYANAN RUMAH SAKIT UMUM GUNUNG SAWO TEMANGGUNG

1. Rumah Sakit adalah RSU Gunung Sawo yang

menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara
paripurna meliputi pelayanan Rawat Jalan, Rawat Gawat
Darurat dan Rawat Inap.

2. Pasien adalah setiap orang yang melakukan konsultasi masalah

kesehatannya untuk memperoleh pelayanan kesehatan yang
diperlukan, baik secara langsung maupun tidak langsung di
Rumah Sakit.

3. Staf klinis adalah tenaga kesehatan yang memberi asuhan

langsung pada pasien.

4. Skrining dilaksanakan melalui kriteria triase, evaluasi visual

atau pengamatan, pemeriksaan fisik atau hasil dari
pemeriksaan psikologik, laboratorium klinik .

5. Skrining dilakukan untuk pasien rawat jalan dan Instalasi

Gawat Darurat ( IGD ).

6. Skrining diluar rumah sakit dilakukan oleh fasilitas kesehatan

tingkat pertama, atau petugas rumah sakit pada pasien yang
difasilitasi dengan ambulan rumah sakit pada area bencana.

7. Pasien diterima dirumah sakit sesuai dengan kebutuhan

pelayanan rawat inap dan rawat jalan yang tepat.

8. Ada standar pemeriksaan laboratorium klinik atau diagnostik

imajing sebelum pasien ditetapkan untuk dirawat lebih lanjut.
9. Pemeriksaan skrining membantu staf/karyawan untuk
mengidentifikasi dan memprioritaskan kebutuhan pasien untuk
pelayanan preventif, paliatif, kuratif, dan rehabilitative dan
memilih pelayanan yang tepat sesuai dengan kebutuhan pasien.

10. Rumah Sakit Umum Gunung Sawo berupaya mengurangi

hambatan fisik, bahasa, budaya dan hambatan lainnya dalam
pengaksesan dan pemberian layanan.
 Identifikasi kendala-kendala (fisik, bahasa, budaya atau
lainnya) yang sering terjadi yang dibutuhkan oleh pasien.
 Proses mengatasi atau membatasi kendala tersebut.
 Proses untuk mengurangi dampak dan hambatan dalam
memberikan pelayanan.

11. Penerimaan atau pemindahan dari unit lain yang menyediakan

layanan intensif atau layanan khusus ditentukan kriteria yang
ditetapkan.

 Kriteria masuk atau pindah dari pelayanan intensif atau

pelayanan khusus dijabarkan dalam prosedur yang telah
ditetapkan.

 Staf yang berkompeten harus melakukan penilaian untuk

memastikan apakah pasien dapat masuk atau pindah dari
ruang rawat intensif.

12. Rumah Sakit merancang dan melaksanakan proses agar dapat

memberikan layanan perawatan pasien yang berkesinambungan
(kontinuitas pelayanan ) dirumah sakit dan mengkoordinasikan
kerja antar Profesional Pemberi Asuhan (PPA) dimana Dokter
Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) merupakan Clicinal Leader.

13. Penetapan DPJP berdasarkan pilihan pasien sesuai diagnosa

penyakit pasien.

14. Bila pasien dirawat oleh lebih 1 DPJP maka ditunjuk DPJP
utama.

15. DPJP bertanggung jawab untuk mengkoordinasi pelayanan dalam

seluruh fase asuhan rawat inap.

16. DPJP mendokumentasikan rencana pelayanan, asesmen pasien,

dan asuhan pasien di dalam rekam medis.

17. Perpindahan tanggung jawab pelayanan pasien sepengetahuan

dan disepakati oleh DPJP, yang didokumentasikan berkas rekam
medis.
18. Asesmen pasien terdiri atas 3 (tiga) proses utama dengan metode
IAR
a. Mengumpulkan informasi dan data keadaan fisik, psikologis,
sosial, kultural, spiritual dan riwayat kesehatan pasien
(informasi dikumpulkan).
b. Analisis informasi dan data, termasuk hasil laboratorium dan
radiologi untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan
kesehatan pasien (analisis data dan informasi).
c. Membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua
kebutuhan pasien yang telah diidentifikasi (rencana asuhan
dan pelayanan disusun).

19. Proses asesmen meliputi

a. Asesmen pasien meliputi asesmen awal asesmen ulang dan
asesmen gawat darurat, serta asesmen rawat jalan
b. Asesmen dilakukan oleh Profesional Pemberi Asuhan (PPA)
dan staf klinis yang kompeten dan berwenang.
c. Asesmen awal pasien dilakukan oleh DPJP/Dokter
Penanggung Jawab Pelayanan dan PPJA/Perawat Penanggung
Jawab Asuhan
d. Asesmen awal pasien rawat inap, rawat jalan dan gawat
darurat meliputi pemeriksaan fisik, riwayat kesehatan,
pengkajian pasien dan aspek biologis, sosial, ekonomi,
kultural dan spiritual pasien.
e. Dalam asesmen awal juga dilakukan
1) Asesmen risiko nutrisional.
2) Kebutuhan fungsional dan risiko jatuh.
3) Skrining nyeri dan dilakukan asesmen nyeri bila ada
nyeri.
4) Bila diperlukan, asesmen awal dilengkapi dengan
asesmen tambahan dengan memperhatikan kebutuhan
dan kondisi pasien.

20. Rumah Sakit Umum Gunung Sawo menjamin asuhan yang

seragam bagi semua pasien.
21. Pelayanan asuhan pasien dilakukan oleh PPA sesuai Panduan
Praktik Klinik.

22. Panduan Praktek Klinis disusun berdasar panduan praktek

kedokteran, dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

23. Manajer Pelayanan Pasien melakukan memfasilitasi kolaborasi

antar PPA untuk kesinambungan pelayanan asuhan pasien.
24. Ada standarisasi penerimaan pasien meliputi Tempat
Pendaftaran Pasien Rawat Jalan (TPPRJ), Tempat Pendaftaran
Pasien Rawat Inap (TPPRI), dan Tempat Pendaftaran Pasien
Gawat Darurat (TPPGD).

25. Pasien yang membutuhan stabilisasi keadaan umumnya, akan

dilakukan observasi di IGD, untuk pasien yang dilakukan
observasi di IGD maksimal 2 jam, untuk kemudian diputuskan
pasien dirujuk, dirawat atau dipulangkan.

26. Pada keadaan akan dilakukan perawatan lebih lanjut, tapi tidak
tersedia tempat tidur yang dipilih/sesuai hak perawatan atau
fasilitas maka :
a. Memilih kelas perawatan yang lebih tinggi.
b. Memilih kelas perawatan yang lebih rendah.
c. Menempati kamar yang kosong untuk sementara.
d. Dirujuk ke rumah sakit yang sesuai kebutuhan
pasien/sesuai keinginan pasien.
27. Kebijakan Tentang Penundaan dan Kelambatan Pelayanan dan
Pengobatan.

28. Rumah Sakit Umum Gunung Sawo memberikan informasi

apabila akan terjadi penundaan atau kelambatan pelayanan
atau pengobatan.

29. Proses pemberian informasi tentang adanya waktu tunggu

untuk pelayanan diagnostik dan pengobatan atau dalam
mendapatkan rencana pelayanan.

30. Petugas kesehatan yang memberikan informasi tentang

penundaan atau adanya waktu tunggu kepada pasien atau
keluarganya adalah DPJP atau boleh dibantu case manager
pelayanan pasien.

31. Informasi yang diberikan oleh petugas terdiri atas alasan

penundaan atau waktu tunggu dan tentang alternatif yang
tersedia sesuai dengan kebutuhan klinis pasien.

32. Petugas mendokumentasikan bahwa telah diberikan informasi

tentang penundaan atau waktu tunggu tersebut.

33. Manajer Pelayanan Pasien adalah profesional di rumah sakit

yang melaksanakan manajemen pelayanan pasien.

34. Manajer Pelayanan Pasien berkoordinasi dan kolaborasi dengan

DPJP serta PPA lainnya, manajemen rumah sakit, pasien serta
keluarganya, penjamin, dalam hal asesmen, perencanaan,
fasilitasi, koordinasi asuhan, evaluasi dan advokasi untuk porsi
 dan pelayanan bagi pemenuhan kebutuhan pasien dan
keluarganya secara komprehensif.

35. Manajer Pelayanan Pasien bertanggung jawab memfasilitasi

kesinambungan pelayanan berfokus pada pasien di unit
pelayanan di rumah sakit, termasuk diantaranya Instalasi
Bedah Sentral, Instalasi Rawat Jalan, Instalasi Gawat Darurat,
Instalasi Rawat Inap.

36. Manajer Pelayanan Pasien memfasilitasi kasus pelayanan yang

kompleks pada pasien dewasa, maternitas, dan anak.

37. Pasien yang dirujuk ke Rumah Sakit lain berdasarkan atas

kondisi dan kebutuhan pelayanan lanjutan, yang diputuskan
oleh DPJP.

38. Pasien hanya dirujuk setelah mendapatkan edukasi dan

menyetujui untuk dirujuk.

39. Manajer Pelayanan Pasien bertanggungjawab untuk

terlaksananya proses rujukan dibantu oleh unit dimana pasien
dirawat.

40. DPJP membuat rujukan yang berisikan informasi identitas

pasien, hasil pemeriksaan, diagnosa kerja, prosedur dan terapi
yang telah didapat pasien serta alasan dilakukan rujukan.

41. Rumah Sakit penerima diberi resume tertulis mengenai kondisi

klinik pasien dan tindakan-tindakan yang telah dilakukan.

42. Proses rujukan didokumentasikan dalam berkas rekam medis.

43. Rumah sakit membuat kerjasama dengan rumah sakit lain yang
fasilitasnya lebih lengkap.

44. Dilakukan proses monitoring untuk menilai kualitas rujukan.

45. Seluruh pasien yang datang baik yang di Instalasi Rawat Inap
(IRI) dan Instalasi Rawat Jalan (IRJ) RSU Gunung Sawo akan
memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang
berlaku di Rumah Sakit.

46. Seluruh pasien yang datang di IRI dan pasien pertama datang di
IRJ RSU Gunung Sawo akan memperoleh informasi tentang hak
dan kewajiban pasien.

47. Rumah Sakit memberikan pelayanan tanpa membedakan kelas,

jenis kelamin dan agama secara manusiawi, adil, jujur dan
tanpa diskriminasi.
48. Rumah Sakit memberikan pelayanan kesehatan yang
profesional, bermutu sesuai dengan standar profesi dan standar
prosedur operasional.

49. Rumah sakit memberikan pelayanan secara efektif dan efisien.

50. Rumah Sakit memfasilitasi pengaduan atas kualitas pelayanan

yang tidak sesuai dengan standar pelayanan melalui kotak
saran, SMS center /Whatsapp (Wa) dan secara langsung.

51. Rumah Sakit memfasilitasi kelas perawatan sesuai dengan

keinginannya serta menyesuaikan dengan peraturan yang
berlaku di RSU Gunung Sawo.

52. Rumah Sakit memfasilitasi apabila pasien dan keluarga

menghendaki konsultasi tentang penyakit yang dideritanya.

53. Rumah Sakit melindungi privasi dan kerahasiaan penyakit yang

diderita termasuk data-data medisnya.

54. Apabila diperlukan pasien yang dilayani di RSU Gunung Sawo

akan mendapatkan informasi yang meliputi diagnosis dan tata
cara tindakan medis, tujuan tindakan medis, alternatif
tindakan, resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi dan
prognosis terhadap tindakan yang dilakukan serta perkiraan
biaya pengobatan.

55. Rumah Sakit memberikan pilihan kepada pasien dan keluarga

atas persetujuan atau penolakan tindakan dan pengobatan yang
akan dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang
dideritanya.

56. Rumah Sakit memfasilitasi keluarga untuk mendampingi pasien

dalam keadaan kritis.

57. Rumah sakit memberikan kebebasan pasien menjalankan

ibadah sesuai agama/kepercayaan yang dianutnya selama hal
itu tidak mengganggu pasien lainnya.

58. Rumah Sakit menjamin keamanan dan keselamatan pasien

selama dalam perawatan di RSU Gunung Sawo.

59. Rumah Sakit melibatkan pasien dan keluarga dalam pelayanan

dan perbaikan sarana dan prasarana sesuai dengan peraturan
yang berlaku di RSU Gunung Sawo.

60. Rumah Sakit memfasilitasi pasien/keluarga apabila menolak

diberikan pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan
agama dan kepercayaan yang dianutnya.
61. Rumah Sakit akan melaksanakan pelayanan sesuai standar
pelayanan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.

62. Rumah Sakit menyediakan pelayanan keluhan/komplain

melalui kotak saran, elektronik dan secara langsung.

63. DPJP yang bertugas atas pelayanan pasien harus menentukan

kesiapan pasien untuk dipulangkan :
a. Perencanaan pemulangan pasien/discharge planning sebagai
bagian dari asesmen awal pasien rawat inap perlu dilakukan
pada semua pasien, dengan kriteria :
1) Umur pasien > 65 tahun.
2) Pasien dengan gangguan mobilitas.
3) Memerlukan perawatan atau pengobatan lanjutan.
4) Memerlukan bantuan untuk melakukan aktifitas sehari
hari.
b. Ditindak lanjuti oleh Manejer Pelayanan Pasien untuk
mendapatkan edukasi lebih lanjut terkait rencana
pemulangan selanjutnya.
c. Keluarga pasien dilibatkan dalam perencanaan pemulangan
yang terbaik sesuai kebutuhan pasien, difasilitasi oleh
Manajer Pelayanan Pasien melibatkan PPA Identifikasi
penyedia pelayanan kesehatan yang berhubungan dengan
pelayanan yang ada di Rumah Sakit serta populasi pasien.
d. Rencana pemulangan pasien meliputi kebutuhan pelayanan
penunjang dan kelanjutan pelayanan medis. Rumah Sakit
mengidentifikasi organisasi dan individu penyedia pelayanan
kesehatan di lingkungan yang sangat berhubungan dengan
pelayanan yang ada di Rumah Sakit serta populasi pasien.
e. Rujukan keluar Rumah Sakit ditujukan kepada individu
secara spesifik dan badan dari mana pasien berasal jika
memungkinkan.
f. Kriteria bagi pasien yang siap untuk dipulangkan.
g. Pasien bisa dipulangkan bila telah ada perbaikan kondisi
umumnya dengan mengevaluasi tanda-tanda vital dan atau
indikator tertentu sesuai diagnosa penyakit dan panduan
praktek klinik.
h. Waktu pemulangan pasien direncanakan oleh DPJP.
i. Resume medis pasien pulang pasien disiapkan oleh DPJP
sebelum pasien pulang, meliputi :
1) Resume medis pasien pulang dibuat rangkap 4, disimpan
dalam catatan medis pasien, untuk pasien, institusi
rujukan dan untuk penjamin.
2) Resume medis pasien pulang berisi alasan masuk Rumah
Sakit, diagnosis, dan komorbiditas, pemeriksaan fisik dan
 hal - hal lain yang signifikan, prosedur diagnostik dan
prosedur terapi yang telah dilakukan, obat-obatan yang
penting termasuk obat yang harus dibawa pulang,
kondisi/status pasien pada saat pemulangan dan
instruksi tindak lanjut, edukasi kepada pasien dan
keluarga.
64. Dalam hal pasien pulang atas permintaan sendiri, pasien tetap
mendapatkan hak sebagimana pasien lainnya, proses
pemulangan atas kemauan sendiri didokumentasikan dalam
berkas rekam medik.

65. Dalam hal pasien kabur dari rumah sakit yang mempunyai
potensi membahayakan diri sendiri keluarga dan atau
lingkungan maka rumah sakit membuat laporan kepada pihak
terkait.

66. Profil Ringkas Medis Rawat Jalan (PRMRJ) memudahkan DPJP

melihat keadaan pasien dengan perawatan atau diagnosa
kompleks, perlu dibuat untuk pasien rawat jalan.

67. Dilakukan identifikasi pasien rawat jalan yang memerlukan

profil ringkas medis. Profil ringkas medis pasien rawat jalan
dibuat untuk pasien dengan diagnosa kompleks atau asuhan
kompleks melibatkan lebih dari 1 DPJP.

68. Identifikasi format dan isi profil ringkas medis rawat jalan :
a. Diagnosis yang signifikan.
b. Alergi obat.
c. Obat ( atau obat-obat yang sekarang diminum ).
d. Tindakan pembedahan dimasa lalu.
e. Rawat inap dimasa lalu.

69. Lembar profil ringkas medis rawat jalan disimpan/diletakkan

pada berkas rekam medis di bagian tertentu yang mudah
ditelusur.

70. Proses transfer internal adalah pemindahan pasien antar unit

dalam rumah sakit.

71. Proses transfer eksternal adalah pemindahan ke rumah sakit

lain.

72. Proses transfer dilakukan pada pasien stabil berdasarkan hasil

pemeriksaan DPJP.

73. Proses transfer menggunakan alat transportasi sesuai kondisi

pasien.
74. Proses transfer didampingi oleh petugas dengan kompetensi
sesuai kebutuhan pasien.

75. Sebelum, selama dan sesudah transfer kondisi pasien dimonitor.

76. Dalam proses transfer harus tetap memperhatikan hak pasien.

77. Transportasi yang dibutuhkan oleh pasien menggunakan

kendaraan ambulans dari RSU Gunung Sawo atau ambulans
dari luar RSU Gunung Sawo Semua kendaraan yang
dipergunakan untuk transportasi, dilengkapi peralatan yang
memadai, perbekalan dan medikamentosa sesuai dengan
kebutuhan pasien yang dibawa.

78. Penggunaan alat transportasi ambulans mempertimbangkan

keselamatan pasien serta prinsip pencegahan dan pengendalian
infeksi.

DIREKTUR RSU GUNUNG SAWO

TEMANGGUNG,

LUCIANA DEWI