KOP PUSKESMAS

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS UWG

Nomor : 440 / 55 / 00000000000/ 2017

TENTANG
PENYELENGARAAN PELAYANAN KLINIS

Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa

KEPALA UPT PUSKESMAS UWG,

MENIMBANG : a. bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan

kesehatan di fasilitas kesehatan tingkat pertama
(FKTP) yang bermutu dan dan berkualitas diwilayah
kerjanya, Puskesmas menyelenggarakan upaya
pelayanan klinis;
b. bahwa penyelenggaran pelayanan klinis dilaksanakan
oleh penanggungjawab dan pelaksana UKP dengan
memperhatikan mutu dan keselamatan pasien;
c. bahwa beradasarakan pertimbangan huruf a dan b
maka perlu, kebijakan kepala Puskesmas Uwg
tentang penyelenggaraan pelayanan klinis.

MENGINGAT : 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang

Paktik Kedokteran;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun
2009 Tentang Kesehatan;
3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang
Tenaga Kesehatan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 741 Tahun 2008 Tentang Standar Pelayanan
Minimal Bidang Kesehatan Di Kabupaten/Kota;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 5 Tahun 2014 tentang Panduan Praktik Klinis
Bagi Dokter Di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
 Nomor 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 43 Tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat.

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG

PENYELENGGARAAN PELAYANAN KLINIS.
Kesatu : Kebijakan penyelenggaraan pelayanan klinis di
Puskesmas Uwg sebagaimana tercantum dalam Lampiran
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari surat
keputusan ini.
Kedua : Keputusan ini berlaku sejak tanggal
Ditetapkan di :ditetapkan
UWG dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan
akan Tanggal
diadakan perbaikan :perubahan
05 Januari 2017
sebagiamana
mestinya. KEPALA UPT PUSKESMAS UWG,

SRIASIH
NIP.0000000000000
 LAMPIRAN : Keputusan Kepala Puskesmas Uwg
Tentang Pelayanan Klinis UPT
Puskesmas Uwg
Nomor : 440 / 55 / 404.16 / 2017
Tanggal : 05 Januari 2017

KEBIJAKAN PENYELENGGARAAN
PELAYANAN KLINIS

A. Kebijakan tentang keharusan praktisi klinis untuk tidak untuk melakukan

pengulangan yang tidak perlu baik dalam pemeriksaan penunjang maupun
pemberian terapi, meliputi:
1. Dalam melakukan pelayanan klinis dalam rangka penegakan diagnosis,
anamnesa dan melakukan pemeriksaan penunjang, tidak boleh dilakukan dalam
rangka pelaksanaan yang berulang tanpa memperhatikan keperluan pelayanan.
2. Praktisi klinis tidak melakukan pelayanan kesehatan yang menyimpang dari
standart oprasional prosedur (SOP) serta tidak melakukan pemeriksaan yang
tidak perlu.
3. Pemberian pelayanan klinis ditujuakan seoptimal mungkin untuk pasien dengan
mengacu pada tujuan utama penyembuhan pesien serta memperhatikan
efisiensi biaya dan kualitas pelayanan.

B. Kebijakan tentang penyusunan rencana layanan, meliputi:

1. Pelaksanaan layanan dipandu dengan pedoman dan prosedur pelayanan klinis
2. Pedoman dan prosedur layanan klinis meliputi: pelayanan medis, keperawatan,
kebidanan, dan pelayanan profesi kesehatan yang lain
3. Pelaksanaan layanan dilakukan sesuai rencana layanan
4. Pelaksanaan layanan dan perkembangan pasien harus dicatat dalam rekam
medis
5. Jika dilakukan perubahan rencana layanan harus dicatat dalam rekam medis
6. Tindakan medis/pengobatan rencana layanan harus dicatat dalam rekam medis
7. Pemberian informasi dan persetujuan pasien (informed consent) wajib
didokumentasikan
8. Pelaksanan layanan klinis harus dimonitor, dievaluasi, dan ditindak lanjut
9. Evaluasi harus dilakukan terhadap evaluasi dan tindak lanjut
10. Kasus-kasus gawat darurat harus diprioritaskan dan dilaksanakan sesuai
prosedur pelayanan pasien gawat darurat
11. Kasus-kasus beresiko tinggi harus ditangani sesuai dengan prosedur pelayanan
kasus beresiko tinggi
12. Kasus-kasus yang perlu kewaspadaan universal terhadap terjadinya infeksi
harus ditangani dengan memperhatikan prosedur pencegahan (kewaspadaan
universal)
13. Pemberian obat/cairan intravena harus dilaksanakan dengan prosedur
pemberian obat/cairan intravena yang baku dan mengikuti prosedur aseptic
14. Kinerja pelayanan klinis harus dimonitor dan dievaluasi dengan indikaror yang
jelas
 15. Hak dan kewajiban pasien harus diperhatiakn pada saat pemberian layanan
16. Keluhan pasien/keluarga wajib diidentifikasi, didokumentasikan dan ditindak
lanjuti
17. Pelaksanaan layanan dilaksanakan secara tepat dan terencana untuk
menghindari pengulangan yang tidak perlu
18. Pelayanan mulai dari pendaftaran, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang,
perencanaan layanan, pelaksanaan layanan, pemberian obat/tindakan, sampai
dengan pasien pulang atau dirujuk harus dijamin kesinambungannya
19. Pasien berhak untuk menolak pengobatan
20. Pasien berhak untuk jika dirujuk ke sarana kesehatan lain
21. Penolakan iuntuk melanjutkan pengobatan maupun untuk rujukan dipandu oleh
prosedur yang baku
22. Jika pasien menolak untuk pengobatan atau rujukan, wajib diberikan informasi
tentang hak pasien untuk membuat keputusan, akibat dari keputusan, dan
tanggung jawab mereka berkenaan dengan keputusan tersebut
23. Pelayanan anestesi dan pembedahan harus dipandu dengan prosedur baku
24. Pelayanan anestesi dan pembedahan harus dilaksanakan oleh petugas yang
kompeten
25. Sebelum melakukan anestesi dan pembedahan harus mendapatkan informed
consent
26. Status pasien wajib dimonitor setelah pemberian anestesi dan pembedahan
27. Pendidikan/penyuluhan kesehatan pada pasien dilaksanakan sesuai dengan
rencan layanan

C. Kebijakan tentang proses penyusunan rencana layanan dilakukan dengan

mempertimbangkan kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan tata
nilai budaya pasien, meliputi:
1. Kajian awal dilakukan dilakukan oleh tenaga yang kompeten melakukan
pengkajian
2. Kajian awal meliputi kajian medis, kajian keperawatan, kajian kebidanan, dan
kajian lain oleh tenaga profesi kesehatan sesuai dengan kebutuhan
3. Proses kajian dilakukan mengacu standar profesi dan standar asuhan
4. Proses kajian dilakukan dengan memperhatikan tidak terjadinya pengulangan
yang tidak perlu
5. Informasi kajian baik medis, keperawatan, kebidanan, dan profesi kesehatan lain
wajib diidentifikasi dan dicatat dalam rekam medis
6. Proses kajian dilakukan sesuai dengan langkah-langkah SOP
7. Pasien dengan kondisi gawat darurat harus diprioritaskan dalam pelayanan
8. Kajian dan perencanaan asuhan harus dilakukan oleh tenaga kesehatan
professional yang kompeten
9. Jika dilakukan pelayanan secara tim, tim kesehatan antar profesi harus tersedia
10. Pendelegasian wewenang baik dalam kajian maupun keputusan layanan harus
dilakukan melalui proses pendelegasian wewenang
 11. Pendelegasian wewenang yang diberikan kepada tenaga kesehatan
professional yang memenuhi persyaratan
12. Proses kajian, perencanaan, dan pelaksanaan layanan dilakukan dengan
peralatan dan tempat yang memadai
13. Peralatan dan tempat pelayanan wajib menjamin keamanan pasien dan
petugas
14. Rencana layanan dan pelaksanaan layanan dipandu oleh prosedur klinis yang
dilakukan
15. Jika dibutuhkan rencana layanan terpadu, maka kajian awal, rencana layanan,
dan pelaksanaan layanan disusun secara kolaboratif dalam tim layanan yang
terpadu
16. Rencana layanan disusun untuk tiap pasien dan melibatkan pasien
17. Penyusunan rencana layanan mempertimbangkan kebutuhan biologis,
psikologis, social, spiritual dan memperhatikan tata nilai budaya pasien
18. Rencana layanan disusun dengan hasil dan waktu yang jelas dengan
memperhatikan efisiensi sumber daya
19. Resiko yang mungkin terjadi dalam pelaksanaan layanan harus diidentifikasi
20. Efek samping dan resiko pelaksanaan layanan dan pengobatan harus
diinformasikan kepada pasien
21. Rencana layanan harus dicatat dalam rekam medis
22. Rencana layanan harus memuat pendidikan/penyuluhan pasien
D. Kebijakan tentang jenis-jenis kasus yang harus dirujuk, meliputi:
1. Dokter yang menangani bertanggung jawab untuk melaksanakan proses rujukan
2. Fasilitas rujukan wajib ditindak lanjuti oleh dokter yang menangani
3. Jika pasien tidak mungkin dirujuk, puskesmas wajib memberikan alternatif
pelayanan
4. Rujukan pasien harus disertai dengan resume klinis
5. Resume klinis meliputi: nama pasien, ondisi klinis, prosedur/tindakan yang telah
dilakukan, dan kebutuhan akan tindak lanjut
6. Pasien diberi informasi tentang hak untuk memilih tempat rujukan
7. Pasien dengan kebutuhan khusus perlu didampingi oleh petugas yang kompeten
8. Kriteria merujuk pasien meliputi pasien diluar 155 penyakit dipuskesmas yang
membutuhkan tindak lanjut.
9. Keluarga pasien harus diberi informasi tentang tindak lanjut layanan.
E. Kebijakan tentang mengatur isi resume klinis, meliputi:
1. Resume klinis harus dibuat oleh dokter yang memulangkan pasien pada setiap
pasien.
2. Resume klinis meliputi: nama pasien, ondisi klinis, prosedur/tindakan yang telah
dilakukan, dan kebutuhan akan tindak lanjut
3. Harus dilakukan KIE pada pasien yang dipulangkan.

F. Kebijakan tentang pelaksanaan monitoring pasien selama proses rujukan,

meliputi:
 1. Selama proses rujuakan petugas pelaksana rujukan tetap memperhatikan
keselamatan pasien dan melakukan pencatatan rujuan
2. Pelaksanaan layanan klinis harus dimonitor, dievaluasi, dan ditindak lanjut
selama proses rujuakan.
3. .............................
G. Kebijakan tentang persyaratan kompetensi petugas yang mendampingi
proses rujukan, meliputi:
1. Proses rujakan harus dilakukan petugas yang berkompeten sesui kasus rujukan.
2. Dilakukan KIE terhadap pasien sebelum rujukan dilakukan.
3. Dilakukan monitoring terhadap pasien selama proses rujukan.

H. Kebijakan tentang penanganan pasien gawat darurat, meliputi:

1. Kasus-kasus gawat darurat harus diprioritaskan dan dilaksanakan sesuai
prosedur pelayanan pasien gawat darurat.
2. Harus dillakukan standart pelayanan pasien kasus gawat darurat dengan
memperhatikan keselamatan pasien dengan sistem triase.
3. kasus gawat darurat dilakukan rujukan dengan tetap memperhatikan
keselamatan pasein sealama proses rujukan
I. Kebijakan tentang keharusan penulisan rekam medis dengan lengkap,
meliputi:
1. Petugas pelayanan klinis mengisi lembar rekam medis dengan jelas dan
lengkap.
2. Evaluasi terhadap kelengkapan pengisian rekam medis dialakukan secara
berkala oleh petugas pendaftaran.
3. Hasil pembahasan evaluasi pengisian rekam medis dilakukan evaluasi secara
berkala.
J. Kebijakan tentang pemberitahuan ke dokter bila terjadi terapi, pemeriksaan
atau tindakan yang berulang dan tidak perlu, meliputi:
1. Pelaksanaan layanan dilaksanakan secara tepat dan terencana untuk
menghindari pengulangan yang tidak perlu.
2. Bahwa manajemen puskesmas atau PJ UKP secara berkala mengingatkan
kepada praktisi klinis untuk tidak melakukan pemeriksaan dan pemberian terapi
yang tidak perlu dan berulang.
3. Hasil penyampaian manajemen dan PJ UKP dilakukan evaluasi secara berkala.
4. PJ UKP membuat laporan hasil monitoring kepatuahan terhadap pemberian
terapi dan pemeriksaan yang tidak perlu.
K. Kebijakan tentang kewajiban praktisi klinis untuk melakukan penyuluhan dan
pendidikan pasien, meliputi:
1. Rencana layanan harus memuat pendidikan/penyuluhan pasien
2. Proses pemberian komunikasi, informasi dan edukasi dapat dilakukan pada
setiap langkah pelayanan mulai dari pendaftaran, pengobatan, pemeriksaan
penunjang, tindakan sampai kepada pemberian terapi.
3. KIE terhadap pasien selalu berusaha memperhatikan latar belakang, pendidikan,
biopsiko sosio dan kultur.

L. Kebijakan tentang siapa yang berhak/bertanggungjawab untuk memulangkan

pasien (DPJP), meliputi:
 1. Pemulangan pasien hanya boleh dilakukan oleh dokter yang bertanggungjawab
pada pasien tersebut.
2. Dokter yang memulangkan pasien wajib melakukan pengisian rekam medis
dan resume klinis denagan lengkap
3. Setiap pasien yang dipulangkan dokter harus dilakukan KIE pemulangan
pasien.

M. Kebijakan tentang kriteria pemulangan dan tindak lanjut pasien, meliputi:

1. Pemulangan pasien rawat inap dipandu oleh prosedur yang baku.
2. Kriteria pemulangan pasien meliputi: sembuh, rawat jalan, pulang paksa, rujuk
dan meninggal dunia.
3. Dokter yang menanggani bertanggung jawab untuk melaksanakan proses
pemulangan/rujukan
4. Umpan balik dari fasilitas rujukan wajib ditindak lanjuti oleh dokter yang
menangani
5. Jika pasien tidak mungkin dirujuk, puskesmas wajib memberikan alternatif
pelayanan
6. Rujukan pasien harus disertai dengan resume klinis
7. Resume klinis meliputi: nama pasien, kondisi klinis, prosedur/tindakan yang
telah dilakukan, dan kebutuhan akan tindak lanjut
8. Pasien diberi informasi tentang hak untuk memilih tempat rujukan
9. Pasien dengan kebutuhan khusus perlu didampingi oleh petugas yang
kompeten
10. Kriteria merujuk pasien meliputi:
a. Pengobatan atau tindakan tertentu yang diperlukan tidak bisa dilakukan di
Puskesmas
b. Keterbatasan fasilitas atau peralatan yang tidak dimiliki atau peralatan yang
dimiliki sedang dalam keadaan rusak
c. Keterbatasan kompetensi atau tenaga professional (ahli) yang tidak dimiliki
Puskesmas
d. Sudah mendapatkan perawatan selama 5 hari namun tidak ada perubahan
e. Ruang rawat inap penuh
f. Untuk pasien umum atas permintaan pasien/keluarga untuk dirujuk ke
fasilitas kesehatan yang lain
g. Jika memenuhi kriteria rujukan sesuai KMK RI Nomor
HK.02.02/MENKES/514/2015 Tentang Panduan Praktek Klinis Bagi Dokter
Di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama.
11. Pada saat pemulangan, pasien/keluarga pasien harus diberi informasi tentang
tindak lanjut layanan.

KEPALA UPT PUSKESMAS UWG,

dr Ridwan Hasim
NIP. 000000000