PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PAJARAKAN
Jl. Raya Panglima Sudirman No.26 Sukokerto Pajarakan-Probolinggo
Telp. 0335-841944 email:puskesmas pajarakan.841944 @gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS PAJARAKAN

NOMOR : / /SK/ 426.102.24/ 2021

PERUBAHAN ATAS KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS

PAJARAKAN NOMOR : TENTANG PENYELENGARAAN PELAYANAN
KLINIS

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS PAJARAKAN,

Menimbang : a. bahwa pelayanan klinis harus diberikan dengan

efektif dan efisien. Dalam perencanaan maupun
pelaksanaannya harus menghindari pengulangan
yang tidak perlu. Untuk itu diperlukan upaya
pendukung yang sesuai dengan kemampuan
Puskesmas, dan dipadukan sebagai hasil kajian
dalam merencanakan dan melaksanakan layanan
klinis bagi pasien;
b. bahwa beradasarakan pertimbangan huruf a maka
perlu, kebijakan kepala tentang penyelenggaraan
pelayanan klinis.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang

Paktik Kedokteran;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36
Tahun 2009 Tentang Kesehatan;
3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang
Tenaga Kesehatan;
 4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 741 Tahun 2008 Tentang Standar Pelayanan
Minimal Bidang Kesehatan Di Kabupaten/Kota;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 5 Tahun 2014 tentang Panduan Praktik
Klinis Bagi Dokter Di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Primer;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 43 Tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan
Pasien;
8. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 296 Tahun 2008 tentang Pedoman
pengobatan Dasar Di Puskesmas.

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS

PAJARAKAN TENTANG PENYELENGGARAAN
PELAYANAN KLINIS.
Kesatu : Kebijakan penyelenggaraan pelayanan klinis di UPT
Puskesmas Pajarakan sebagaimana tercantum dalam
lampiran merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
surat keputusan ini.
Kedua : Segala biaya yang timbul sebagai akibat
dikeluarkannya surat keputusan ini dibebankan pada
UPT Puskesmas Pajarakan dan sumber dana lainnya
yang sah.
Ketiga Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan
dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat
: kekeliruan akan diadakan perbaikan perubahan
sebagiamana mestinya.

Ditetapkan di : Probolinggo
Tanggal :
UPT KEPALA PUSKESMAS
PAJARAKAN

dr. MAULIDA RACHMANI,S. Ked

NIP. 198512152014112001
 LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS
PAJARAKAN TENTANG PENYELENGARAAN
PELAYANAN KLINIS
Nomor : / /SK/ 426.102.24/ 2022
Tanggal :

KEBIJAKAN PENYELENGGARAAN
PELAYANAN KLINIS

A. Kebijakan tentang keharusan praktisi klinis untuk tidak untuk melakukan

pengulangan yang tidak perlu baik dalam pemeriksaan penunjang maupun
pemberian terapi, meliputi:
1. Dalam melakukan pelayanan klinis dalam rangka penegakan diagnosis,
anamnesa dan melakukan pemeriksaan penunjang, tidak boleh dilakukan
dalam rangka pelaksanaan yang berulang tanpa memperhatikan keperluan
pelayanan.
2. Praktisi klinis tidak melakukan pelayanan kesehatan yang menyimpang dari
standart oprasional prosedur (SOP) serta tidak melakukan pemeriksaan yang
tidak perlu.
3. Pemberian pelayanan klinis ditujuakan seoptimal mungkin untuk pasien
dengan mengacu pada tujuan utama penyembuhan pesien serta
memperhatikan efisiensi biaya dan kualitas pelayanan.

B. Kebijakan tentang penyusunan rencana layanan, meliputi:

1. Pelaksanaan layanan dipandu dengan pedoman dan prosedur pelayanan
klinis
2. Pedoman dan prosedur layanan klinis meliputi: pelayanan medis,
keperawatan, kebidanan, dan pelayanan profesi kesehatan yang lain
3. Pelaksanaan layanan dilakukan sesuai rencana layanan
4. Pelaksanaan layanan dan perkembangan pasien harus dicatat dalam rekam
medis
5. Jika dilakukan perubahan rencana layanan harus dicatat dalam rekam medis
 6. Tindakan medis/pengobatan rencana layanan harus dicatat dalam rekam
medis
7. Pemberian informasi dan persetujuan pasien (informed consent) wajib
didokumentasikan
8. Pelaksanan layanan klinis harus dimonitor, dievaluasi, dan ditindak lanjut
9. Evaluasi harus dilakukan terhadap evaluasi dan tindak lanjut
10. Kasus-kasus gawat darurat harus diprioritaskan dan dilaksanakan sesuai
prosedur pelayanan pasien gawat darurat
11. Kasus-kasus beresiko tinggi harus ditangani sesuai dengan prosedur
pelayanan kasus beresi kotinggi
12. Kasus-kasus yang perlu kewaspadaan universal terhadap terjadinya infeksi
harus ditangani dengan memperhatikan prosedur pencegahan (kewaspadaan
universal)
13. Pemberian obat/cairan intravena harus dilaksanakan dengan prosedur
pemberian obat/cairan intravena yang baku dan mengikuti prosedur aseptic
14. Kinerja pelayanan klinis harus dimonitor dan dievaluasi dengan indikaror yang
jelas
15. Hak dan kewajiban pasien harus diperhatiakn pada saat pemberian layanan
16. Keluhan pasien/keluarga wajib diidentifikasi, didokumentasikan dan ditindak
lanjuti
17. Pelaksanaan layanan dilaksanakan secara tepat dan terencana untuk
menghindari pengulangan yang tidak perlu
18. Pelayanan mulai dari pendaftaran, pemeriksaan fisik, pemeriksaan
penunjang, perencanaan layanan, pelaksanaan layanan, pemberian
obat/tindakan, sampai dengan pasien pulang atau dirujuk harus dijamin
kesinambungannya
19. Pasien berhak untuk menolak pengobatan
20. Pasien berhak untuk jika dirujuk kesarana kesehatan lain
21. Penolakan untuk melanjutkan pengobatan maupun untuk rujukan dipandu
oleh prosedur yang baku
22. Jika pasien menolak untuk pengobatan atau rujukan, wajib diberikan informasi
tentang hak pasien untuk membuat keputusan, akibat dari keputusan, dan
tanggung jawab mereka berkenaan dengan keputusan tersebut
23. Pelayanan anestesi dan pembedahan harus dipandu dengan prosedur baku
 24. Pelayanan anestesi dan pembedahan harus dilaksanakan oleh petugas yang
kompeten
25. Sebelum melakukan anestesi dan pembedahan harus mendapatkan informed
consent
26. Status pasien wajib dimonitor setelah pemberian anestesi dan pembedahan
27. Pendidikan/penyuluhan kesehatan pada pasien dilaksanakan sesuai dengan
rencana layanan

C. Kebijakan tentang proses penyusunan rencana layanan dilakukan dengan

mempertimbangkan kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan
tata nilai budaya pasien, meliputi:
1. Kajian awal dilakukan dilakukan oleh tenaga yang kompeten melakukan
pengkajian
2. Kajian awal meliputi kajian medis, kajian keperawatan, kajian kebidanan, dan
kajian lain oleh tenaga profesi kesehatan sesuai dengan kebutuhan
3. Proses kajian dilakukan mengacu standar profesi dan standar asuhan
4. Proses kajian dilakukan dengan memperhatikan tidak terjadinya pengulangan
yang tidak perlu
5. Informasi kajian baik medis, keperawatan, kebidanan, dan profesi kesehatan
lain wajib diidentifikasi dan dicatat dalam rekam medis
6. Proses kajian dilakukan sesuai dengan langkah-langkah SOP
7. Pasien dengan kondisi gawat darurat harus diprioritaskan dalam pelayanan
8. Kajian dan perencanaan asuhan harus dilakukan oleh tenaga kesehatan
professional yang kompeten
9. Jika dilakukan pelayanan secara tim, tim kesehatan antar profesi harus
tersedia
10. Pendelegasian wewenang baik dalam kajian maupun keputusan layanan
harus dilakukan melalui proses pendelegasian wewenang
11. Pendelegasian wewenang yang diberikan kepada tenaga kesehatan
professional yang memenuhi persyaratan
12. Proses kajian, perencanaan, dan pelaksanaan layanan dilakukan dengan
peralatan dan tempat yang memadai
13. Peralatan dan tempat pelayanan wajib menjamin keamanan pasien dan
petugas
 14. Rencana layanan dan pelaksanaan layanan dipandu oleh prosedur klinis
yang dilakukan
15. Jika dibutuhkan rencana layanan terpadu, maka kajian awal, rencana
layanan, dan pelaksanaan layanan disusun secara kolaboratif dalam tim
layanan yang terpadu
16. Rencana layanan disusun untuk tiap pasien dan melibatkan pasien
17. Penyusunan rencana layanan mempertimbangkan kebutuhan biologis,
psikologis, social, spiritual dan memperhatikan tata nilai budaya pasien
18. Rencana layanan disusun dengan hasil dan waktu yang jelas dengan
memperhatikan efisiensi sumber daya
19. Resiko yang mungkin terjadi dalam pelaksanaan layanan harus diidentifikasi
20. Efek samping dan resiko pelaksanaan layanan dan pengobatan harus
diinformasikan kepada pasien
21. Rencana layanan harus dicatat dalam rekam medis
22. Rencana layanan harus memuat pendidikan/penyuluhan pasien

D. Kebijakan tentang jenis-jenis kasus yang harus dirujuk, meliputi:

1. Dokter yang menangani bertanggung jawab untuk melaksanakan proses
rujukan
2. Fasilitas rujukan wajib ditindak lanjuti oleh dokter yang menangani
3. Jika pasien tidak mungkin dirujuk, puskesmas wajib memberikan alternative
pelayanan
4. Rujukan pasien harus diserta idengan resume klinis
5. Resume klinis meliputi: nama pasien, kondisi klinis, prosedur/tindakan yang
telah dilakukan, dan kebutuhan akan tindak lanjut
6. Pasien diberi informasi tentang hak untuk memilih tempat rujukan
7. Pasien dengan kebutuhan khusus perlu didampingi oleh petugas yang
kompeten
8. Kriteria merujuk pasien meliputi pasien diluar 155 penyakit di Puskesmas
yang membutuhkan tindak lanjut.
9. Keluarga pasien harus diberiinformasi tentang tindak lanjut layanan.
E. Kebijakan tentang mengatur isi resume klinis, meliputi:
1. Resume klinis harus dibuat oleh dokter yang memulangkan pasien pada
setiap pasien.
2. Resume klinis meliputi: nama pasien, kondisi klinis, prosedur/tindakan yang
telah dilakukan, dan kebutuhan akan tindak lanjut
3. Harus dilakukan KIE pada pasien yang dipulangkan.

F. Kebijakan tentang pelaksanaan monitoring pasien selama proses rujukan,

meliputi:
1. Selama proses rujuakan petugas pelaksana rujukan tetap memperhatikan
keselamatan pasien dan melakukan pencatatan rujuan
2. Pelaksanaan layanan klinis harus dimonitor, dievaluasi, dan ditindak lanjut
selama proses rujukan.

G. Kebijakan tentang persyaratan kompetensi petugas yang mendampingi

proses rujukan, meliputi:
1. Proses rujakan harus dilakukan petugas yang berkompeten sesui kasus
rujukan.
2. Dilakukan KIE terhadap pasien sebelum rujukan dilakukan.
3. Dilakukan monitoring terhadap pasien selama proses rujukan.

H. Kebijakan tentang penanganan pasien gawat darurat, meliputi:

1. Kasus-kasus gawat darurat harus diprioritaskan dan dilaksanakan sesuai
prosedur pelayanan pasien gawat darurat.
2. Harus dillakukan standart pelayanan pasien kasus gawat darurat dengan
memperhatikan keselamatan pasien dengan sistem triase.
3. Kasus gawat darurat dilakukan rujukan dengan tetap memperhatikan
keselamatan pasein sealama proses rujukan

I. Kebijakan tentang keharusan penulisan rekam medis dengan lengkap,

meliputi:
1. Petugas pelayanan klinis mengisi lembar rekam medis dengan jelas dan
lengkap.
 2. Evaluasi terhadap kelengkapan pengisian rekam medis dialakukan secara
berkala oleh petugas pendaftaran.
3. Hasil pembahasan evaluasi pengisian rekam medis dilakukan evaluasi secara
berkala.

J. Kebijakan tentang pemberitahuan kedokter bila terjadi terapi, pemeriksaan

atau tindakan yang berulang dan tidak perlu, meliputi:
1. Pelaksanaan layanan dilaksanakan secara tepat dan terencana untuk
menghindari pengulangan yang tidak perlu.
2. Bahwa manajemen puskesmas atau PJ UKP secara berkala mengingatkan
kepada praktisi klinis untuk tidak melakukan pemeriksaan dan pemberian
terapi yang tidak perlu dan berulang.
3. Hasil penyampaian manajemen dan PJ UKP dilakukan evaluasi secara
berkala.
4. PJ UKP membuat laporan hasil monitoring kepatuahan terhadap pemberian
terapi dan pemeriksaan yang tidak perlu.

K. Kebijakan tentang kewajiban praktisi klinis untuk melakukan penyuluhan

dan pendidikan pasien, meliputi:
1. Rencana layanan harus memuat pendidikan/penyuluhan pasien
2. Proses pemberian komunikasi, informasi dan edukasi dapat dilakukan pada
setiap langkah pelayanan mulai dari pendaftaran, pengobatan, pemeriksaan
penunjang, tindakan sampai kepada pemberian terapi.
3. KIE terhadap pasien selalu berusaha memperhatikan latar belakang,
pendidikan, biopsiko sosio dan kultur.

L. Kebijakan tentang siapa yang berhak/bertanggung jawab untuk

memulangkan pasien (DPJP), meliputi:
1. Pemulangan pasien hanya boleh dilakukan oleh dokter yang bertanggung
jawab pada pasien tersebut.
2. Dokter yang memulangkan pasien wajib melakukan pengisian rekam medis
dan resume klinis denagan lengkap
3. Setiap pasien yang dipulangkan dokter harus dilakukan KIE pemulangan
pasien.
M. Kebijakan tentang kriteria pemulangan dan tindak lanjut pasien, meliputi:
1. Pemulangan pasien rawat inap dipandu oleh prosedur yang baku.
2. Kriteria pemulangan pasien meliputi :sembuh, rawat jalan, pulang paksa,
rujuk dan meninggal dunia.
3. Dokter yang menanggani bertanggung jawab untuk melaksanakan proses
pemulangan/rujukan
4. Umpan balik dari fasilitas rujukan wajib ditindaklanjuti oleh dokter yang
menangani
5. Jika pasien tidak mungkin dirujuk, puskesmas wajib memberikan alternative
pelayanan
6. Rujukan pasien harus disertai dengan resume klinis
7. Resume klinis meliputi: nama pasien, kondisi klinis, prosedur/tindakan yang
telah dilakukan, dan kebutuhan akan tindaklanjut
8. Pasien diberiinformasi tentang hak untuk memilih tempat rujukan
9. Pasien dengan kebutuhan khusus perlu didampingi oleh petugas yang
kompeten
10. Kriteria merujuk pasien meliputi:
a. Pengobatan atau tindakan tertentu yang diperlukan tidak bias dilakukan di
Puskesmas
b. Keterbatasan fasilitas atau peralatan yang tidak dimiliki atau peralatan
yang dimiliki sedang dalam keadaan rusak
c. Keterbatasan kompetensi atau tenaga professional (ahli) yang tidak
dimiliki Puskesmas
d. Sudah mendapatkan perawatan selama 5 hari namun tidak ada
perubahan
e. Ruang rawat inap penuh
f. Untuk pasien umum atas permintaan pasien/keluarga untuk dirujuk
kefasilitas kesehatan yang lain
g. Jika memenuhi kriteria rujukan sesuai KMK RI Nomor
HK.02.02/MENKES/514/2015 Tentang Panduan Praktek Klinis Bagi
Dokter Di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama.
11. Pada saat pemulangan, pasien/keluarga pasien harus diberi informasi
tentang tindaklanjut layanan.

N. Kebijakan tentang proses pendaftaran pasien, meliputi :

1. Mengkaji identifikasi pasien
2. Penyampaian informasi kepada pasien/ keluarga pasien tentang
pelayanan klinis di Puskesmas
3. Koordinasi dalam pelayanan klinis di Puskesmas dengan unit penunjang
terkait
4. Mengoptimalkan kepuasaan pelanggan dalam pelayanan klinis

Ditetapkan di : Probolinggo
Tanggal :
KEPALA UPT PUSKESMAS
PAJARAKAN

dr. MAULIDA RACHMANI,S. Ked

NIP. 198512152014112001