PEMERINTAH KABUPATEN DONGGALA

RSUD PENDAU TAMBU KECAMATAN BALAESANG

Alamat : Jalan Samudra No. 1 E-mail :rsudtambu@gmail.com

PERATURAN DIREKTUR RSUD PENDAU TAMBU

NOMOR : 014B/AKR/PP-SK/VII/2023

TENTANG
KEBIJAKAN ASESMEN PASIEN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

DIREKTUR RSUD PENDAU TAMBU

Menimbang : a. Bahwa proses asesmen pasien yang efektif akan menghasilkan

keputusan mengenai kebutuhan penanganan pasien sesegera
mungkin dan berkesinambungan.
b. Asesmen merupakan suatu proses dinamis dan berlangsung
terus – menerus.
c. Bahwa asesmen pasien merupakan bagian dari pelayanan
terhadap pasien di Rumah Sakit Pendau Tambu.
d. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah
Sakit Pendau Tambu, maka diperlukan asesmen pasien yang
efektif dan tepat.
e. Bahwa agar asesmen pasien di Rumah Sakit Pendau Tambu
dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya kebijakan Direktur
Rumah Sakit Pendau Tambu sebagai landasan bagi
penyelenggaraan asesmen pasien di Rumah Sakit Pendau
Tambu.
f. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud di
atas, perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur Rumah Sakit
Pendau Tambu.
 Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009
tentang Rumah Sakit.
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan.
3. Undang–Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004
Tentang Praktik Kedokteran.
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/MENKES/PER/III/2008 Tentang Rekam Medis.
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
HK.02.02/MENKES/148/I/2010 Tentang Izin Dan
Penyelenggaraan Praktik Perawat.

MEMUTUSKAN
Menetapkan :

KESATU : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

PENDAU TAMBU TENTANG KEBIJAKAN ASESMEN
PASIEN RUMAH SAKIT PENDAU TAMBU
KEDUA : Kebijakan Asesmen Pasien Rumah Sakit Pendau Tambu
sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.
KETIGA : Penyelenggaraan Asesmen Pasien Rumah Sakit Pendau Tambu
dilaksanakan oleh staf yang berwenang dan berkompeten di
bidangnya yang ditetapkan oleh Direktur Rumah Sakit Pendau
Tambu.
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya,dan apabila
dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini
Akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya

Tambu, 20 Juli 2023

Direktur RSUD Pendau Tambu

MOHAMAD AS’AD, SKM.,M.Si

NIP : 19760523 199503 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN DONGGALA
RSUD PENDAU TAMBU KECAMATAN BALAESANG
Alamat : Jalan Samudra No. 1 E-mail :rsudtambu@gmail.com

Lampiran : Surat Keputusan Direktur RSUD PENDAU TAMBU

Nomor : 014B/AKR/PP-SK/VII/2023
Tanggal : 20 Juli 2023

KEBIJAKAN ASESMEN PASIEN

RSUD PENDAU TAMBU

1. Pelayanan Instalasi :
a. Pelayanan Instalasi Gawat Darurat, Rawat Inap, Rawat Intensif, Laboratorium dan
Radiologi dilaksanakan dalam 24 jam. Pelayanan Rawat Jalan sesuai dengan
jadwal praktik dokter.
b. Pelayanan harus selalu berorientasi pada mutu dan keselamatan pasien.
c. Seluruh staf RS harus bekerja sesuai dengan standar profesi, pedoman/panduan
dan standar prosedur opersional yang berlaku, serta sesuai dengan etika profesi,
etika RS dan etiket RS yang berlaku.
d. Seluruh staf RS dalam melaksanakan pekerjaannya wajib selalu sesuai dengan
ketentuan Kesehatan dan Keselamatan Kerja Rumah Sakit (K3), termasuk dalam
penggunaan alat pelindung diri (APD).
2. Skrining dan triase :
a. Skrining dilakukan pada kontak pertama untuk menetapkan apakah pasien dapat
dilayani oleh RS.
b. Skrining dilaksanakan melalui kriteria triase, visual atau pengamatan, pemeriksaan
fisik, psikologik, laboratorium klinik atau diagnostik imajing sebelumnya.
c. Kebutuhan darurat, mendesak, atau segera diidentifikasi dengan proses triase
berbasis bukti untuk memprioritaskan pasien dengan kebutuhan emergensi.
3. Identifikasi :
a. Setiap pasien yang masuk rawat inap dipasangkan gelang identitas pasien.
 b. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat, sebelum pengambilan darah dan
spesimen lain untuk pemeriksaan laboratorium klinis, serta sebelum tindakan /
prosedur
4. Transfer/ perpindahan di dalam rumah sakit :
Penerimaan atau perpindahan pasien ke dan dari unit pelayanan intensif atau
pelayanan khusus ditentukan dengan kriteria yang telah ditetapkan.
5. Transfer keluar rumah sakit / rujukan :
a. Rujukan ke rumah sakit ditujukan kepada individu secara spesifik dan badan dari
mana pasien berasal.
b. Rujukan menunjuk siapa yang bertanggung jawab selama proses rujukan serta
perbekalan dan peralatan apa yang dibutuhkan selama transportasi.
c. Kerjasama yang resmi atau tidak resmi dibuat dengan rumah sakit penerima
d. Proses rujukan didokumentasikan didalam rekam medis pasien.
6. Penundaan pelayanan :
Memberikan informasi apabila akan terjadi penundaan pelayanan atau pengobatan
7. Pemulangan pasien :
DPJP yang bertanggung jawab atas pelayanan pasien tersebut, harus menentukan
kesiapan pasien untuk dipulangkan.
8. Transportasi :
Transportasi milik rumah sakit, harus sesuai dengan hukum dan peraturan yang
berlaku berkenaan dengan pengoperasian, kondisi dan pemeliharaan
9. Hak pasien dan keluarga :
a. Pelayanan menghormati kebutuhan privasi pasien.
b. Pelayanan melindungi barang milik pasien dari pencurian atau kehilangan.
c. Pelayanan melindungi dari kekerasan fisik.
d. Anak-anak, individu yang cacat, lanjut usia dan lainnya yang berisiko mendapatkan
perlindungan yang layak.
e. Rumah sakit memberikan edukasi secara rutin pada pasien dan atau keluarga.
f. Rumah sakit membantu mencari second opinion dan kompromi dalam pelayanan
didalam maupun diluar rumah sakit.
g. Pernyataan persetujuan (lnformed Consent) dari pasien didapat melalui suatu proses
yang ditetapkan rumah sakit dan dilaksanakan oleh staf yang terlatih, dalam bahasa
yang dipahami pasien.
 h. Informed consent diperoleh sebelum tindakan medis serta pengobatan lain yang
berisiko tinggi.
10. Penolakan pelayanan dan pengobatan :
a. Rumah sakit memberitahukanhak pasien dan keluarga untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan.
b. Rumah sakit menghormati pasien dan keluarganya tentang keinginan dan pilihan
pasien untuk menolak pelayanan resusitasi atau memberhentikan pengobatan
bantuan hidup dasar ( Do Not Resuscitate )

11. Pelayanan pasien tahap terminal :

Rumah sakit mendukung hak pasien untuk mendapatkan pelayanan yang penuh
hormat dan kasih sayang pada akhir kehidupannya
12. Assesmen pasien :
a. semua pasien yang telah masuk ke rumah sakit untuk perawatan/pengobatan rawat
jalan atau rawat inap dilakukan asesmen/penilaian pengkajian awal untuk
mengetahui alasan masuk rumah sakit.
b. pengkajian awal dilakukan pada saat pasien diterima pertama kali di instalasi
rawat jalan atau instalasi gawat darurat dan pengkajian awal rawat inap
dilaksanakan selambat-lambatnya 24 jam setelah pasien masuk rawat inap harus
dilakukan kajian rawat inap.
c. asesmen pasien rawat jalan terdiri dari hal-hal asesmen medis dan keperawatan,
asesmen ulang (re-asesmen), skrining gizi , asesmen gawat darurat dan asesmen
triage.
d. asesmen pasien rawat inap terdiri dari hal-hal yang meliputi asesmen medis,
asesmen keperawatan, asesmen terintegrasi, pelayanan konsultasi dan asesmen
ulang
e. penilaian awal setiap pasien mencakup evaluasi factor fisik, psikologis, social, dan
ekonomi termasuk pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatan.
f. ketentuan mengenai asesmen pasien dijabarkan sebagai berikut:
1) asesmen dilakukan oleh dokter, perawat dan bidang klinis lain yang telah
memilki STR, SIP, kewenangan klinis serta memenuhi kualifikasi dan
diijinkan oleh direktur.
2) secara umum isi minimum asesmen pasien meliputi :
 identitas pasien, status pasien, psiko-sosial-spiritual, ekonomi, riwayat
kesehatan, riwayat alergi, asesmen nyeri, resiko jatuh, asesmen fungsional,
resiko nutrisi, keburuhan edukasi, perencanaan pulang, dan elemen lain yang
diperlukan sesuai bidang klinis dan keluhan pasien secara individual.
3) Isi minimum asesmen gawat darurat meliputi:
Identitas pasien, riwayat kesehatan, termasuk riwayat alergi, penilaian triage,
penilaian nyeri, penilaian resiko jatuh, pemeriksaan fisik bio-psiko-sosial,
penetapan diagnosis, rencana tatalaksana sesuai skala prioritas, kebutuhan
edukasi dan elemen lain yang diperlukan sesuai bidang klinis dan keluhan
pasien secara individual.
4) Isi minimum asesmen rawat jalan meliputi:
Identitas pasien, riwayat kesehatan termasuk riwayat alergi, pengkajian social
ekonomi spiritual, penilaian nyeri, skrining gizi, penilaian resiko jatuh,
pemeriksaan fisik, penetapan diagnosis, rencana tatalaksana sesuai skala
prioritas, dan elemen lain yang diperlukan sesaui bidang klinis dan keluhan
pasien secara individual.
5) Isi minimum asesmen rawat inap meliputi:
Identitas pasien, riwayat kesehatan termasuk riwayat alergi, pengkajian
psikososial ekonomi, penilaian nyeri, penilaian resiko jatuh, skrining gizi
pengkajian ADL, pemeriksaan fisik, penetapan diagnois, renvana tatalaksana
sesuai skala prioritas, perencanaan pulang dan elemen lain yang diperlukan
sesuai bidang klinis dan keluhan pasien secara individual.
6) Untuk pasien yang membutuhkan asesmen tambahan maka dilakukan
konsultasi dan menambahkan lembar asesmen khusus misalnya, otodotrium
untuk gigi, lembar pengkajian khusus THT, lembar pengkajian khusus mata.
7) Asesmen awal rawat jalan :
a. Asesmen rawat jalan selesai dalam waktu 2 jam atau lenih cepat, sejak
pasien diterima di poli klinik
b. Untuk pasien non kronis/akut, asesmen awal rawat jalan diperbaharui
setelah 1 bulan
c. Untuk pasien dengan penyakit kronik, asesmen awal rawat jalan
diperbaharui setiap 3 bulan.
8) Kebutuhan medis dan keperawatan pasien diidentifikasi sejak penilaian awal
dan dicatat dalam rekam medis.
9) Penilaian awal medis dan keperawatan pasien gawat darurat didasarkan pada
kebutuhan dan kondisi mereka
10) Assesmen awal gawat darurat selesai dalam waktu 2 jam sejak pasien diterima
di gawat darurat atau lebih cepat sesuai kondisi pasien
11) Assesen awal rawat inap diselesaikan dalam kurun waktu yang telah
ditetapkan
a. Penilaian awal medis dan keperawatan diselesaikan dalam waktu 24 jam
setelah pasien masuk sebagai pasien rawat inap atau lebih cepat sesuai
kondisi pasien
b. Assesmen medis awal yang dilakukan sebelum pasien masuk rawat inap di
rumah sakit, tiak berlangsung lebih dari 30 hari. Jika pada saat penerimaan
sebagai pasien rawat inap, assesmen medis awal sudah lebih dari 30 hari,
riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik tersebut harus diperbaharui dan
dicatat dalam lembar pengkajian awal baru.
12) Temuan dari assesmen didokumentasikan dalam rekam medis pasien dan
tersedia bagi mereka yang bertanggungjawab untuk perawatan.
13) Untuk pasien yang akan dilakukan pembedahan maka dilakukan assesmen pra
anestesi dan pra bedah dan dokumentasikan dalam rekam medik sebelum
dilakukan pembedahan.
14) Pasien diperiksa status gizi dan kebutuhan fungsionalnya dan dirujuk untuk
penilaian dan pengobatan bila perlu. Semua pasien pada awal masuk dilakukan
skrining gizi dan apabila beresiko memiliki masalah gizi maka dilakukan
rujukan kepada ahli gizi untuk dilakukan assesmen dan bila perlu dilakukan
penanganan lebih lanjut.
15) Semua pasien rawat inap, rawat jalan dari IGD diperiksa apakah mengalami
rasa nyeri dan diperiksa mengenai rasa nyeri tersebut jika ada dilakukan
penilaian nyeri oleh perawat:
a. Setiap pasien dilakukan pemeriksaan untuk rasa nyeri,
b. Penilaian nyeri dilakukan menggunakan metode VAS, FLACC,NIPS,BPS
dan NRS
c. Jika nyeri teridentifikasi pada pemeriksaan awal maka pasien ditangani
atau rumah sakit melakukan penilaian komprehensif sesuai dengan usia
pasien dan mengukur intensitas dan kualitas nyeri, seperti sifat, frekuensi,
lokasi dan lama nyeri.
 d. Penilaian ini dicatat, ada penilaian ulang, dan tindak lanjut sesuai dengan
kriteria yang dikembangan oleh rumah sakit dan kebutuhan pasien pasien
e. Hasil assesmen ulang nyeri dicatat pada lembar monitoring nyeri
16) Untuk melayani jenis pasien khusus, rumah sakit melakukan penilaian awal
secara individual. Penilaian dilakukan di unit pelayanan sesuai dengan
kebutuhan pasien dan ketersediaan sumber daya di rumah sakit.
17) Yang termasuk populasi khusus seperti:
a. Neonatus
b. Anak-anak
c. Geriatri
d. Pasien kebidanan dan penyakit kandungan
e. Pasien dengan kebutuhan P3 (perencanaan pemulangan pasien)
f. Pasien sakit terminal
g. Pasien psikiatri
h. Pasien dengan nyeri hebat/kronis
i. Korban penganiayaan dan penelantaran
j. Pasien dengan penyakit menular
18) Terhadap pasien yang menjelang ajal dan keluarganya dilakukan penilaian dan
penilaian ulang berdasarkan kebutuhan mereka masing-masing. Penilaian
danpenilaian ulang harus mengevaluasi, sesuai dengan:
a. Gejala seperti mual dan kesulitan bernapas
b. Faktor yang meringankan atau memperburuk gejala fisik
c. Manajemen gejala saat ini dan respon pasien
d. Pengarahan spiritual pasien dan keluarganya seperti keputusasaan,
perasanan menderita, perasaan bersalah, atau kebutuhan untuk dimaafkan
e. Status psikososial pasien dan keluarganya seperti hubungan keluarga,
kecukupan lingkungan rumah jika perawatan disediakan di sana,
mekanisme mengatasi masalah, dan reaksi pasien beserta keluarganya
terhadap penyakit
f. Kebutuhan untuk layanan dukungan atau peristrahatan bagi pasien,
keluarga atau pemberi layanan lainnya
g. Kebutuhan akan suatu jenis perawatan dan
 h. Faktorresikopihak yang ditinggalkan, seperti mekanisme keluarga untuk
mengatasi kesedihan dan potensi timbulnya reaksi berkabung yang parah
dan tak masuk akal.
19) Pada saat asesmen awal dilakukan identifikasi kebutuhan asesmen lain seperti
gigi, pendengaran, mata, rehab medic dan sebagainya, yang selanjutnya bila
diperlukan dirujuk pada bidang yang sesuai dan didokumentasikan dalam
rekam medis.
20) Identifikasi medis dan keperawatan mengenai rencana pemulangan pasien
dilakukan saat pengkajian awal rawat inap
21) Semua pasien dilakukan asesemn ulang dan hasilnya dicatat dalam rekam
medis.
22) Asesmen ulang medis dilakukan oleh DPJP setiap hari termasuk akhir pekan
untuk pasien akut, sedangkan untuk pasien kronik maka asesmen ulang medic
sesuai ketentuan DPJP
23) Asesmen ulang oleh perawat dilakukan minimal satu kali per sift atau sesuai
kebutuhan pasien.
24) Semua pasien dinilai ulang/diasesmen ulang dengan interval tertentu
berdasarkan kondisi dan pengobatan mereka untuk mengetahui respon mereka
terhadap pengobatan. Selain itu juga untuk merencanakan perawatan lanjutan
atau pemulangan. Penilaian/asesmen ulang dilakukan dan hasilnya dimasukkan
ke dalam rekam medis:
a. Pada interval teratur selama perawatan (misalnya staf
keperawatanmencatat data-data vital, asesmen nyeri, detak jantung dan
suara paru secara berkala sebagaimana yang dibutuhkan berdasarkan
kondisi pasien).
b. Setiap hari oleh seorang dokter untuk pasien perawatan akut atau lebih
jarang sesuai kondisi pasien untuk pasien kronik.
c. Menanggapi perubahan signifikan kondisi pasien
d. Diagnosis pasien telah berubah dan
e. Menentukan apakah obat-obatan atau pengobatan lainnya telah berhasil
dan pasien dapat dipindahkan atau dipulangkan
f. Asesmen ulang pasien didokumentasikan pada lembar CPPT dengan
format SOAP
g. Asesmen ulang oleh petugas gizi dengan metode ADIME.
25) Assemen awal pasien, ulang dan asesmen gawat darurat hanya dilakukan oleh
mereka yang berkompeten, perawat dan nakes lain yang mempunyai surat izin
praktek (SIP) di RSUD PENDAU Tambu serta sesuai dengan kewenangan
klinisnya.
26) Assesmen awal pasien, ulang dan assesmen gawat darurat hanya dilakukan
oleh dokter yang berkompeten dan yang mempunyai surat izin praktek (SIP) di
RSUD PENDAU Tambu serta sesuai dengan kewenangan klinisnya.
27) Dokter dan perawat mengidentifikasi kebutuhan pasien dan menyusun skala
prioritas.
28) Setiap pasien dilakukan skrining gizi oleh perawat, untuk pasien dewasa
menggunakan formasi MST dan untuk anak menggunakan format storing kids.
29) Setiap pasien yang dirawat inap dilakukan skrining dekubitus dengan
menggunakan berthel index, jika skor> 12 dilaporkanke DPJP untuk
dipertimbangkan apakah akan dikonsulkan kerehab medic.
30) Dokter, perawat serta individu dan layanan lain yang bertanggung jawab
terhadap perawatan pasien bekerjasama untuk menganalisis dan
mengintegrasikan penilaian pasien.
a. Dokter penanggung jawab pemberiasuhan (DPJP) sebagai ketua tim
asuhan pasien
b. Profesional pemberi
c. asuhan (PPA) bekerja dalam tim inter disiplin dengan kolaborsi
interpersonal, berdasar standar pelayanan profesi masing-masing.
d. Manajer pelayanan pasien (case manager) menjaga kesinambungan
pelayanan
e. Identifikasi kebutuhan perawatan yang paling mendesak atau paling
penting
f. Prioritas kebutuhan perawatan pasien ditetapkan berdasarkan hasil
penilaian terhadap pasien
g. Hasil proses assesmendan diagnosis pasti diberitahukan pada pasien dan
keluarganya pada saat yang tepat
h. Pasien dan keluarga juga diberitahu mengenai perawatan dan pengobatan
yang direncanakan serta dilibatkan untuk pengambilan keputusan prioritas
kebutuhan yang harus dipenuhi
31) Seluruh hasil assesmen didokumentasikan pada rekam medik pasien.
13. Hand hygiene :
Semua staf harus mampu melakukan cuci tangan sesuai panduan yang berlaku.
14. Risiko jatuh :
a. Penerapan asesmen awal risiko pasien jatuh dan melakukan asesmen ulang
terhadap pasien bila diindikasikan terjadi perubahan kondisi atau pengobatan.
b. Langkah-langkah diterapkan untuk mengurangi risiko jatuh bagi mereka yang pada
hasil asesmen dianggap berisiko.
c. Langkah-langkah dimonitor hasilnya, baik tentang keberhasilan pengurangan
cedera akibat jatuh maupun dampak yang berkaitan secara tidak disengaja.
15. Dokter Penanggungjawab Pelayanan :
a. Penetapan Dokter Penanggngjawab Pelayanan (DPJP) sepenuhnya hak pasien.
b. DPJP di ICU adalah dokter spesialis anestesi, kecuali permintaan pasien.
c. DPJP bertanggungjawab terhadap semua pelayanan kepada pasien.
d. DPJP wajib melengkapi berkas rekam medis pasien.
e. DPJP wajib memenuhi hak pasien.
16. Komunikasi efektif :
a. Perintah lisan dan yang melalui telepon ataupun hasil pemeriksaan dituliskan secara
lengkap oleh penerima perintah atau hasil pemeriksaan tersebut.
b. Perintah lisan dan melalui telpon atau hasil pemeriksaan secara lengkap dibacakan
kembali oleh penerima perintah atau hasil pemeriksaan tersebut.
c. Perintah atau hasil pemeriksaan dikonfirmasi oleh individu yang memberi perintah
atau hasil pemeriksaan tersebut.
17. Manajemen di unit :
a. Semua petugas unit wajib memiliki izin sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
b. Penyediaan tenaga harus mengacu kepada pola ketenagaan.
c. Melaksanakan koordinasi dan evaluasi wajib dilaksanakan rapat rutinbulanan
minimal satu bulan sekali.
d. Setiap bulan wajib membuat laporan.
18. Peralatan di instalasi harus selalu dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi sesuai dengan
ketentuan yang berlaku, untuk menjamin semua sediaan farmasi tetap dalam kondisi
yang baik.