PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DANAU MARSABUT
Jl. Simangambat no. 187 Pasar Sipirok, email: puskd.marsabut@yahoo.com
Kode Pos: 22742

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS DANAU MARSABUT

Nomor : 800/ / SK/ PUSK/ IV/ 2023

TENTANG

PENYELENGGARAAN PELAYANAN LABORATORIUM UPT PUSKESMAS DANAU

MARSABUT

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPT PUSKESMAS DANAU MARSABUT

Menimbang : a. Bahwa agar menyelenggarakan pelayanan puskesmas sesuai dengan

kebutuhan masyarakat maka perlu tersedia pelayanan laboratorium.
b. Bahwa pelayanan laboratorium dio puskesmas harus menunjang upaya
peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan laboratorium
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan yang dimaksud pada a dan b, perlu
ditetapkan dengan kepala UPT puskesmas Danau Marsabut

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang

kesehatan;
2. Peraturan menteri Kesehatan NO 75 Tahun 2014 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat
3. Peraturan Menteri Kesehatan No 37 Tahun 2012 tentang
penyelenggaraan Laboratorium Pusat Kesehatan Masyarakat.
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS DANAU MARSABUT

TENTANG PELAYANAN LABORATORIUM UPT PUSKESMAS DANAU
MARSABUT.
KESATU : Menetapakan kebijakan pelayanan laboratorium sebagaiman tercantum
dalam lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari
keputusan ini.
KEDUA : surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan
perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya. .

Ditetapkan di : Sipirok
Pada tanggal : APRIL 2023

KEPALA UPT PUSKESMAS

DANAU MARSABUT,

SITI HALIMAH
 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS
DANAU MARSABUT
NOMOR : 800/ / SK/ PUSK/ IV/ 2023
TENTANG : Penyelengaraan Pelayanan Klinis dan
Penunjang UPT Puskesmas Danau
Marsabut

A. PELAYANAN PENERIMAAN PASIEN

1. Penerimaan pasien meliputi proses pendaftaran pasien rawat jalan dengan prosedur
pendaftaran pasien dan identifikasi pemenuhan kebutuhan pasien dengan risiko,
kendala dan kebutuhan khusus antara lain: balita, ibu hamil, disabilitas, lanjut usia,
kendala bahasa, budaya, atau kendala lainnya agar tidak terjadi hambatan atau tidak
optimalnya proses asesmen maupun pemberian asuhan klinis.
2. Puskesmas wajib meminta persetujuan umum (general consent) kepada pengguna
layanan atau keluarganya saat pertama kali datang untuk rawat jalan.
3. Pendaftaran pasien harus memperhatikan keselamatan pasien.
4. Untuk mencegah terjadinya transmisi infeksi,protokol kesehatan harus diterapkan mulai
dari proses pendaftaran sampai dengan pemulangan, yaitu dengan penggunaan
masker, menjaga jarak dan pengaturan agar tidak terjadi kerumunan
5. Puskesmas memberikan informasi yang jelas tentang sarana pelayanan, antara lain:
tarif, jenis pelayanan, alur dan proses pendaftaran, alur dan proses pelayanan dan
rujukan.
6. Hak dan kewajiban pasien harus diperhatikan pada keseluruhan proses pelayanan
yang dimulai dari pendaftaran sampai dengan pemulangan.

B. PENGKAJIAN, KEPUTUSAN, DAN RENCANA LAYANAN

1. Kajian awal dilakukan secara paripurna dilakukan oleh tenaga medis atau Profesional
Pemberi Asuhan lainnya yang kompeten melakukan pengkajian.
2. Kajian awal meliputi status fisis / neurologis / mental, psikososiospritual, ekonomi,
riwayat kesehatan, riwayat alergi, penilaian nyeri, penilaian risiko jatuh, penilaian
fungsional (gangguan fungsi tubuh), asesmen risiko gizi, kebutuhan edukasi, rencana
pemulangan.
3. Proses kajian dilakukan dengan mengacu standar profesi dan standar asuhan.
4. Proses kajian dilakukan dengan memperhatikan tidak terjadinya pengulangan yang
tidak perlu.
5. Informasi kajian baik medis, keperawatan, kebidanan, dan profesi kesehatan lain wajib
diidentifikasi dan dicatat dalam rekam medis.
6. Proses kajian dilakukan sesuai dengan langkah – langkah SOAP:
 Mengumpulkan data dan informasi tentang kondisi fisik, psikologjs, status sosial,
dan riwayat penyakit. Untuk mendapatkan data dan informasi tersebut dilakukan
anamnesis (data Subjektif = S), pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang
(data Objektif = O).
  Analisis data dan informasi yang diperoleh yang menghasilkan masalah,kondisi,
dan diagnosis unruk mengidentifikasi kebutuhan pasien (asesmen atau analisis
= A).
 Membuat rencana asuhan (Perencanaan asuhan = P), yaitu menyusun solusi
untuk mengatasi masalah atau memenuhi kebutuhan pasien.
7. Proses kajian, perencanaan dan pelaksanaan layanan dilakukan dengan peralatan dan
tempat yang memadai.
8. Peralatan dan tempat pelayanan wajib menjamin keamanan pasien dan petugas.
9. Jika dibutuhkan rencana layanan terpadu, maka kajian awal, rencana layanan disusun
secara kolaboratif dalam tim layanan terpadu.

C. PELAKSANAAN LAYANAN
1. Pelaksanaan layanan dipandu dengan pedoman dan prosedur pelayanan klinis.
2. Pelaksanaan layanan dilakukan sesuai rencana layanan.
3. Pelaksanaan layanan dan perkembangan pasien harus dicatat dalam rekam medis.
4. Jika dilakukan perubahan rencana layanan harus dicatat dalam rekam medis.
5. Tindakan medis/pengobatan yang berisiko wajib diinformasikan pada pasien sebelum
mendapatkan persetujuan.
6. Pemberian informasi dan persetujuan pasien (informed consent) wajib
didokumentasikan pada rekam medis pasien.
7. Pelaksanaan layanan klinis harus dimonitor, dievaluasi, dan ditindak lanjut.
8. Kasus – kasus gawat darurat harus diprioritaskan dan dilaksanakan sesuai prosedur
pelayanan pasien gawat darurat.
9. Penanganan pasien gawat darurat yang dimaksud di atas dilaksanakan sesuai
prosedur Penanganan pasien gawat darurat.
10. Kasus-kasus berisiko tinggi harus ditangani sesuai dengan prosedur pelayanan kasus
berisiko tinggi.
11. Kasus-kasus yang perlu kewaspadaan universal terhadap terjadinya infeksi harus
ditangani dengan memperhatikan prosedur pencegahan (kewaspadaan universal).
12. Pemberian obat/cairan intravena harus dilaksanakan dengan prosedur pemberian
obat/cairan intravena.
13. Pelaksanaan layanan dilaksanakan secara tepat dan terencana untuk menghindari
pengulangan yang tidak perlu.
14. Pelayanan anestesi lokal harus dipandu dan dimonitor dengan prosedur yang telah
ditetapkan di UPT Puskesmas Danau Marsabut.
15. Tenaga kesehatan yang mempunyai kewenangan melakukan anestesi lokal di UPT
Puskesmas Danau Marsabut, yaitu:
 Dokter Umum dan Dokter Gigi yang telah mempunyai STR dan SIP di UPT
Puskesmas Danau Marsabut;
 Perawat dan Bidan yang sudah memiliki STR dan SIP dan telah diberikan
pendelegasian wewenang oleh Dokter.
D. RENCANA RUJUKAN DAN PEMULANGAN PASIEN
1. Rencana pemulangan pasien di UPT Puskesmas Danau Marsabut antara lain: pasien
rawat jalan yang tidak memerlukan perawatan rawat inap, pasien rawat inap yang tidak
lagi memerlukan perawatan rawat inap di Puskesmas dan memerlukan tindak lanjut
perawatan di rumah, pasien yang karena kondisinya memerlukan rujukan ke Fasilitas
Kesehatan Rawatan Tingkat Lanjut (FKRTL) dipandu oleh prosedur yang telah
ditetapkan oleh Puskesmas.
2. Dokter yang menangani (DPJP) bertanggung jawab untuk melaksanakan proses
pemulangan atau rujukan pasien.
3. Pemulangan pasien di UPT Puskesmas Danau Marsabut, dilaksanakan sesuai dengan
kriteria yang telah ditetapkan.
4. Kriteria pemulangan pasien gawat darurat sebagai berikut:
a) Pasien dalam kondisi stabil, GCS 15 (E=4,V=5, M=6),
b) Tidak didapatkan tanda gawat darurat yang mengancam jiwa,
c) Prognosis pasien baik,
d) Mampu meminum obat dan mematuhi petunjuk dokter pemeriksa,
e) Mampu kontrol apabila obat habis.
5. Kriteria pemulangan pasien di rawat jalan, sebagai berikut:
a) Pasien dalam kondisi stabil (vital sign pada rentang normal),
b) Tidak didapatkan tanda-tanda kegawatdaruratan,
c) Prognosis pasien baik,
d) Mampu meminum obat dan mematuhi petunjuk dokter pemeriksa,
e) Mampu kontrol apabila obat habis.
6. Kriteria pemulangan pasien di rawat inap, sebagai berikut:
a) Pasien secara klinis sudah menunjukkan tanda-tanda perbaikan, misalnya:
tidak demam dalam waktu 2 x 24 jam tanpa pemberian obat antipiretik, GDS
dalam keadaan stabil, tekanan darah dalam keadaan stabil, dehidrasi sudah
teratasi.
b) Pasien sudah bisa minum obat secara oral,
c) Tidak didapatkan tanda-tanda kegawatdaruratan yang mengancam jiwa,
d) Mampu kontrol apabila obat habis.
7. Kriteria pemulangan pasien bersalin, sebagai berikut:
a) Ibu dalam kondisi yang stabil dalam 1 x 24 jam setelah melahirkan, misalnya:
kontraksi uterus bagus, keras, pendarahan tidak massif, BAK normal,
b) Tanda-tanda vital bagus,
c) Ibu mampu minum obat secara peroral,
d) Bayi: kondisi stabil, bayi sudah BAB dan BAK,
e) Bayi mampu menetek,
f) Ibu dan keluarga mampu melakukan perawatan secara mandiri di rumah,
g) Mampu kontrol apabila obat habis.
8. Pasien harus mendapatkan informasi mengenai rujukan ke FKRTL, dan
didokumentasikan dalam formulir persetujuan atau penolakan rujukan.
 9. Kriteria pasien yang harus dirujuk ke Fasilitas Kesehatan Rawatan Tingkat Lanjut
(FKRTL):
a) Pengobatan atau tindakan tertentu yang diperlukan tidak bisa dilakukan di
UPT Puskesmas Danau Marsabut,
b) Membutuhkan fasilitas atau peralatan penunjang yang tidak ada di UPT
Puskesmas Danau Marsabut,
c) Tenaga professional (ahli) yang tidak dimiliki di UPT Puskesmas Danau
Marsabut,.
10. Proses rujukan dilaksanakan sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan.
11. Resume medis harus diberikan kepada pasien/keluarga pasien pada saat pemulangan
atau rujukan ke fasilitas kesehatan lain.

E. KESELAMATAN PASIEN
1. Proses identifikasi pasien di UPT Puskesmas Danau Marsabut dilakukan sesuai
dengan Standar Operasional Prosedur (SOP) Identifikasi Pasien.
2. Identitas pasien harus dipastikan minimal dengan dua cara dari identifikasi sebagai
berikut: nama pasien, dengan dua nama pasien, nomor identifikasi menggunakan
nomor rekam medis, tanggal lahir, gelang (identitas pasien).
3. Identiflkasi pasien pada kondisi tertentu, misalnya pasien tidak dapat menyebutkan
identitas, penurunan kesadaran, koma, gangguanjiwa, datang tanpa identitas yang
jelas, dua atau lebih pasien mempunyai nama yang sama atau miripmenggunakan
nomor rekam medis dan gelang (identitas pasien).
4. Proses identifikasi dengan benar harus dilakukan mulai dari skrining, pada saat
pendaftaran. setiap akan melakukan prosedur diagnostik, prosedur tindakan,
pemberian obat, pemberian imunisasi dan pemberian diit.
5. Pelaksanaan komunikasi secara efektif dilakukan pada proses,
a) Komunikasi antara Dokter dan Perawat/Bidan mengenai kasus atau kondisi
pasien harus tertulis pada lembar Rekam Medis Pasien dengan menggunakan
tehnik SBAR (Situation, Background, Assessment, Recommendation), ditulis
lengkap oleh Perawat/Bidan (T), dibaca ulang oleh Perawat/Bidan (B), dan
dikonfirmasi Perawat/Bidan kepada Dokter (K);
b) Penyampaian hasil kritis pemeriksaan laboratorium dilakukan dengan cara
menggarisbawahi menggunakan spidol merah dan penyampaian secara
langsung kepada Dokter yang menangani dalam waktu dibawah 5 (lima)
menit;
c) Serah terima pasien pada pergantian shift Petugas Unit Layanan dilakukan
dengan melakukan pencatatan pada lembar rekam medis pasien, yaitu:
status/kondisi pasien, pengobatan, rencana asuhan, tindak lanjut yang harus
dilakukan, perubahan status/kondisi pasien yang signifikan dan keterbatasan
maupun risiko yang mungkin dialami oleh pasien;
d) serah terima pasien dengan unit layanan lain menggunakan formulir rujukan
internal dengan kelengkapan identitas dan rencana tindak lanjut.
 6. Penanggung jawab Farmasi melakukan penyimpanan, penataan, peresepan,pelabelan,
penyiapan, penggunaan dan evaluasi penggunaan pada obat yang perlu diwaspadai
(high alert), obat dengan nama atau rupa mirip (LASA) dan obat golongan psikotropika,
narkotika.
7. Penanggung jawab farmasi melakukan pengawasan dan pengendalian penggunaan
obat-obatan psikotropika/narkotika.
8. UPT Puskesmas Danau Marsabut menerapkan Protokol Umum (Universal Protocol)
dalam pelayanan tindakan operatif ataupun tindakan invasif di Puskesmas, yaitu:
a) Proses verifikasi sebelum dilakukan Tindakan;
b) Penandaan sisi yang akan dilakukan Tindakan/prosedur;
c) Time out (jeda waktu) yang dilakukan segera sebelum dimulainya prosedur.
9. Protokol umum tersebut untuk memastikan tepat pasien, tepat prosedur dan tepat sisi
pada pasien yang menjalani Tindakan operatif ataupun Tindakan invasif di UPT
Puskesmas Danau Marsabut.
10. UPT Puskesmas Danau Marsabut melakukan penapisan pasien rawat jalan dengan
risiko jatuh pada saat proses penerimaan pasien dengan menggunakan formulir get up
and go test.
11. UPT Puskesmas Danau Marsabut melakukan penapisan pasien rawat inap dengan
risiko jatuh dengan menggunakan:
a) Skala Morse untuk pasien dewasa;
b) Skala Humpty Dumpty untuk pasien anak.

F. PELAYANAN LABORATORIUM
1. Jenis-jenis pelayanan laboratorium yang disediakan di UPT Puskesmas Danau
Marsabut meliputi:
a) Spesimen darah:
1) Pemeriksaan Darah Rutin;
2) Pemeriksaan Kimiawi Darah;
3) Pemeriksaan Glukosa, Kolesterol dan Asam Urat (Vena Kapiler);
4) Pemeriksaam RDT Sifilis, Hepatitis B dan HIV;
b) Spesimen dahak;
c) Spesimen urin.
2. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh petugas yang kompeten, yaitu analis
kesehatan, memiliki STR dan telah mendapat pelatihan-pelatihan pemeriksaan
laboratorium.
3. Hasil pemeriksaan harus diinterpertasi oleh Dokter yang telah memiliki STR dan SIP.
4. Pemeriksaan laboratorium untuk tiap-tiap jenis pemeriksaan harus dipandu dengan
prosedur mulai dari permintaan, pemeriksaan, penerimaan spesimen, pengambilan dan
penyimpanan spesimen, pemeriksaan sampai penyerahan hasil.
5. Petugas laboratorium wajib menggunakan APD sesuai standar untuk pemeriksaan
spesimen (darah, sputum) pada kasus-kasus berisiko tinggi.
6. Bahan berbahaya dan beracun (B3) harus disimpan secara aman menurut ketentuan
yang berlaku.
 7. Limbah B3 sebagai akibat pemeriksaan laboratorium harus dikelola sebagai limbah
infeksius.
8. Jenis Reagensia Esensial dan bahan lain untuk pemeriksaan laboratoriumharus
tersedia sesuai dengan jenis pemeriksaan yang disediakan, antara lain:
a) Ziehl Neelsen;
b) Kit Rapid test Kehamilan;
c) Kit Rapid Test Protein dan Glukosa Urin;
d) Kit Anti HIV;
e) Kit Hb.
9. Reagensia harus disimpan dengan pelabelan yang jelas dan pada tempat dan suhu
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
10. Ketersediaan reagensia dan bahan lain untuk pemeriksaan laboratorium wajib
dievaluasi paling lambat setiap bulan sekali.
11. Untuk melakukan order reagensia dan bahan lain untuk pemeriksaan laboratorium
guna memperlancar pelayanan pemeriksaan laboratorium dilakukan ketika reagensia
tersebut sisa stoknya tinggal 25 % dari orderan awal.
12. Hasil pemeriksaan laboratorium harus diserahkan sesuai dengan waktu yang telah
ditetapkan, yaitu waktu penyampaian hasil pemeriksaan laboratorium selambat
lambatnya dalam waktu 20 menit kecuali pemeriksaan Sputum BTA dalam waktu 1
hari.
13. Laporan hasil pemeriksaan laboratorium harus dilengkapi dengan nilai normal.
14. Hasil pemeriksaan laboratorium kritis harus disampaikan segera kepada Dokter
Puskesmas yang meminta dalam batas waktu paling lambat 5 menit setelah hasil
diperoleh dengan acuan sebagai berikut:

LIMIT LIMIT
NO PARAMETER SATUAN
RENDAH TINGGI
1 Glukosa 40 450 mg / dL
2 HB (Haemoglobin) 7 20 gr / dL

15. Harus dilakukan kendali mutu pelayanan laboratorium dengan pemantapan mutu
internal dan pemantapan mutu eksternal.
16. Risiko dalam pelayanan lobaratorium harus diidentifikasi dan ditindak lanjuti.

G. PELAYANAN FARMASI
1. UPT Puskesmas Danau Marsabut melaksanakan penilaian, pengendalian, penyediaan
dan penggunaan obat dengan metode berdasarkan standar operasional pengelolaan
obat yang meliputi perencanaan, permintaan, penerimaan, penyimpanaan,
pendistribusian pengendalian pencataan dan pelaporan obat.
2. Obat harus tersedia di Puskesmas sesuai dengan Formularium Puskesmas.
3. Yang berhak menulis resep adalah Dokter Puskesmas yang telah memiliki STR dan
SIP di UPT Puskesmas Danau Marsabut.
4. Yang berhak menyediakan obat adalah oleh 1 (satu) orang tenaga Apoteker sebagai
penanggung jawab, yang dapat dibantu oleh Asisten Kefarmasian.
5. Ketersedian obat wajib dievaluasi paling lambat tiap tiga bulan sekali.
6. Petugas Farmasi membuat daftar obat yang perlu diwaspadai di UPT Puskesmas
Danau Marsabut dan dilakukan monitoring penggunaan obat.
7. Petugas farmasi tidak boleh memberikan obat kadaluwarsa pada pasien, jika
ditemukan pemberian obat kadaluarsa pada pasien, maka akan diberikan sanksi sesuai
dengan peraturan internal yang telah disepakati bersama.
8. Untuk mencegah pemberian obat kadaluarsa, maka petugas farmasi memeriksa semua
obat yang diterima termasuk tanggal kedaluwarsa dan keadaan fisik obat, menyimpan
obat dalam rak dan menyusun sesuai jenis obat dengan mengikuti sistem FIFO dan
FEFO berdasarkan standar yang telah ditetapkan.
9. Pemberian obat narkotika dan psikotropika, diatur sebagai berikut:
a) Peresepan obat narkotika dan psikotropika hanya bolah dilakukan oleh Dokter
Puskesmas yang telah memiliki STR dan SIP;
b) Obat narkotika dan psikotropika harus disimpan pada lemari khusus obat narkotika
dan psikotropika dengan 2 kunci dan 2 gembok, dimana kunci lemari dipegang
oleh Apoteker atau Penangggung jawab ruangan farmasi.
10. Jika ada obat yang dibawa oleh pasien, maka obat harus diidentifikasi dan ditindak
lanjuti sesuai dengan instruksi Dokter, yaitu:
a) Obat yang dibawa sendiri oleh pelanggan/keluarga tidak mempunyai kontraindikasi
dengan kondisi fisik pasien;
b) Obat yang dibawa sendiri oleh pelanggan tidak mempunyai efek bertentangan
dengan obat yang dipergunakan dalam proses pengobatan oleh dokter di
Puskesmas Danau Marsabut;
c) Obat yang dibawa sendiri oleh pelanggan/keluarga tidak menimbulkan efek ganda
dengan obat yang dipergunakan dalam pengobatan pelanggan;
d) Obat yang dibawa sendiri oleh pelanggan/keluarga tidak menimbulkan interaksi
obat dan berdampak negatif terhadap pengobatan pelanggan.
11. Penyediaan obat dilakukan oleh tenaga farmasi atau tenaga teknis kefarmasian dengan
memperhatikan higiene dan kebersihan.
12. Penyimpanan obat dilakukan sesuai dengan ketentuan penyimpanan tiap-tiap obat.
13. Penyampaian obat pada pasien harus disertai label yang berisi minimal: nama pasien,
tanggal lahir, nomor rekam medis, aturan pakai, cara pemakaian dan waktu
menggunakan.
14. Dalam pemberian obat harus memperhatikan ada tidaknya riwayat alergi, interaksi
obat, dan efek samping obat.
15. Efek samping obat harus dilaporkan dan ditindak lanjuti, dan dicatat dalam rekam
medis.
16. Jika terjadi kesalahan dalam pemberian obat maka harus dilaporkan dan ditindak
lanjuti.
17. Obat-obat emergensi harus tersedia di tempat pelayanan untuk mengatasi jika terjadi
kedaruratan dalam pelayanan kesehatan.
18. Obat emergensi harus disegel, dimonitor penggunaannya, dan segera diganti jika
digunakan dan disegel kembali oleh petugas farmasi.
H. PELAYANAN REKAM MEDIS
1. Memberlakukan Buku International Statistical Classification of Diseases And Related
Health Problem (ICD-X) sebagai Standarisasi Kode Klasifikasi Diagnosis dan
Terminologi yang digunakan di UPT Puskesmas Danau Marsabut.
2. Petugas puskesmas yang boleh mengakses rekam medik adalah Dokter dan
Perawat/Bidan yang telah mendapat surat pendelegasian wewenang dari dokter.
3. Jika ada Pihak Luar dari Puskesmas yang membutuhkan akses terhadap rekam medis
harus mendapat persetujuan dari Kepala Puskesmas sesuai prosedur yang berlaku dan
wajib menjaga kerahasiaan.
4. Rekam medik pasien dibuat dalam bentuk family folder, yaitu rekam medis keluarga
yang disimpan dalam satu map rekam medis. Dari satu pasien hanya boleh memiliki
satu rekam medis.
5. Rekam medis pasien diidentifikasi dengan cara sebagai berikut:
a) Nomor rekam medis;
b) Nama kepala keluarga;
c) Nama pasien;
d) Tanggal lahir;
e) Alamat.
6. Pengelolaan rekam medik dilakukan sesuai aturan berikut:
a) Rekam medis disimpan sentralisasi dengan sistem penomoran Rekam Medis XX –
AAAA - YY;
b) Sistem penomoran aplikasi Rekam Medis disusun dengan aturan sebagai berikut:
1) Dua digit pertama menandakan desa,
 00 : Luar Wilayah
 01 : Aek Batang Paya
 02 : Bagas Lombang
 03 : Barnang Koling
 04 : Batang Tura
 05 : Batang Tura Julu
 06 : Batu Satail
 07 : Bulu Mario
 08 : Dolok Sordang
 09 : Dolok Sordang Julu
 10 : Hasang Marsada
 11 : Janji Mauli
 12 : Kilang Papan
 13 : Luat Lombang
 14 : Marsada
 15 : Padang Bujur
 16 : Pahae Aek Sagala
 17 : Panaungan
 18 : Pagaribuan
  19 : Pangurabaan
 20 : Paran Dolok Mardomu
 21 : Paran Julu
 22 : Paran Padang
 23 : Pargarutan
 24 : Ramba Sihasur
 25 : Saba Batang Miha
 26 : Sampean
 27 : Saragodung
 28 : Sialagundi
 29 : Sialaman
 30 : Sibadoar
 31 : Simaninggir
 32 : Sitmba
 33 : Sitmba Julu
 34 : Tolang
 35 : Kel.Baringin
 36 : Kel.Bunga Bondar
 37 : Kel.Hutasuhut
 38 : Kel.Parau Sorat
 39 : Kel.Pasar Sipirok
 40 : Kel.Sipirok Godang
2) Empat digit berikutnya menandakan nomor indeks pasien/family,
3) Dua digit terakhir menandakan urutan dalam keluarga,
 00 : Kepala Keluarga
 01 : Istri
 02 : Anak ke satu
 03 : Anak ke dua
 dst
7. Penyimpanan rekam medik dilakukan di ruang khusus yaitu Ruang Rekam Medik.
8. Masa retensi rekam medik adalah sebagai berikut:
a) Dikatakan inaktif apabila pasien selama dua tahun berturut-turut tidak pernah
berkunjung ke Puskesmas,
b) Rekam medik yang dapat dimusnahkan adalah rekam medik inaktif selama dua
tahun berturut-turut tidak berkunjung ke Puskesmas.
9. Isi rekam medik mencakup: nama, umur, jenis kelamin, nama kepala keluarga, nomor
rekam medic, keluhan utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu,
riwayat penyakit keluarga, hasil pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang yang
dibutuhkan, penyuluhan, persetujuan/penolakan rujukan/tindakan, diagnosis terapi dan
rencana pengobatan.
10. Kelengkapan isi rekam medik harus dievaluasi dan ditindak lanjut.
I. MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN
1. Kondisi fisik bangunan dan lingkungan puskesmas wajib dipantau secara rutin satu
minggu sekali.
2. Prasarana Puskesmas yang meliputi air, listrik harus dipantau secara periodik,
dipelihara dan diperbaiki dan dipastikan berfungsi.
3. Petugas inventaris bertanggung jawab atas lingkungan fisik Puskesmas yang
mencakup pada pemantauan lingkungan fisik, pemeliharaan dan pemantauan (instalasi
listrik, air, ventilasi, gas) serta perbaikan sarana dan peralatan UPT Puskesmas Danau
Marsabut.
4. Hasil pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan harus didokumentasikan.
5. Bahan Berbahaya dan Beracun (B3) adalah zat, energi, dan/atau komponen lain yang
karena sifat, konsentrasi dan/atau jumlahnya, baik secara langsung maupun tidak
langsung, dapat mencemarkan dan/atau merusak lingkungan hidup, dan/atau
membahayakan lingkungan hidup.
6. Semua Petugas di UPT Puskesmas Danau Marsabut yang berhubungan dengan B3
wajib melakukan Inventarisasi, Pengelolaan, Penyimpanan dan Penggunaan B3.
7. Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan B3 harus sesuai dengan
prosedur yang telah ditentukan.
8. Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun, yang selanjutnya disebut Limbah B3, adalah
sisa suatu usaha dan/atau kegiatan yang mengandung B3.
9. Pengelolaan Limbah B3 di UPT Puskesmas Danau Marsabut dilakukan dengan cara:
a) Pengurangan dan pemilahan Limbah B3,
b) Penyimpanan Limbah B3,
c) Pengangkutan Limbah B3,
d) Pengolahan Limbah B3,
e) Penguburan Limbah B3, dan/atau
f) Penimbunan Limbah B3.
10. UPT Puskesmas Danau Marsabut tidak melakukan Penyimpanan Limbah B3, Limbah
B3 yang dihasilkan wajib diserahkan paling lama 2 (dua) hari sejak Limbah B3
dihasilkan kepada pemegang Izin Pengelolaan Limbah B3 untuk kegiatan
Penyimpanan Limbah B3 yang tempat penyimpanan Limbah B3nya digunakan sebagai
depo pemindahan.
11. Program keamanan lingkungan fisik Puskesmas direncanakan dengan:
12. Peralatan yang perlu dikalibrasi harus dikalibrasi tepat waktu.
13. Peralatan yang steril harus dipisahkan dari peralatan yang kotor.
14. Peralatan yang steril harus disterilkan dengan prosedur yang benar.
15. Peralatan yang memerlukan penangan khusus harus disimpan dan dikelola sesuai
SOP.

J. MANAJEMEN SDM YANG BEKERJA DALAM PELAYANAN KLINIS

1. Pola ketenagaan SDM klinis harus disusun berdasar analisis kebutuhan SDM.
2. Kredensial harus dilakukan untuk setiap tenaga klinis.
 3. Tenaga kesehatan yang bekerja di puskesmas harus mempunyai surat ijin praktek
yang berlaku.
4. Evaluasi kinerja tenaga klinis harus dilakukan secara berkala paling lambat satu tahun
sekali.
5. Peluang untuk melakukan pendidikan dan pelatihan harus diinformasikan kepada
Tenaga klinis.
6. Tiap tenaga klinis harus mempunayi uraian tugas dengan kejelasan kewenangan klinis
untuk masing-masing petugas.
7. Pelaksanaan uraian tugas dan wewenang setiap tenaga klinis harus dievaluasi dan
ditindak lanjuti.

KEPALA UPT PUSKESMAS

DANAU MARSABUT,

SITI HALIMAH