Lampiran Keputusan Direktur Utama RS TIARA BEKASI Nomor 164/SK/DIR/IV/2018 Tentang

Kebijakan Akses ke Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan di Rumah sakit Tiara Bekasi

AKSES KE RUMAH SAKIT DAN KONTINUITAS PELAYANAN

A. PROSES SKRINING DAN TRIAGE

1. Rumah Sakit Tiara Bekasi menetapkan regulasi penerimaan pasien rawat inap atau
pemerikasaan pasien rawat jalan sesuai dengan kebutuhan pelayanan kesehatan mereka
yang telah diidentifikasi sesuai dengan misi serta sumberdaya yang ada di rumah sakit.

2. Rumah Sakit Tiara Bekasi menetapkan proses skrining pasien baik di dalam maupun di
luar rumah sakit. Proses skrining dilakukan dengan kriteria triase, visual, pengamatan,
pemeriksaan fisik, psikologik, laboratorium klinik atau diagnostik imajing sebelumnya.
3. Rumah Sakit Tiara Bekasi menetapkan keputusan untuk mengobati, mengirim atau
merujuk dibuat setelah ada evaluasi hasil skrining. Pasien diterima bila rumah sakit bisa
memberikan pelayanan rawat jalan dan rawat inap yang dibutuhkan pasien.
4. Pasien dengan kebutuhan darurat, sangat mendesak atau yang membutuhkan
pertolongan segera diidentifikasi dengan triase berbasis bukti untuk memprioritaskan
penanganan pasien sesuai dengan kegawatannya.
5. Dalam keadaan bencana diluar rumah sakit tim triage melakukan seleksi pasien
berdasarkan kelompok sesuai dengan label warna.
6. Rumah sakit menetapkan setiap pasien yang akan rujuk ke rumah sakit lain kondisinya
distabilisasi terlebih dahulu dan dilengkapi dengan dokumen pencatatan.
7. Rumah sakit menetapkan pada proses admisi pasien rawat inap, dilakukan skrining
kebutuhan pasien akan pelayanan preventif, kuratif, paliatif, dan rehabilitatif
diprioritaskan berdasarkan kondisi pasien.

B. PENUNDAAN DAN KETERLAMBATAN PELAYANAN

1. Rumah sakit mempertimbangkan kebutuhan klinis pasien dan memberi tahu pasien jika
terjadi penundaan dan kelambatan pelaksanaan tindakan/pengobatan dan atau
pemeriksaan penunjang diagnostik.
2. Rumah sakit memberi informasi alasan penundaan atau menunggu dan memberikan
informasi tentang alternatif yang tersedia sesuai dengan kebutuhan pasien
3. Pemberian informasi tentang penundaan pelayanan atau pengobatan didokumentasikan
dalam rekam medis pasien yaitu pada lembar catatan perkembangan pasien terintegrasi
pada pasien rawat inap dan pasien rawat jalan
4. Rumah Sakit Tiara Bekasi menetapkan proses dalam menahan pasien untuk keperluan
observasi yaitu memperhatikan kebutuhan pasien dalam menunggu pelayanan,
pemeriksaan diagnostik

C. PROSES ADMISI KE RUMAH SAKIT

1. Admisi rumah sakit menentukan pasien rawat inap atau didaftar sebagai pasien rawat
jalan sesuai pelayanan yang dibutuhkan pasien
2. Rumah Sakit Tiara Bekasi menetapkan regulasi proses pendaftaran pasien rawat jalan,
rawat inap, pasien gawat darurat dan proses penerimaannya ke unit rawat inap, dan
Lampiran Keputusan Direktur Utama RS TIARA BEKASI Nomor 164/SK/DIR/IV/2018 Tentang
Kebijakan Akses ke Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan di Rumah sakit Tiara Bekasi

mengelola pasien yang tidak bisa dirawat karena fasilitas dan tempat terbatas atau tidak
tersedia serta pasien yang membutuhkan observasi
3. Pasien dan keluarganya mendapatkan penjelasan tentang rencana asuhan, hasil yang
diharapkan dari asuhan dan perkiraan biaya dari pelayanan tersebut.
4. Semua penjelasan yang dilakukan pihak rumah sakit kepada pasien didokumentasikan
dalam formulir edukasi di rawat jalan maupun rawat inap.

D. ALUR PASIEN DI RUMAH SAKIT

1. Rumah Sakit Tiara Menetapkan proses untuk mengelola alur pasien seluruh bagian
rumah sakit, komponen dari pengelolaan alur pasien termasuk :
a) Ketersediaan tempat tidur rawat inap
b) Perencanaan fasilitas alokasi tempat, peralatan, utilitas, teknologi medis, dan
kebutuhan lain untuk mendukung penempatan sementara pasien
c) Perencanaan tenaga untuk menghadapi penumpukan pasien di beberapa lokasi
sementara dan atau pasien yang tertahan di unit gawat darurat
d) Alur pasien di daerah pasien menerima asuhan, tindakan, dan pelayanan (seperti
unit rawat inap, laboratorium, kamar operasi, radiologi, dan unit pasca-anestesi)
e) Efisiensi pelayanan nonklinis penunjang asuhan dan tindakan kepada pasien (seperti
kerumahtanggaan dan transportasi)
f) Pemberian pelayanan ke rawat inap sesuai dengan kebutuhan pasien
g) Akses pelayanan yang bersifat mendukung (seperti pekerja sosial, keagamaan atau
bantuan spiritual, dan sebagainya)
2. Rumah sakit menentukan untuk menghidari penumpukan pasien di unit gawat darurat
setiap pasien rawat inap yang belum mendapatkan ruang rawat inap dijelaskan dan
didokumentasikan untuk menunggu sementara waktu di ruang transit sampai adanya
ketersediaan kamar tersebut.
3. Rumah sakit menetapkan regulasi tentang kriteria masuk dan keluar ruang intensif, unit
spesialistik lain, ruang perawatan paliatif untuk memenuhi kebutuhan pasien
berdasarkan atas kriteria prioritas, diagnostik, parameter objektif, serta kriteria berbasis
fisiologi dan kualitas hidup. Kriteria tersebut dilakukan oleh staf yang berkompeten dan
berwenang dari unit intensif atau spesialistik terkait

E. KESINAMBUNGAN PELAYANAN
1. Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pelaksanaan asuhan pasien terintegrasi
berpusat pada pasien, dan mencakup elemen sbb:
 Keterlibatan dan pemberdayaan pasien & keluarga
Lampiran Keputusan Direktur Utama RS TIARA BEKASI Nomor 164/SK/DIR/IV/2018 Tentang
Kebijakan Akses ke Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan di Rumah sakit Tiara Bekasi

 DPJP sebagai ketua tim asuhan pasien oleh PPA (Clinical Leader)
 PPA bekerja sebagai tim interdisiplin dengan kolaburasi interprofesional,
dibantu dengan PPK (Panduan Praktik Klinis), Panduan Asuhan PPA lainnya, Alur
Klinis/Clinical Pathway terintegrasi, Algoritme, Protokol, Prosedur, Standing
Order dan CPPT (Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi)
 Perencanaan pemulangan pasien (P3) / Discharge Planning terintegrasi
 Asuhan Gizi Terintegrasi
 Manajer Pelayanan Pasien / Case Manager
2. Rumah sakit menetapkan proses penyusunan perencanaan pemulangan pasien (P3),
dimulai pada asesmen awal rawat inap dan menetapkan kriteria pasien yang
membutuhkan P3.
3. Direktur Rumah Sakit menetapkan manajer pelayanan pasien (MPP) untuk mendukung
kesinambungan pelayanan dan koordinasi diantara profesional pemberi asuhan (PPA).
MPP bukan merupakan profesional pemberi asuhan (PPA) aktif dan dalam menjalankan
manajemen pelayanan pasien mempunyai peran minimal adalah sebagai berikut :
a) Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan asuhan pasien
b) Mengoptimalkan terlaksananya pelayanan berfokus pada pasien
c) Mengoptimalkan proses reimbursemen
dan dengan fungsi sebagai berikut :
d) Asesmen untuk manajemen pelayanan pasien
e) Perencanaan untuk manajemen pelayanan pasien
f) Komunikasi dan koordinasi
g) Edukasi dan advokasi
h) Kendali mutu dan biaya pelayanan pasien
Keluaran yang diharapakan dari kegiatan MPP antara lain adalah :
 Pasien mendapat asuhan sesuai dengan kebutuhannya
 Terpeliharanya kesinambungan pelayanan
 Pasien memahami/mematuhi asuhan dan peningkatan kemandirian pasien
 Kemampuan pasien mengambil keputusan
 Keterlibatan serta pemberdayaan pasien dan keluarga
 Optimalisasi sistem pendukung pasien
 Pemulangan yang aman
 Kualitas hidup dan kepuasaan pasien
4. Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses kesinambungan
Lampiran Keputusan Direktur Utama RS TIARA BEKASI Nomor 164/SK/DIR/IV/2018 Tentang
Kebijakan Akses ke Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan di Rumah sakit Tiara Bekasi

pelayanan di rumah sakit dan koordinasi diantara professional pemberi asuhan (PPA)
dibantu oleh manajer pelayanan pasien (MPP)/Case Manager, pimpinan unit, dan staf
lain di beberapa tempat, antara lain :
a. Pelayanan darurat dan penerimaan rawat inap
b. Pelayanan diagnostik dan tindakan
c. Pelayanan bedah dan nonbedah
d. Pelayanan rawat jalan
e. Organisasi lain atau bentuk pelayanan lainnya
5. Pelayanan empat pilar asuhan pasien yang terdiri dari asuhan medis, asuhan
keperawatan, asuhan gizi, dan asuhan farmasi harus diberikan secara terintegrasi dan
berkesinambungan
6. Rumah sakit menetapkan bahwa setiap pasien harus dikelola oleh dokter penanggung
jawab pelayanan (DPJP) untuk memberikan asuhan kepada pasien
7. Rumah sakit menetapkan DPJP sebagai team leader yang melakukan koordinasi asuhan
inter PPA dan bertugas dalam seluruh fase asuhan rawat inap pasien serta
teridentifikasi dalam rekam medis pasien. Bila kondisi/penyakit pasien membutuhkan
lebih dari 1 (satu) DPJP, ditetapkan DPJP Utama yang berperan sebagai koordinator
mutu dan keselamatan pasien antar DPJP dan PPA, termasuk bila terjadi perpindahan
DPJP atau pergantian DPJP Utama.
8. Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) utama berdasarkan kriteria sebagai berikut:
 DPJP utama berasal dari para DPJP terkait
 DPJP utama merupakan DPJP yang pertama kali mengelola pasien pada awal
perawatan
 DPJP utama dapat merupakan DPJP yang mengelola pasien dengan kondisi
penyakit terparah/terberat
 DPJP utama dapat merupakan pilihan dari pasien

F. TRANSFER PASIEN INTRA UNIT

1. Rumah sakit menetapkan proses pelaksanaan transfer pasien harus memperhatikan
keselamatan dan keamanan pasien, transfer pasien boleh dilakukan apabila kondisi
pasien stabil dan layak untuk dipindahkan dari satu unit ke unit lain dilengkapi dengan
form transfer pasien.
2. Form transfer pasien pasien harus terdokumentasikan dalam rekam medis pasien, dan
mencakup informasi penting terkait asuhan pasien antara lain :
- Indikasi pasien masuk dirawat
- Riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan diagnostik,
- Diagnosis yang dibuat,
- Prosedur yang dilakukan,
- Obat yang diberikan dan tindakan lain yang dilakukan
Lampiran Keputusan Direktur Utama RS TIARA BEKASI Nomor 164/SK/DIR/IV/2018 Tentang
Kebijakan Akses ke Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan di Rumah sakit Tiara Bekasi

- Keadaan pasien pada waktu dipindahkan/ditransfer

G. PEMULANGAN PASIEN
1. Rumah sakit menetapkan regulasi melaksanakan proses pemulangan pasien (discharge)
dari Rumah Sakit berdasarkan kondisi kesehatan pasien dan kebutuhan kesinambungan
pelayanan.
2. Proses perencanaan pemulangan pasien (discharge planning) dilakukan secara
terintegrasi melibatkan semua PPA terkait serta difasilitasi oleh MPP, memuat bentuk
bantuan pelayanan yang dibutuhkan dan ketersediaannya bantuan yang dimaksud.
3. Rumah sakit menetapkan regulasi mengenai ringkasan pasien pulang (Discharge
Summary) dibuat untuk semua pasien rawat inap, memuat hal-hal sebagai berikut:
- Indikasi pasien masuk dirawat, diagnosis dan komorbiditas lain
- Temuan fisik penting dan temuan-temuan lain
- Tindakan diagnostic dan prosedur terapi yang telah dikerjakan,
- Obat yang diberikan selama diranap dengan potensi akibat efek residual setelah obat
tidak diteruskan dan semua obat yang harus digunakan di rumah,
- Kondisi kesehatan pasien (status present) saat akan pulang RS
- Ringkasan memuat instruksi tindak lanjut dan dijelaskan kepada pasien dan keluarga
serta ditandatangani oleh pasien/keluarga karena memuat instruksi
4. Resume pasien pulang dibuat oleh DPJP utama sebelum pasien pulang, dengan
ketentuan :
a. Satu salinan/copy dari ringkasan diberikan kepada tenaga kesehatan yang
bertanggung jawab memberikan tindak lanjut asuhan kepada pasien
b. Satu salinan diberikan kepada pasien sesuai regulasi RS yang mengacu pada
peraturan perUUan yang berlaku
c. Satu salinan diberikan kepada penjamin
d. Salinan ringkasan berada di rekam medik pasien
5. Rumah sakit menetapkan regulasi untuk pasien rawat jalan yang membutuhkan asuhan
yang kompleks atau diagnosis yang kompleks, dibuat catatan tersendiri Profil Ringkas
Medis Rawat Jalan (PRMRJ) dan tersedia untuk PPA.
6. Profil Ringkas Medis Rawat Jalan (PRMRJ) memuat informasi, termasuk :
 Identifikasi pasien yang menerima asuhan kompleks atau dengan diagnosis
kompleks
 Identifikasi informasi yang dibutuhkan oleh para DPJP yang menangani pasien
tersebut
Lampiran Keputusan Direktur Utama RS TIARA BEKASI Nomor 164/SK/DIR/IV/2018 Tentang
Kebijakan Akses ke Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan di Rumah sakit Tiara Bekasi

 Menentukan proses yang digunakan untuk memastikan bahwa informasi medis

yang dibutuhkan DPJP tersedia dalam format mudah ditelusur dan mudah direview
 Evaluasi dari hasil implementasi proses untuk mengkaji bahwa informasi dan proses
memenuhi kebutuhan DPJP dan meningkatkan mutu serta keselamatan pasien
7. Rumah sakit menetapkan proses untuk mengelola dan melakukan tindak lanjut dari
pasien yang memberitahu staf RS bahwa mereka berniat keluar RS atas permintaan
sendiri dan menolak rencana asuhan medis.
8. Rumah Sakit dapat melayani permintaan pulang pasien dengan cuti/perawatan ditunda
sementara, dengan kriteria :
a. Pasien dalam kondisi medis stabil
b. Pasien tidak sedang dalam observasi suatu penyakit yang spesifik
9. Rumah Sakit menetapkan regulasi mengenai proses untuk mengelola pasien yang
meninggalkan RS tanpa pemberitahuan (melarikan diri), termasuk pembuatan laporan ke
dinas kesehatan/kementrian kesehatan tentang kasus infeksi dan memberi informasi
tentang pasien yang mungkin mencelakakan dirinya atau orang lain.

H. RUJUKAN PASIEN

1. Rumah Sakit Tiara Bekasi menetapkan Sistem rujukan sesuai Peraturan Mentri kesehatan
Nomor 001 tahun 2012 tentang sistem rujukan pelayanan kesehatan perorangan.

2. Rumah sakit menetapkan regulasi untuk mengatur proses rujukan dan dicatat dalam
rekam medik pasien. Pasien dirujuk/ditransfer ke rumah sakit lain berdasarkan atas
kondisi dan kebutuhan pasien akan kontinuitas pelayanannya termasuk bila tempat tidur
tidak tersedia di rumah sakit.

3. Untuk memastikan keselamatan pasien diperlukan proses yang konsisten saat melakukan
rujukan pasien, yaitu :

- Ada staf yang bertanggungjawab dalam pengelolaan rujukan, termasuk untuk

memastikan pasien diterima di RS rujukan yang dapat memenuhi kebutuhan pasien
- Selama dalam proses rujukan ada staf yang kompeten sesuai kondisi pasien yang
selalu memonitor dan mencatatnya dalam rekam medis
- Dilakukan identifikasi kebutuhan obat, bahan medis habis pakai, alat kesehatan dan
peralatan medis yang dibutuhkan selama proses rujukan
- Dalam proses pelaksanaan rujukan, ada proses serah terima psien antara staf
pengantar dan ayang menerima

4. Rumah sakit melakukan evaluasi terhadap mutu dan keamanan dari proses rujukan
untuk memastikan pasien telah ditransfer dengan staf yang kompeten dan dengan
peralatan medis yang tepat
Lampiran Keputusan Direktur Utama RS TIARA BEKASI Nomor 164/SK/DIR/IV/2018 Tentang
Kebijakan Akses ke Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan di Rumah sakit Tiara Bekasi

5. Informasi tentang pasien yang dirujuk disertakan bersama dengan pasien untuk
menjamin kesinambungan asuhan. Dokumen rujukan berisi :

a. Identitas pasien
b. Hasil pemeriksaan yang telah dilakukan
c. Diagnosa kerja
d. Terapi dan / atau tindakan yang telah diberikan
e. Tujuan rujukan
f. Nama dan tanda tangan tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan rujukan

I. TRANSPORTASI

1. Rumah sakit menetapkan regulasi untuk proses transportasi pasien sesuai kebutuhannya
yang meliputi asesmen kebutuhan transportasi bagi pasien yang akan dirujuk atau
dipulangkan, obat, bahan medis habis pakai, alat kesehatan dan peralatan medis sesuai
kondisi dan kebutuhan pasien.

2. Kendaraan transportasi milik rumah sakit harus memenuhi hukum dan peraturan yang
berlaku sehubungan dengan pengoperasian, kondisi, dan pemeliharaan kendaraan

3. Semua kendaraan yang digunakan untuk transportasi, baik milik rumah sakit maupun
kontrak dengan pihak ketiga, harus dilengkapi dengan peralatan yang memadai serta
perbekalan dan medikamentosa, dan tim yang kompeten sesuai dengan kebutuhan
pasien

4. Rumah sakit melakukan proses monitor terhadap kualitas dan keamanan transportasi
yang disediakan atau yang dikelola rumah sakit, termasuk proses menanggapi keluhan

Ditetapkan di : Bekasi
Pada tanggal : 1 Februari 2018
PLT Direktur Rumah Sakit Tiara Bekasi,

Dr. Andri Firman, MMR