PANDUAN PASIEN CUTI

I. PENGERTIAN
Pasien cuti adalah pasien yang diperbolehkan meningalkan rumah sakit ,
sewaktu pasien tersebut masih dalam proses rencana pengobatan dirumah
sakitr. Lamanya izin yang diberikan maksimal 12 jam. Izin yang diberikan
untuk keperluan tertentu, keperluan tertentu disini maksudnya adalah
keperluan yang penting, mendesak dan tidak bisa diwakili oleh orang lain.

II. RUANG LINGKUP

1. Pasien yang sedang menjalani perawatan di rawat inap
2. Kriteria pasien yang boleh cuti
 Pasien dalam keadaan stabil
 Tidak pada pasien ICU/PICU/NICU/SU

III. TATALAKSANA
1. Pasien atau keluarga mengajukan surat permohonan cuti ( formulir sudah
tersedia ) kepada pihak rumah sakit.
Surat permohonan cuti berisi :
 Identitas pemohon
 Identitas Pasien
 Alasan cuti
 Alamat dan nomor telepon/HP selama cuti
 Tanggal dan jam meninggalkan rumah sakit
 Tanggal dan jam tiba dirumah sakit
 Nama dan tanda tangan pemohon, saksi dari pihak keluarga , saksi dari
pihak rumah sakit
2. Pasien diperbolehkan meninggalkan rumah sakit sementara atas
persetujuan DPJP dan akan masuk rawat inap kembali pada waktu yang
telah disepakat yaitu tidak lebih dari 12 jam.
3. Pasien dan atau keluarga diberi penjelasan tentang:
 Tanggal dan jam meninggalkan rumah sakit
 Tanggal dan jam tiba kembali di rumah sakit ,
 Obat – obatan yang dibawa pulang
 Hal – hal yang menjadi perhatian selama meningggalkan rumah
sakit ,
 Kondisi apa saja yang harus segera kembali kerumah,
 Nomor telepon yang dapat dihubungi selama meninggalkan
rumah sakit.

1
 4. saat meninggalkan rumah sakit diberikan “formulir Surat izin
meninggalkan rumah sakit” Formulir ditanda tangani oleh petugas yang
memberi penjelasan dan pihak keluarga pasien yang menerima
penjelasan.
5. Saat pasien kembali ke Rumah Sakit, pasien tersebut langsung
menempati ruang rawat inap semula yang ditempati dan melanjutkan
rencana pelayanan.
6. Waktu cuti tidak mengganggu rencana pelayanan yang telah ditetapkan.
7. Dalam keadaan tertentu pasien dapat didampingi oleh seorang perawat.
8. Jika pasien pulang melebihi waktu yang ditetapkan (maksimal tidak
lebih dari 12 jam), pasien itu masuk kategori pulang atas permintaan
sendiri (PAPS)
9. Bagi pasien yang sudah dirawat lama dan ingin pulang sementara waktu,
bukan karena suatu keperluan yang penting, ini tidak termasuk pasien
cuti tapi pasien pulang atas permintaan sendiri .
10. Pasien pulang atas permintaan sendiri, jika ingin masuk perawatan
kembali, harus mengikuti prosedur penerimaan pasien rawat inap. Pasien
akan menjalani pemeriksaan awal untuk menentukan diagnosis dan
menilai perkembangan penyakit setelah pulang
11. Pasien cuti di dokumentasikan dalam rekam medis.

IV. DOKUMEN
1. Surat permohonan cuti atau surat permohonan cuti pasien, diisi oleh
keluarga atau pasien yang bersangkutan. Surat permohonan cuti berisi :
 Identitas pemohon
 Identitas Pasien
 Alasan cuti
 Alamat dan nomor telepon/HP selama cuti
 Tanggal dan jam meninggalkan rumah sakit
 Tanggal dan jam tiba dirumah sakit
 Nama dan tanda tangan pemohon, saksi dari pihak keluarga , saksi dari
pihak rumah sakit
2. Surat izin meninggalkan rumah sakit adalah formulir yang diberikan
kepada pasien/keluarga saat meninggalkan rumah sakit. Formulir ditanda
tangani oleh petugas yang memberi penjelasan dan pihak keluarga pasien
yang menerima penjelasan. formulir berisi tentang:

2
 Identitas pasien
 Alasan meninggalkan rumah sakit
 Tanggal dan jam meninggalkan rumah sakit
 Tanggal dan jam tiba kembali di rumah sakit ,
 Obat – obatan yang dibawa pulang
 Hal – hal yang menjadi perhatian selama meningggalkan rumah sakit ,
 Kondisi apa saja yang harus segera kembali kerumah,
 Nomor telepon yang dapat dihubungi selama meninggalkan rumah
sakit.

Direktur Rumah Sakit Umum Daerah

Tarakan,

Dr. Togi Asman Sinaga, M.Kes

NIP.