PASIEN PULANG SEMENTARA

(PASIEN CUTI KEPERAWATAN)

No. Dokumen : Revisi Ke : Halaman :1/1
KEPOLISIAN DAERAN BENGKULU
BIDANG KEDOKTERAN KEPOLISIAN

Tanggal Terbit :
RUMKIT BHAYANGKARA TK III
BENGKULU DITETAPKAN OLEH
KEPALA RUMAH SAKIT BHAYANGKRA TK III
BENGKULU
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
drg. MUHAMMMAD ZAKIR, SH. MH
AJUN KOMISARIS BESAR POLISI. NRP. 72070739
PENGERTIAN Pasien pulang sementara adalah atas keinginan pasien atau
keluarga untuk meninggalkan rumah sakit dalam jangka
waktu tertentu atau persetujuan DPJP
TUJUAN Sebagai acuan penerapan langka-langkah dalam prosedur
pasien pulang sementara
KEBIJAKAN Kepala Rumah Sakit Bhayangkara Tk. III Bengkulu No.
tentang pasien pulang sementara
PROSEDUR 1. Pasien pulang sementara dalam kondisi stabil atas izin
DPJP
2. Pasien mengisi formulir pernyataan izin keluar rumah
sakit sementara
3. Pasien meninggalkan rumah sakit dalam jangka waktu
tertentu
4. Pasien harus menyelesaikan administrasi rumah sakit
terlebih dahulu
5. Pasien kerja sama dengan petugas rumah sakit harus
menghubungi penanggung jawab pasien apabila pasien
belum kembali dalam waktu yang sudah ditentukan

UNIT TERKAIT 1. Ruang Rawat Inap

2. Bendahara
 KEPOLISIAN DAERAN BENGKULU
BIDANG KEDOKTERAN KEPOLISIAN
RUMKIT BHAYANGKARA TK III BENGKULU

SURAT PERNYATAAN IZIN KELUAR RUMAH SAKIT

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Umur :
No HP :
Alamat :

Selaku diri sendiri/istri/ suami/ ibu/ anak/ adik/ teman/kerabat dari :

Nama :
Umur :
No HP :
No RM :
Alamat :

Dengan ini menyatakan sadar penuh tanpa paksaan dari pihak manapun meminta
kepada pihak rumah sakit untuk di IZINKAN PULANG untuk keperluan :
1. Kepentingan Pekerjaan
2. Kepentingan Keluarga

Apabila saya telah selesai menyelesaikan kepetingan pekerjaan/kepentingan

keluarga maka saya akan kembali kerumah sakit untuk melanjutkan pelayanan
kesehatan sebagaimana mestinya.
Segala resiko atas keputusan yang saya ambil ini akan menjadi tanggung jawab
saya/ istri/ suami/ ibu/ anak/ adik/ teman/kerabat tanpa menyalahkan pihak rumah
sakit.
Demikianlah pernyatan ini saya buat agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

MENGETAHUI
Pasien/Keluarga Dokter DPJP

( ) ( )

Saksi-saksi Perawat

( ) ( )