PANDUAN PEMULANGAN PASIEN

DAN TINDAK LANJUT PASIEN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIKALONGWETAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIKALONGWETAN

DINAS KESEHATAN
KABUPATEN BANDUNG BARAT
2022
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT
RSUD CIKALONGWETAN
DINAS KESEHATAN
Jl. Padalarang–Purwakarta No.290 Km 11 Cikalong Wetan Kode Pos 40556
Email: rsudcikalongwetan@gmail.com Website:rsudcikalongwetan.bandungbaratkab.go.id Tlp 022 868666243

KEPUTUSAN DIREKTUR
RSUD CIKALONGWETAN
NOMOR : 445/H.1/RSUD-CW/0006/I/2022

TENTANG
PANDUAN PEMULANGAN PASIEN, RUJUKAN, DAN TINDAK LANJUT
DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIKALONGWETAN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANDUNG BARAT

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

DIREKTUR RSUD CIKALONGWETAN,

Menimbang : a. Bahwa untuk meningkatkan mutu pelayanan pada

RSUD Cikalongwetan, maka perlu ditetapkan
pemulangan pasien, rujukan, dan tindak lanjut
pasien untuk menjamin kesinambungan
pelayanan;

b. Bahwa berdasarkan maksud tersebut pada butir a

di atas, perlu di tetapkan dengan panduan
pemulangan pasien, rujukan, dan tindak lanjut
pasien dengan Surat Keputusan Direktur Rumah
Sakit Umum Daerah Cikalongwetan.

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 29 Tahun 2014 tentang

Praktik Kedokteran;

i
 2. Undang-undang Noomor 25 Tahun 2019 tentang
Layanan Publik;
3. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan;
4. Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit;
5. Peraturan Menteri Kesehatan No. 11 Tahun 2017
Tentang Keselamatan Pasien;
6. Peraturan Bupati Bandung Barat Nomor 89 Tahun
2017 Tentang Rujukan Pelayanan Kesehatan di
Kabupaten Bandung Barat.

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah

Cikalongwetan Tentang Panduan Pemulangan
Pasien, Rujukan, dan Tindak Lanjut Pasien.

Kesatu : Menetapkan penanggungjawab terhadap pemulangan

pasien atau rujukan ke fasilitas layanan kesehatan lain
adalah dokter penanggung jawab pasien yaitu dokter
yang sudah mempunyai Surat Izin Praktek (SIP) di
RSUD Cikalongwetan sesuai jadwal jaga rawat inap;

Kedua : Menetapkan kriteria pemulangan pasien berdasarkan

kesimpulan oleh dokter penanggung jawab pasien,
dari hasil pemeriksaan fisik dan penunjang, pasien
dinyatakan sudah mengalami perbaikan secara
signifikan dan bisa menjalani rawat jalan;

Ketiga : Bila karena sesuatu hal pasien atau keluarga meminta

pulang atas permintaan sendiri, sedangkan

ii
 berdasarkan hasil pemeriksaan dokter, pasien belum
diperbolehkan pulang, maka pasien tersebut
dipulangkan dengan kriteria APS (Atas Permintaan
Sendiri) dan pasein atau keluarga harus menulis di
blangko permintaan pulang APS;

Keempat : Menetapkan suatu prosedur pemulangan pasien serta

prosedur tindak lanjutnya di rumah;

Kelima : Menetapkan suatu prosedur rujukan ke fasilitas

pelayanan kesehatan yang lain bila pasien rawat inap
memerlukan rujukan, serta prosedur alternatif apabila
dikarenakan sesuatu hal maka proses rujukan pasien
yang dibutuhkan tidak dapat dilaksanakan;

Keenam : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan,

dengan ketentuan bahwa apabila dikemudian hari
ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapannya,
akan dilakukan perbaikan kembali sebagaimana
semestinya.
Ditetapkan di : Cikalongwetan
Pada tanggal : 10 Januari 2022

DIREKTUR RSUD CIKALONGWETAN

dr. Hj. Maisara S. R. Hanif, MARS

Pembina IV/a
NIP. 197411162005012002

iii
LAMPIRAN : KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD CIKALONGWETAN
Nomor : 445/H.1/RSUD-CW/0006/XI/2022
Tanggal : 10 Januari 2022
Tentang : Panduan Pemulangan Pasien, Rujukan, dan Tindak Lanjut
Pasien di RSUD Ciakongwetan

KATA PENGANTAR

Puji syukur ke hadirat Allah SWT atas segala rahmat serta hidayah-
Nya sehingga panduan pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien di
Rumah Sakit Umum Daerah Cikalongwetan ini dapat tersusun dengan baik.
Panduan ini dibuat berdasarkan surat Keputusan Direktur Nomor
445/H.1/RSUD-CW/0006/XI/2022 tentang Panduan Pemulangan Pasien
dan Tindak Lanjut Pasien di Rumah Sakit Umum Daerah Cikalongwetan.
Panduan ini dibuat sebagai acuan pelaksanaan pemulangan dan
tindak lanjut pasien di Rumah Sakit Umum Daerah Cikalongwetan untuk
mendukung pelayanan yang profesional terhadap pasien di Rumah Sakit
Umum Daerah Cikalongwetan.
Kami mengucapkan banyak terima kasih kepada pihak yang telah
membantu sehingga Panduan Pemulangan dan Tindak Lanjut Pasien ini
dapat diselesaikan dan dapat diterbitkan. Kritik dan saran yang
membangun serta bermanfaat selalu diterima guna pengembangan
panduan ini agar menjadi lebih baik.

Bandung Barat, 10 Januari 2022

Tim Penyusun
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ............................................................................. iv

DAFTAR ISI........................................................................................... v

BAB I
PENDAHULUAN ................................................................................... 1
1.1 Latar Belakang.................................................................................................. 1
1.2 Definisi ................................................................................................................ 1
1.2.1. Pemulangan Pasien dan Rujukan .................................................... 1
1.2.2. Discharge Planning / Rencana Pemulangan Pasien .................. 2
1.3 Tujuan ................................................................................................................. 2

BAB II
RUANG LINGKUP ................................................................................. 3
2.1 Pemulangan Pasien, Merujuk Pasien Kepelayana Kesehatan Dari
Mana Pasien Berasal Atau Pemulangan Atas Permintaan Sendiri ... 3
2.2 Rujukan Ke Rumah Sakit Lain ..................................................................... 3

BAB III
TATA LAKSANA .................................................................................... 5
3.1 Kriteria Pasien yang dapat Membutuhkan Penyusunan
Perencanaan Pemulangan Pasien ............................................................. 5
3.2 Kriteria Pasien yang dapat dipulangkan .................................................... 5
3.3 Kriteria Pasien yang dapat diizinkan Pulang Sementara (Cuti) .......... 7
3.4 Kriteria Pasien yang Memerlukan Kesinambungan Asuhan ............... 8
3.5 Tata Laksana Perencaan Pemulangan Pasien (Discharge Planning)
8
3.6 Pembuatan Ringkasan Pulang Pasien ...................................................... 9
3.7 Pemulangan Pasien ...................................................................................... 10
3.7.1. Tata Laksana Pemulangan Pasien Sembuh dari IGD .............. 12
3.7.2. Tata Laksana Pemulangan Pasien Sembuh dari IRJ ............... 13

v
 3.7.3. Tata Laksana Pemulangan Pasien yang Menolak dirawat Inap
14
3.7.5. Tata Laksana Pemulangan Pasien Meninggal ........................... 18
3.7.5. Tata Laksana Pemulangan Pasien Atas Permintaan Sendiri
(APS) ................................................................................................................. 19
3.7.6. Tata Laksana Pemulangan Pasien dengan Kendaraan Pribadi
22
3.7.6. Tata Laksana Pemulangan Jenazah Bayi dengan Kendaraan
Pribadi ............................................................................................................... 22
3.7.7. Tata Laksana Pemulangan Pasien dengan Ambulans ............ 23
3.7.8. Tata Laksana Pemulangan Jenazah dengan Ambulans ......... 23
3.7.9. Tata Laksana Pemulangan Pasien Pulang Sementara / Cuti 24
3.7.10. ...... Tata Laksana Pasien Keluar dari Rumah Sakit Tanpa Izin
(Kabur) dan Tidak Kembali ......................................................................... 26

BAB IV ..................................................................................................... 29
DOKUMENTASI ...................................................................................... 29

vi
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

RSUD Cikalongwetan sebagai salah satu sarana kesehatan yang
memberi pelayanan kesehatan kepada masyarakat memiliki peran
yang penting dalam peningkatan derajat kesehatan masyarakat.
Rumah Sakit dituntut memberikan pelayanan yang bermutu sesuai
dengan standar yang sudah ditentukan.
Pelaksanaan kegiatan pelayanan kesehatan RSUD
Cikalongwetan bertanggung jawab terhadap peningkatan derajat
kesehatan pasien, pencegahan terjadinya penyakit, mengurangi dan
menghilangkan terjadinya penderitaan serta memulihkan kesehatan.
Oleh karena itu, dalam melaksanakan tanggung jawab tersebut perlu
kesadaran setiap pelayanan kesehatan di lingkungan RSUD
Cikalongwetan.

1.2 Definisi
1.2.1. Pemulangan Pasien dan Rujukan
Pemulangan pasien dan merujuk ke pelayanan kesehatan
dari mana pasien berasal adalah suatu langkah medik
mengijinkan pasien pulang dari dirawat dirumah dalam waktu
tertentu karena menurut ketentuan kondisi kesehatan pasien
sudah layak ditindak lanjuti di rumah dan merujuk pasien ke
sarana pelayanan kesehatan, praktisi kesehatan atau pelayanan
penunjang lainnya yang ada di komunitas dari mana pasien
berasal sebagai kontinuitas tindak lanjut pelayanan pengobatan
pasien.
 1.2.2. Discharge Planning / Rencana Pemulangan Pasien
Discharge planning / rencana pemulangan pasien adalah
suatu proses sistematik untuk perkiraan, persiapan dan
koordinasi yang dilakukan petugas kesehatan untuk
memfasilitasi perbekalan perawatan kesehatan pasien sebelum
dan setelah pemulangan. Discharge planning juga merupakan
suatu progres yang berkesinambungan dan harus sudah mulai
sejak awal pasien masuk ke rawat inap yang telah di rencanakan
sebelumnya / elektif serta sesegera mungkin pada pasien-pasien
non elektif.

1.3 Tujuan
a. Perencanaan pemulangan yang terkoordinasi dengan baik dan tepat
waktu diharapkan dapat mencegah terjadinya penyakit berulang,
mengurangi dan menghilangkan terjadinya penderitaan labih lama
serta memulihkan kesehatan lebih cepat sehingga mengurangi biaya
perawatan;
b. Pasien yang dipulangkan mendapatkan pelayanan kesehatan yang
berkelanjutan sampai pasien mendapatkan kondisi derajat
kesehatan yang lebih baik dari sebelumnya secara terus-menerus;
c. Pasien yang dirujuk segera mendapatkan pelayanan kesehatan
sesuai kebutuhan yang baik dan tepat waktu;
d. Menurunkan morbiditas dan mortalitas;
e. Meningkatkan pelayanan di rumah sakit dan kepuasan pasien.

2
 BAB II
RUANG LINGKUP

2.1 Pemulangan Pasien, Merujuk Pasien Ke Pelayanan Kesehatan dari

Mana Pasien Berasal atau Pemulangan Atas Permintaan Sendiri
Kriteria pemulangan pasien dan merujuk ke pelayanan kesehatan
dari mana pasien dilakukan berdasarkan:
a. Keputusan dokter DPJP berdasarkan pemeriksaan fisik,
pemeriksaan penunjang dan medik lainnya pasien telah layak untuk
pulang dan dapat ditindak lanjuti di luar rumah sakit;
b. Semua gejala yang muncul pada saat pasien merasa telah hilang
atau sekurang–kurangnya terdapat gejala sisa yang minimal/ringan
yang dimungkinkan pasien mampu merawat dirinya sendiri dengan
bantuan minimal;
c. Keluarga dan pasien memahami kondisi kesehatan dan
kebutuhannya;
d. Adanya pelayanan tindak lanjut pasien berdasarkan kondisi
kesehatan dan kebutuhannya baik di poliklinik rawat jalan RS atau
pelayanan kesehatan, praktisi atau penunjang lainnya di komunitas
dari mana pasien berasal;
e. Pasien, keluarga pasien, yang bertanggung jawab terhadap pasien
memutuskan pulang atas permintaan sendiri. Dimana pasien /
keluarga pasien / yang bertanggung jawab kepada pasien sudah
mendapatkan informasi mengenai resiko dan lain sebagainya.

2.2 Rujukan Ke Rumah Sakit Lain

Kriteria merujuk pasien ke rumah sakit lebih tinggi dilakukan
berdasarkan:
a. Keputusan dokter DPJP berdasarkan pemeriksaan fisik,
pemeriksaan penunjang dan medik lainnya pasien tidak layak untuk
dilakukan perawatan karena keterbatasan tenaga spesialis,

3
 peralatan medik operatif, sarana dan prasarana untuk pemeriksaan
penunjang dan lainnya sehingga harus segera dirujuk ke rumah
sakit lebih tinggi, lengkap dan mampu memenuhi kebutuhan pasien
sebagai tindak lanjut pelayanan kesehatan pasien;
b. Keluarga dan pasien memahami kondisi kesehatan dan
kebutuhannya atau setuju dirujuk;
c. Adanya rumah sakit rujukan yang dituju berdasrakan kesepakatan
dokter DPJP, pasien dan keluarga;
d. Adanya sarana, prasarana, SDM, dan penunjang lainnya untuk
segera merujuk pasien secara tepat dan benar ke rumah sakit lebih
tinggi;
e. Proses pemulangan dan merujuk pasien dilakukan sesuai prosedur
yang dituangkan dalam SPO (Standar Prosedur Operasional).

4
 BAB III
TATA LAKSANA

3.1 Kriteria Pasien yang dapat Membutuhkan Penyusunan

Perencanaan Pemulangan Pasien
Perancanaan pemulangan pasien hanya dilakukan pada pasien
dengan kondisi tertentu. Pasien yang membutuhkan perencanaan
pemulangan adalah pasien yang dinilai Manajer Pelayanan Pasien
(Case Manager) mendapatkan perencanaan agar pelayanan yang
diberikan maksimal, yaitu;
a. Kelompok pasien bayi, anak, dan usia lanjut
b. Kelompok pasien dengan kasus penyakit kronik
c. Kelompok pasien dengan risiko tinggi
d. Kelompok pasien dengan biaya tinggi
e. Kelompok pasien dengan potensi komplain tinggi
f. Kelompok pasien dengan kasus kompleks /rumit, kemungkinan
pembiayaan yang cukup banyak
g. Kasus yang melebihi rata-rata lama dirawat (sesuai Clinical
Pathway)
h. Kasus yang diidentifikasi rencana pemulangan penting atau yang
membutuhkan kontinutitas pelayanan, misalnya pasien relatif.

3.2 Kriteria Pasien yang dapat dipulangkan

Kriteria pasien rawat jalan yang dipulangkan dari RSUD Cikalongwetan
a. Pasien dengan kondisi stabil
- Jalan napas (Airway) bebas
- Pernapasan (Breathing) bebas
- Sirkulasi dan hemodinamik stabil
- Perdarahan teratasi
- Kesadaran compos mentis
- Suhu badan normal atau demam turun (≤ 38⁰ C)

5
 - Luka telah dijahit, dirawat, dan diberikan dresing yang sesuai
- Fraktur telah diimobilisasi dan dipasang gips
- Nyeri teratasi dan berkurang dengan VAS 1-3
- Tidak kejang
- Tidak inpartu, tidak ketuban pecah, kesejahteraan jain baik,
tidak berisiko preeklamsia ataupun perdarahan
b. Mendapatkan penjelasan dari DPJP atau dokter jaga dan/atau
perawat mengenai:
- Kondisi pasien saat pemulangan
- Diagnosis
- Hasil Pemeriksaan
- Rencana perawatan selanjutnya (kontrol): konsultasi,
pemeriksaan ulang, perawatan luka
- Risiko bila menolak rawat inap, observasi, pendampingan
transfer dan dirujuk dengan ambulans, dll
- Prognosis
c. Dokumentasi
- Form Rekam Medik, Asesmen Awal Medis dan Keperawatan
Gawat Darurat, Rawat Jalan, dan Rawat Inap sudah diisi dan
ditandatangani lengkap oleh dokter, perawat/bidan, petugas
tempat pendaftaran pasien gawat darurat (TPPG) dan petugas
lainnya.
- Persetujuan/Penolakan (rawat inap, tindakan medis, observasi,
rujukan, pendampingan transfer, dirujuk dengan ambulans).
- Penjelasan DPJP tentang kondisi, rencana tindakan/terapi, serta
prognosis.
- Pernyataan pulang atas permintaan sendiri, permohonan izin
pulang jangka waktu tertentu (Cuti).
- Ringkasan Pulang.
d. Selesai administrasi (sesuai prosedur)

6
3.3 Kriteria Pasien yang dapat diizinkan Pulang Sementara (Cuti)
Pada kasus dimana keadaan pasien cukup baik untuk dirawat di
rumah, maka cara pemulangan ini dapat dipakai pasien untuk
sementara dapat dirawat di rumah untuk rentang waktu tertentu dengan
harapan dapat membantu pasien dan keluarga beradaptasi dengan
situasi di rumah maupun di masyarakat. Selama pasien cuti, maka
pengawasan dari rumah sekitar tetap diperlukan.
a. Pasien dengan kondisi stabil
- Jalan napas (Airway) bebas
- Pernapasan (Breathing) bebas
- Sirkulasi dan hemodinamik stabil
- Perdarahan teratasi
- Kesadaran compos mentis
- Suhu badan normal atau demam turun (≤ 38⁰ C)
- Luka telah dijahit, dirawat, dan diberikan dresing yang sesuai
- Fraktur telah diimobilisasi dan dipasang gips
- Nyeri teratasi dan berkurang dengan VAS 1-3
- Tidak kejang
- Tidak inpartu, tidak ketuban pecah, kesejahteraan jain baik,
tidak berisiko preeklamsia ataupun perdarahan
b. Mendapatkan penjelasan dari DPJP atau dokter jaga dan/atau
perawat mengenai:
- Kondisi pasien saat pemulangan
- Diagnosis
- Hasil Pemeriksaan
- Rencana perawatan selanjutnya (kontrol) : konsultasi,
pemeriksaan ulang, perawatan luka
- Risiko bila menolak rawat inap, observasi, pendampingan
transfer dan dirujuk dengan ambulans, dll
- Prognosis

7
 c. Dokumentasi
- Form Rekam Medik, Asesmen Awal Medis dan Keperawatan
Gawat Darurat, Rawat Jalan, dan Rawat Inap sudah diisi dan
ditandatangani lengkap oleh dokter, perawat / bidan, petugas
tempat pendaftaran pasien gawat darurat (TPPG) dan petugas
lainnya.
- Persetujuan / Penolakan (rawat inap, tindakan medis,
observasi, rujukan, pendampingan transfer, ritujuk dengan
ambulans)
- Penjelasan DPJP tentang kondisi, kondisi, rencana
tindakan/terpai, prognosis
- Pernyataan pulang atas permintaan sendiri, permohonan izin
pulang jangka waktu tertentu (Cuti)
- Ringkasan Pulang
d. Selesai administrasi (sesuai prosedur)

3.4 Kriteria Pasien yang Memerlukan Kesinambungan Asuhan

a. Kelompok pasien bayi, anak-anak, dan usia lanjut
b. Kelompok pasien kehamilan dan nifas berisiko
c. Kelompok pasien yang sebelumnya mengalami kondisi
kegawatdaruratan
d. Kelompok pasien penyakit kronik
e. Kelompok pasien kasus kompleks/rumit

3.5 Tata Laksana Perencaan Pemulangan Pasien (Discharge

Planning)
a. Pasien diputuskan untuk dirawat inap oleh dokter di Instalasi Rawat
Jalan atau Instalasi Gawat Darurat
b. Dokter yang bertugas di Instalasi Rawat Inap terkait melakukan
asesmen awal rawat inap

8
 c. Dokter yang bertugas melakukan skrining terhadap kritera pasien
yang memerlukan penyusunan perencanaan pemulangan pasien,
antara lain:
- Kelompok pasien bayi, anak, usia lanjut
- Kelompok pasien dengan kasus penyakit kronik
- Kelompok pasien dengan risiko tinggi
- Kelompok pasien dengan biaya tinggi
- Kelompok pasien dengan potensi komplain tinggi
- Kelompok pasien dengan kasus kompleks/rumit, kemungkinan
pembiayaan yang cukup banyak
- Kasus yang melebihi rata –rata lama dirawat (sesuai Clinical
Pathway)
- Kasus yang diidentifikasi rencana pemulangan penting atau
yang membutuhkan kontinuitas pelayanan, misalnya pasien
paliatif
d. Jika pasien memenuhi kriteria penyusunan Perencanaan
Pemulangan Pasien (P3), maka dokter yang bertugas harus segera
melapor pada Manajer Pelayanan Pasien.
e. Manajer Pelayanan Pasien mengisi lembar Perencanaan
Pemulangan Pasien (Discharge Planning) maksimal 48 jam setelah
pasien masuk ke ruang rawat inap.
f. Lembar Perencanaan Pemulangan Pasien (Discharge Planning)
harus diperiksa dan dilengkapi sebelum pasien dipulangkan dari
Rumah Sakit.

3.6 Pembuatan Ringkasan Pulang Pasien

Semua pasien yang dirawat inap perlu dibuatkan ringkasan
pulang pasien (discharge summary). Ringkasan pulang pasien ini
dibuatkan dengan ketentuan sebagai berikut.
a. Form ringkasan pulang memuat riwayat kesehatan, pemeriksaan
fisik, dan pemeriksaan diagnostik.

9
 b. Form ringkasan pasien pulang memuat indikasi pasien rawat inap,
diagnosis dan kormobiditas lain.
c. Form ringkasan pasien pulang memuat prosedur terapi dan
tindakan yang telah dikerjakan.
d. Form ringkasan pasien pulang memuat obat yang diberikan.
e. Form ringkasan pasien pulang memuat kondisi kesehatan pasien
(status present).
f. Form ringkasan pasien pulang memuat instruksi (hindari istilah
anjuran) tindak lanjut dan dijelaskan kepada pasien dan keluarga.
g. Form ringkasan pasien pulang yang sudah dijelaskan
ditandatangani oleh pasien/keluarga karena memuat instruksi.
h. Form ringkasan pasien pulang dibuat oleh DPJP sebelum pasien
pulang.
i. Form ringkasan pasien pulang terdiri atas 4 (empat) rangkap
salinan yang nantinya akan:
- Satu salinan diserahkan kepada pasien dan keluarga
- Satu salinan diserahkan kepada tenaga tenaga kesehatan yang
bertanggung jawab memberikan kelanjutan asuhan atau sebagai
jawaban rujukan
- Satu salinan disimpan direkam medis pasien
- Satu salinan diserahkan kepada pihak penjamin pasien

3.7 Pemulangan Pasien

Tahap yang harus diperhatikan saat pemulangan pasien;
a. Pengkajian
Pengkajian mencakup data pribadi pasien, data kesehatan
pasien, penanggung jawab pasien, diagnosa, serta hasil perawatan.
b. Identifikasi kebutuhan pasien
Saat perencanaan pemulangan pasien harus diketahui
kebutuhan perawatan berkelanjutan yang masih diperlukan, seperti

10
 kapan kontrol ke DPJP, kunjungan rumah/pelayanan homecare,
maupun fisioterapi.
c. Edukasi
- Saat pemulangan pasien harus ada edukasi dari petugas medis
terutama perawat kepada pasien dan keluarga. Penjelasan
mencakup obat-obatan yang akan dibawakan saat pulang (nama
obat, dosis, dan waktu minum obat).
- Rencana perawatan selanjutnya (kapan kontrol, pelayanan
homecare, dan fisioterapi) beserta nomor telepon yang bisa
dihubungi.
- Diet / pembatasan makanan yang sesuai untuk kesehatannya.
d. Dokumentasi
Semua perawatan yang dilakukan harus terdokumentasi pada
Rekam Medik Pasien dan Catatan Keperawatan. Semua instruksi
dan hasil pemeriksaan dokter harus tercatat, semua tindakan
keperawatan dan hasil pemeriksaan tanda-tanda vital harus tercatat.
Demikian juga obat-obatan yang diberikan (nama, dosis, waktu
pemberian, cara pemberian, infus) dan hasil pemeriksaan penunjang
yang dilakukan juga tersimpan rapi dalam berkas pasien. Saat
pasien pulang diberikan Resume Medis kepada pasien atau
keluarganya beserta hasil pemeriksaan penunjang.
e. Implementasi
Proses pasien pulang apakah diantar ke alat tranportasi pasien
atau keluarganya menggunakan kursi roda, blangkar didampingi
perawat atau menggunakan ambulans dengan atau tanpa perawat.
f. Evaluasi
Dilakukan evaluasi untuk menilai dan memperbaiki pelayanan
RS untuk pelayanan yang lebih baik di masa depan.

11
3.7.1. Tatalaksana Pemulangan Pasien Sembuh dari IGD
a. Dokter dan Perawat mengidentifikasi pasien
b. Dokter menjelaskan mengenai;
- Kondisi, hasil pemeriksaan fisik, dan penunjang bila ada,
diagnosis pasien bahwa pasien boleh pulang / tidak
memerlukan rawat inap.
- Dokter memberikan anjuran kapan kontrol, anjuran diet
atau keperawatan selanjutnya (pemeriksaan yang masih
perlu dilakukan atau konsultasi ke dokter lain bila perlu)
c. Perawat menyerahkan hasil pemeriksaan penunjang, surat
keterangan istirahat / sakit bila ada pada pasien /
keluarganya.
d. Tempat pendaftaran pasien gawat darurat (TPPGD)
menyerahkan surat pengantar mengurus administrasi di
kasir.
e. Pasien membayar administrasi di Administrasi Pasien Rawat
Jalan dan mengambil obat di Farmasi.
f. Petugas TPPGD melengkapi Rekam Medis IGD
- Identitas pribadi pasien (nama, umur, jenis kelamin,
agama, alamat, pekerjaan, jam datang, pengantar pasien,
kendaraan yang digunakan ke IGD)
- Menginput data pasien ke komputer.
g. Perawat di IGD melengkapi
- Anamnesis keluhan pasien, riwayat penyakit dahulu /
turunan, riwayat alergi obat / makanan.
- Hasil pemeriksaan TTV (tekanan darah, frekuensi nadi,
frekuensi nafas, dan suhu)
h. Dokter melengkapi;
- Anamnesis keluhan pasien, riwayat penyakit dahulu /
turunan, riwayat alergi obat / makanan.
- Hasil pemeriksaan fisik

12
 - Diagnosis
- Instruksi berupa pemberian obat, pemeriksaan
laboratorium, radiologi, dll
- Hasil pemeriksaan penunjang yang bermakna
- Nama dan dosis obat pulang yang diberikan
- Edukasi yang diberikan
i. Petugas Evakuasi membantu pasien menuju kendaraan bila
diperlukan dapat dibantu Satpam.

3.7.2. Tatalaksana Pemulangan Pasien Sembuh dari IRJ

a. Dokter dan Perawat / Bidan mengidentifikasi pasien.
b. Dokter menjelaskan mengenai;
- Kondisi, hasil pemeriksaan fisik, dan penunjang bila ada,
diagnosis pasien bahwa pasien boleh pulang / tidak
memerlukan rawat inap.
- Dokter memberikan anjuran kapan kontrol, anjuran diet
atau perawatan selanjutnya (pemeriksaan yang masih
perlu dilakukan atau konsultasi ke dokter lain bila perlu).
c. Perawat / Bidan menyerahkan hasil pemeriksaan penunjang,
surat keterangan istirahat / sakit bila ada kepada pasien /
keluarganya.
d. Loket Pendaftaran Instalasi Rawat Jalan menyerahkan surat
pengantar mengurus administrasi di kasir.
e. Pasien membayar administrasi di Administrasi Pasien Rawat
Jalan dan mengambil obat di Farmasi.
f. Petugas Loket Pendaftaran Instalasi Rawat Jalan
melengkapi Rekam Medis IRJ, yaitu;
- Identitas pribadi pasien (nama, umur, jenis kelamin,
agama, alamat, pekerjaan jam datang, pengantar pasien
kendaraan yang digunakan ke IRJ)
- Menginput data pasien ke komputer.

13
 g. Perawat / Bidan di IRJ melengkapi;
- Anamnesis keluhan pasien, riwayat penyakit dahulu /
turunan, riwayat alergi obat / makanan.
- Hasil pemeriksaan TTV (Tekanan darah, frekuensi nadi,
frekuensi nafas, suhu)
h. Dokter melengkapi;
- Anamnesis keluhan pasien, riwayat penyakit dahulu /
turunan, riwayat alergi obat / makanan.
- Hasil pemeriksaan fisik yang bermakna
- Diagnosis
- Instruksi berupa pemberian obat, pemeriksaan
laboratorium, radiologi, dll
- Hasil pemeriksaan penunjang yang bermakna
- Nama dan dosis obat pulang yang diberikan
- Edukasi yang diberikan
i. Petugas Evakuasi membantu pasien menuju kendaraan bila
diperlukan, dapat dibantu Satpam.

3.7.3. Tatalaksana Pemulangan Pasien yang Menolak dirawat

Inap
a. Dokter menjelaskan kondisi, hasil pemeriksaan penunjang
bila ada dan diagnosis pasien bahwa sesungguhnya
memerlukan rawat inap.
b. Pasien / keluarga mengisi dan menandatangani formulir
Penolakan Rawat Inap
c. Dokter menuliskan resep obat dan menjelaskan kepada
pasien / keluarganya tentang cara minum obat.
d. Dokter Ruangan / DPJP / Perawat / Bidan melakukan
pemberian informasi mengenai alternatif pelayanan
kesehatan lain yang tersedia di lingkungan tepat tinggal
pasien, seperti:

14
 - Praktik Dokter Umum
- Praktik Dokter Spesialis
- Praktik Perawat / Bidan
- Puskesmas / Puskesmas Pembantu
- Rumah Sakit lain
e. Dokter Ruangan / DPJP / Perawat / Bidan melakukan
pemberian edukasi mengenai perawatan di rumah,
pengobatan, diet yang diperlukan, kapan pasien harus
melakukan kontrol ke rumah sakit atau ke layanan kesehatan
lainnya, dan keluhan-keluhan yang harus diperhatikan
sehingga pasien harus mencari tenaga medis segera.
f. Perawat menyerahkan hasil pemeriksaan penunjang, surat
keterangan istirahat / sakit bila ada pasien / keluarganya.
g. Dokter / Perawat / Bidan menandatangani formulir
Penolakan Rawat Inap.
h. Pasien membayar di Administrasi Pasien Rawat Jalan dan
mengambil obat di Farmasi
i. Petugas TPPGD melengkapi RM IGD;
- Identitas pribadi pasien (nama, umur, jenis kelamin,
agama, alamat, pekerjaan, jam datang, pengantar pasien,
kendaraan yang digunakan ke IGD)
- Menginput data pasien ke komputer.
j. Perawat IGD melengkapi;
- Anamnesis keluhan pasien, rawat penyakit dahulu /
turunan, riwayat alergi obat / makanan
- Hasil pemeriksaan TTV (Tekanan darah, frekuensi nadi,
frekuensi nafas, suhu)
k. Dokter melengkapi;
- Anamnesis keluhan pasien, riwayat penyakit dahulu /
turunan, riwayat alergi obat / makanan.
- Hasil pemeriksaan fisik yang bermakna

15
 - Diagnosis
- Instruksi berupa pemberian obat, pemeriksaan
laboratorium, radiologi, dll
- Hasil pemeriksaan penunjang yang bermakna
- Nama dan dosis obat pulang yang diberikan
l. Bila memerlukan bantuan brankar / kursi roda maka petugas
evakuasi membantu mengantar pasien sampai pintu Rumah
Sakit
.
3.7.4. Tatalaksana Pemulangan Pasien Sembuh dari Instalasi
Rawat Inap
a. DPJP melakukan pemeriksaan dan mengevaluasi hasil
pemeriksaan untuk menentukan apakah pasien dapat
pulang.
b. Dokter DPJP menjelaskan pada pasien dan keluarganya
bahwa pasien boleh pulang.
c. DPJP memberikan pesan / anjuran pada pasien dan
keluarganya (obat yang masih harus diminum, anjuran diet,
waktu kontrol, perawatan lanjutan yang dibutuhkan seperti
fisioterapi / homecare, dll)
d. Dokter memberi instruksi pada perawat / bidan bahwa pasien
boleh pulang secara lisan dan tertulis di Rekam Medis
Terintegrasi beserta instruksi / pesan / anjuran pada pasien
dengan lengkap.
e. DPJP melengkapi dan menandatangani;
- Rekam Medis Terintegrasi
- Resume Medis
- Lembar Masuk dan Keluar Pasien (RM 1) menulis
diagnosis akhir
- Menulis resep untuk obat pulang

16
 - Menulis surat konsultasi / pengantar bila pasien
memerlukan konsultasi (misalnya konsultasi ke dokter
Spesialis Rehabilitasi Medik bila butuh fisioterapi, atau
kepada dokter dan petugas homecare, dll), Surat
Keterangan Dirawat dan Surat Keterangan Istirahat bila
dianggap perlu
f. Perawat / Bidan melengkapi dan mengecek kelengkapan
berkas pasien pulang
g. Perawat / Bidan memberikan surat pengantar kepada
keluarga pasien untuk menyelesaikan administrasi
pembiayaan pasien
h. Keluarga pasien menyerahkan bukti administrasi kepada
perawat / bidan di ruang rawat
i. Perawat / Bidan menyerahkan kepada keluarga pasien;
- Resume Medis Asli
- Pesan Pasien Pulang beserta penjelasan mengenai
asupan makanan, pembatasan aktivitas (bila ada), waktu
dan tempat kontrol, nama dan alamat instansi / dokter (bila
dikonsulkan), tanda bahaya sehingga pasien dibawa ke
rumah sakit sebelum waktu kontrol, waktu dan cara
perawatan luka / alat (bila saat pulang masih disertakan),
nomor telepon petugas Homecare (bila memerlukan
Homecare)
- Surat Kontrol, Surat Konsul (bila dikonsulkan), Surat
Keterangan
- Hasil pemeriksaan penunjang yang dilakukan di Rumah
Sakit
- Obat pulang beserta penjelasan mengenai cara
peminuman, dosis
j. Perawat / Bidan melepaskan alat-alat yang terpasang; infus,
NGT, DC, dll

17
 k. Perawat / Bidan menggunting gelang identitas pasien
l. Perawat / Bidan mendampingi pasien menuju kendaraan
pribadi / Ambulans di pintu keluar Rumah Sakit dengan kursi
roda / brankar
m. Perawat / Bidan kembali ke ruang perawatan sesuai gugus
tugasnya.

3.7.5. Tatalaksana Pemulangan Pasien Meninggal

a. Pasien dinyatakan meninggal oleh dokter yang bertugas di
IGD atau Instalasi Rawat Inap.
b. Jika pasien meninggal merupakan pasien pada Instalasi
Rawat Inap, maka dokter yang bertugas harus melaporkan
pasien pada DPJP.
c. Dokter dan perawat yang bertugas di IGD dan Instalasi
Rawat Inap melakukan Breaking Bad News pada pihak
keluarga pasien.
d. Perawat melepaskan seluruh peralatan medis yang
terpasang.
e. Perawat menggunting gelang identitas pasien.
f. Dokter dan perawat melengkapi Rekam Medis pasien.
g. Dokter mengisi lembar Discharge Summary pasien.
h. Rumah Sakit membuat Surat Keterangan Kematian.
i. Dokter / Perawat melakukan edukasi pada keluarga pasien
bahwa pasien akan dipindahkan ke Kamar Jenazah sebelum
keluar dari Rumah Sakit.
j. Dokter / Perawat meminta keluarga pasien menyelesaikan
administrasi.
k. Dokter / Perawat mengidentifikasi keperluan transportasi
jenazah (ambulans mobil jenazah).
l. Petugas Evakuasi melakukan transfer jenazah ke Kamar
Jenazah.

18
 m. Petugas Kamar Jenazah mengidentifikasi jenazah.
n. Keluarga mengisi serta menandatangani formulir permintaan
pelayanan ambulans mobil jenazah (kecuali jenazah bayi,
semua jenazah harus ditransfer dengan ambulans mobil
jenazah) termasuk permintaan pendampingan perawat /
tanpa perawat.
o. Pasien / keluarganya mengurus administrasi di kasir.
p. Keluarga menyerahkan bukti administrasi kepada petugas
Kamar Jenazah.
q. Petugas kamar jenazah memberikan Discharge Summary
pasien dan Surat Keterangan Kematian.
r. Jika keluarga meminta pendampingan perawat, maka
perawat mendampingi transportasi pasien ke rumah,
sedangkan jika tidak meminta pendampingan perawat,
transfer ke rumah hanya dilakukan petugas ambulans.
s. Petugas Evakuasi melakukan tranfer jenazah menggunakan
brankar menuju ambulans mobil jenazah
t. Petugas ambulans (dengan atau tanpa perawat) melakukan
transfer ke kediaman keluarga jenazah.
u. Petugas ambulans (dengan atau tanpa perawat) kembali ke
Rumah Sakit.

3.7.5. Tatalaksana Pemulangan Pasien Atas Permintaan Sendiri

(APS)
a. Keluarga / pasien menyampaikan bahwa pasien hendak
pulang.
b. Perawat / Bidan mengkaji keluhan, kondisi umum, tanda-
tanda vital pasien (kesadaran, tekanan darah, frekuensi nadi
dan napas, suhu badan, saturasi oksigen) dan
mendokumentasikan pada Rekam Medis.

19
c. Perawat / Bidan menghubungi DPJP melalui telepon dan
memberitahukan bahwa pasien dan keluarga menghendaki
pulang berikut alasan dan menyampaikan pengkajian
terakhir. Bila DPJP tidak dapat dihubungi, maka perawat /
bidan melaporkan kepada Dokter Ruangan atau Manajer
Pelayanan Pasien.
d. Perawat / Bidan mendokumentasikan instruksi dari DPJP /
Dokter Ruangan / MPP.
e. Dokter Ruangan / MPP melakukan visite (Anamnesis dan
melakukan pemeriksaan fisik, bila perlu pemeriksaan
penunjang sesuai persetujuan / penolakan pasien dan atau
keluarganya).
f. DPJP / Dokter Ruangan / MPP dibantu perawat / bidan
menjelaskan pada pasien dan/atau keluarganya;
- Kondisi terkini pasien
- Diagnosis pasien
- Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang yang telah
dilakukan
- Instruksi terakhir dari DPJP
- Rencana DPJP untuk perawatan pasien
- Risiko pasien pulang atas permintaan sendiri, prosedur
pulang atas permintaan sendiri untuk keluarga pasien,
konsekuensi pulang atas permintaan sendiri.
- Seluruh kegiatan pemberian informasi ini
didokumentasikan ke Rekam Medis
g. Bila pasien / keluarga telah menghendaki pulang maka
pasien dan atau keluarganya, mengisi dan mendatangani
Pernyataan Pulang Atas Permintaan Sendiri.
h. Dokter Ruangan / MPP / Perawat / Bidan kembali
melaporkan keputusan akhir pasien / keluarga pada DPJP

20
 melalui telepon dan mencatat instruksi dan waktu pelaporan
ke Rekam Medis.
i. DPJP / Dokter Ruangan / Perawat / Bidan melakukan
pemberian informasi mengenai alternatif pelayanan
kesehatan lain yang tersedia di lingkungan tempat tinggal
pasien, seperti Praktik Dokter Umum, Praktik Dokter
Spesialis, Praktik Perawat / Bidan, Puskesmas / Puskesmas
Pembantu, dan Rumah Sakit lain.
j. DPJP / Dokter Ruangan / Perawat / Bidan melakukan
pemberian edukasi mengenai perawatan di rumah,
pengobatan, diet yang diperlukan, kapan pasien harus
melakukan kontrol ke rumah sakit atau ke layanan kesehatan
lainnya, dan keluhan-keluhan yang harus diperhatiakan
sehingga pasien harus mencari tenaga medis segera.
k. Perawat / Bidan meberikan pengantar kepada keluarga
pasien untuk menyelesaikan administrasi.
l. Setelah keluarga menyerahkan bukti penyelesaian
administrasi, maka perawat / bidan melepas alat medis yang
terpasang.
m. Perawat / Bidan meberikan kepada pasien dan atau
keluarganya;
- Ringkasan Pulang (Discharge Summary) untuk ditunjukan
kepada Satpam saat pulang
- Pesan pasien pulang; obat yang disertakan saat pulang
(beserta dosis dan cara minum obat), anjuran
diet/pembatasan aktivitas/perawatan diri atau luka,
anjuran kontrol atau tindak lanjut setelah pasien pulang,
tanda kegawatan untuk kembali ke RS.
- Surat kontrol, surat konsultasi, surat keterangan sakit
- Hasil pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan
- Obat Pulang.

21
 n. Perawat menggunting gelang identitas pasien.
o. Petugas Evakuasi mendampingi pasien dengan kursi
roda/brankar sampai ke kendaraan pulang atau ke
ambulans.
p. Dokter Ruangan / Perawat / Bidan melaporkan pada DPJP
bahwa pasien telah pulang.
q. Dokter Ruangan / Perawat / Bidan meminta DPJP untuk
melengkapi berkas Rekam Medik yang harus diisi dan
ditandatangani DPJP, bila belum diisi.

3.7.6. Tatalaksana Pemulangan Pasien dengan Kendaraan Pribadi

a. Identifikasi Pasien
b. Pasien / keluarganya menyerahkan bukti administrasi
kepada perawat di Instalasi Rawat Inap, Instlasi Gawat
Darurat, Instalasi Rawat Jalan.
c. Perawat melakukan serah terima Discharge Summary
pasien, memberikan edukasi / pesan-pesan sebelum pulang
seperti yang telah dijelaskan
d. Petugas Evakuasi didampingi perawat mengantar pasien
dengan kursi roda / brankar ke kendaraan pribadi pasien

3.7.6. Tatalaksana Pemulangan Jenazah Bayi dengan Kendaraan

Pribadi
a. Identifikasi Jenazah.
b. Keluarga menyerahkan bukti administrasi kepada petugas
Kamar Jenazah.
c. Petugas kamar jenazah memberikan Discharge Summary
pasien dan Surat Keterangan Kematian.
d. Petugas kamar jenazah mendampingi keluarga
menggunakan kursi roda / brankar ke kendaraan pribadi
pasien.

22
3.7.7. Tatalaksana Pemulangan Pasien dengan Ambulans
a. Identifikasi pasien
b. Pasien / keluarganya menyampaikan dan mengisi serta
menandatangani formulir permintaan pelayanan ambulans
termasuk permintaan pendampingan perawat / tanpa
perawat
c. Pasien / keluarganya mengurus administrasi di kasir dan
menyerahkan bukti administrasi pada perawat
d. Perawat berkoordinasi dengan petugas ambulans
e. Perawat melakukan serah terima Discharge Summary
pasien, memberikan edukasi / pesan-pesan sebelum pasien
pulang seperti yang telah dijelaskan.
f. Jika keluarga meminta pendampingan perawat, maka
perawat ikut mendampingi transportasi pasien ke rumah,
sedangkan jika tidak meminta pendampingan perawat,
transfer kerumah hanya dilakukan petugas ambulans
g. Petugas Evakuasi melakukan transfer pasien menggunakan
brankar menuju ambulans
h. Petugas ambulans (dengan atau tanpa perawat) melakukan
transfer ke kediaman pasien.
i. Petugas ambulans (dengan atau tanpa perawat) kembali ke
Rumah Sakit.

3.7.8. Tata Laksana Pemulangan Jenazah dengan Ambulans

a. Identifikasi Jenazah
b. Keluarga mengisi serta menandatangani formulir permintaan
pelayanan ambulans mobil jenazah (kecuali jenazah bayi,
semua jenazah harus ditransfer dengan ambulans mobil
jenazah) termasuk permintaan pendampingan perawat /
tanpa perawat.

23
 c. Pasien / keluarganya mengurus administrasi di kasir
d. Keluarga menyerahkan bukti administrasi kepada petugas
Kamar Jenazah
e. Petugas kamar jenazah memberikan Discharge Summary
pasien dan Surat Keterangan Kematian.
f. Jika keluarga meminta pendampingan perawat, maka
perawat mendampingi transportasi pasien ke rumah,
sedangkan jika tidak meminta pendampingan perawat,
transfer ke rumah hanya dilakukan petugas ambulans.
g. Petugas Evakuasi melakukan transfer jenazah
menggunakan brankar menuju ambulans mobil jenazah.
h. Petugas ambulans (dengan atau tanpa perawat) melakukan
transfer ke kediaman keluarga jenazah.
i. Petugas ambulans (dengan atau tanpa perawat) kembali ke
Rumah Sakit.

3.7.9. Tatalaksana Pemulangan Pasien Pulang Sementara / Cuti

a. Keluarga / pasien menyampaikan bawah pasien hendak
pulang sementara.
b. Perawat / Bidan mengkaji keluhan, kondisi umum, tanda-
tanda vital pasien (kesadaran, tekanan darah, frekuensi nadi
dan napas, suhu badan, saturasi oksigen) dan
mendokumentasikan ke Rekam Medis
c. Perawat / bidan menghubungi DPJP melalui telepon dan
memberitahukan bahwa pasien dan keluarga menghendaki
pulang sementara dan menyampaikan pengkajian terakhir.
Bila DPJP tidak dapat dihubungi, maka perawat / bidan
melaporkan kepada Dokter Ruangan atau Manajer
Pelayanan Pasien.
d. Perawat / bidan mendokumentasikan advis dari DPJP /
Dokter Ruangan/ MPP (persetujuan atau penolakan DPJP).

24
 e. Dokter Ruangan / MPP melakukan visite (anamnesis dan
melakukan pemeriksaan fisik, bila perlu penunjang sesuai
persetujuan / penolakan pasien dan atau keluarganya.
f. Dokter Ruangan / MPP dibantu perawat / bidan menjelaskan
pada pasien dan atau kelaurganya;
- Kondisi terkini pasien
- Diagnosis pasien
- Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang yang telah
dilakukan
- Instruksi terakhir DPJP
- Rencana DPJP untuk perawatan pasien
- Risiko pasien cuti, prosedur cuti untuk keluarga pasien,
konsekuensi cuti
- Seluruh kegiatan pemebrian informasi ini
didokumentasikan di Rekam Medis.
g. Bila pasien / keluarga tetap menghendaki pulang, maka
pasien dan atau keluarganya mengisi dan menandatangani
Form Permohonan Izin Pulang dalam Jangka Waktu
Tertentu.
h. Dokter Ruangan / MPP/ Perawat / Bidan kembali melaporkan
pada DPJP melalui telepon dan mencatat instruksi dan
waktu pelaporan. Mendokumentasikan di RM Terintegriasi.
i. DPJP / Dokter Ruangan/ Perawat / Bidan menandatangani
Form Permohonan Izin Pulang dalam Jangka Waktu
Tertentu sebagai saksi.
j. DPJP / Dokter Ruangan/ Perawat/ Bidan melakukan
pemberian edukasi mengenai perawatan di rumah,
pengobatan, diet yang diperlukan, kapan pasien harus
kontrol ke rumah sakit atau ke layanan kesehatan lainnya,
dan keluhan-keluhan yang harus diperhatikan sehingga
pasien harus mencari tenaga medis segera.

25
 k. Perawat / bidan memberikan pengantar kepada keluarga
pasien untuk menyelesaikan administrasi.
l. Setelah keluarga menyerahkan bukti penyelesaian
administrasi, maka perawat / bidan melepas alat medis yang
terpasang.
m. Perawat / bidan memberikan kepada pasien dan atau
keluarganya;
- Surat izin pulang sementara untuk diserahkan ke Satpam
di pintu keluar
- Ringkasan Pulang Pasien (Dischage Summary)
- Pesan pasien pulang: obat yang disertakan saat pulang
(beserta dosis dan cara minum obat), anjuran diet /
pembatasan aktivitas / perawatan diri atau luka, anjuran
kontrol atau tindak lanjut setelah pasien pulang, tanda
kegawatan untuk kembali ke RS
n. Perawat / bidan menggunting gelang identitas pasien
o. Petugas Evakuasi mendampingi pasien dengan kursi roda /
brankar sampai ke kendaraan pulang atau ke ambulans.
p. Dokter Ruangan / Perawat/ Bidan melaporkan pada DPJP
bahwa pasien telah pulang.
q. Dokter Ruangan / Perawat/ Bidan melaporkan pada DPJP
untuk melengkapi berkas Rekam Medik yang harus diisi dan
ditandatangani DPJP, bila belum diisi.

3.7.10. Tata Laksana Pasien Keluar dari Rumah Sakit Tanpa Izin
(Kabur) dan Tidak Kembali
a. Perawat menemukan adanya pasien rawat jalan atau rawat
inap yang keluar RS tanpa izin padahal pasien tersebut
belum menyelesaikan rencana pengobatan atau
administrasinya.

26
b. Perawat berusaha mencari pasien tersebut kesekitar ruang
rawat inap atau rawat jalan terkait. Jika pasien atau keluarga
pasien tidak ditemukan juga, maka perawat menghubungi
bagian informasi untuk melakukan voice paging, lalu
melaporkan pada DPJP dan bagian Administrasi Medis.
c. DPJP dan Perawat mengidentifiaksi apakah pasien
menderita penyakit yang membahayakan dirinya sendiri
atau lingkungan misalnya penyakit menular, penyakit jiwa
dengan kecenderungan bunuh diri atau perilaku agresif.
d. Jika teridentifiaksi pasien memilki kondisi seperti pada poin
c, maka pihak rumah sakit harus berusaha menghubungi
pasien dan keluarga untuk memberitahuakan potensi
bahaya yanga ada.
e. Bagian informasi melakukan pemanggilan pasien melalui
voice paging sebanyak 3 kali dengan jeda waktu 10 menit.
f. Bagian Administrasi Medis mencoba menghubungi pasien
melalui nomor telepon yang ada di Berkas Rekam Medis
pasien. Jika berhasil dihubungi, maka meminta pasien
tersebut kembali ke ruang rawat / poliklinik semua.
g. Jika telah dilakukan voice paging 3 kali oleh bagian informasi
namun pasien belum juga kembali ke ruang rawat atau
dicoba dihubungi via elepon namun tidak berhasil, maka
perawat atau petugas administrasi rawat inap / jalan
melaporkan ke bagian pengawas Admission, Kasir dan
Bagian Pelayanan Medik.
h. Untuk pasien rawat inap, jika sampai batas waktu check-out
(pukul 14.00) pasien tetap tidak ada kabar, maka kamar
tersebut boleh digunakan untuk pasien lain. Petugas
Administrasi Rawat Inap melakukan prosedur Lepas Rawat.
i. Pada pasien yang memilki kondisi berbahaya seperti tertera
pada poin c, maka pihak rumah sakit membuat laporan

27
 tertulis dan lisan kepada pihak Dinas Kesehatan atau
Kementrian Kesehatan, agar mendapat instruksi tindak
lanjut permasalahan.
j. Pengawas Admission menandai rekam medis pasien
dengan keterangan “Belum Bayar”. Bagian Kasir akan
melakukan penagihan ke alamat yang tercantum di Berkas
Rekam Medis pasien dalam 3 x 24 jam.
k. Perawat di ruang inap / jalan mendokumentasikan ke dalam
Berkas Rekam Medik pasien.

28
 BAB IV

DOKUMENTASI

Seluruh kegiatan perencanaan pemulangan pasien, rujukan, dan

tindak lanjut pemulangan pasien di dokumentasikan pada:
a. Asesmen Awal Rawat Jalan (IGD dan IRJ)
b. Asesmen Awal Rawat Inap
c. Lembar Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
d. Konfirmasi, Informasi, dan Edukasi
e. Lembar Pulang Atas Permintaan Sendiri
f. Lembar Penolakan Rawat Inap
g. Lembar Permintaan Cuti
h. Lembar Permintaan Pelayanan Ambulans
i. Lembar Discharge Planning
j. Lembar Discharge Summery
k. Lembar Pengantar Kontrol Rawat Jalan
l. Surat Rujukan

Ditetapkan di : Cikalongwetan
Pada tanggal : 10 Januari 2022

DIREKTUR RSUD CIKALONGWETAN

dr. Hj. Maisara S. R. Hanif, MARS

Pembina IV/a
NIP. 197411162005012002

29