FORMULIR KRITERIA MASUK NICU

Diagnosa :
Dokter yang merawat :
Dokter konsultan NICU:
Ruangan :
No Ya Tidak
I Sistem kardiovaskuler
□ Nadi : x/mnt □ TD : mmHg
a. Syok kardiogenik
b. Membutuhkan bantuan hemodinamik
II Sistem pernafasan
□ RR : x/mnt
a. Gagal napas dan/atau gangguan napas berat yang membutuhkan bantuan
ventilator
b. Bayi dalam perawatan level 2 (bayi risiko tinggi) yang mengalami
perburukan fungsi pernapasan
c. Membutuhkan perawatan pernapasan yang tidak tersedia di unit perawatan
yang lebih rendah (level 1 dan level 2)
III Sisten neurologis
a. Koma: metabolik, toksis atau anoksia
b. Perdarahan intrakranial
c. Kejang
d. Kern Ikterus
Berdasarkan kondisi diatas maka pasien tersebut memenuhi kriteria masuk NICU

DPJP NICU

(........................................)

RSIA ‘AISYIYAH
 KLATEN FORMULIR KRITERIA PASIEN KELUAR NICU

Diagnosa :
Dokter yang merawat :
Dokter konsultan NICU:
Ruangan :
No Ya Tidak
1 Kondisi fisiologis bayi stabil dan kebutuhan akan monitor serta perawatan NICU
sudah tidak diperlukan lagi
2 Kondisi fisiologis bayi memburuk dan tidak ada lagi rencana intervensi akti
3 Nadi > 80 atau < 180 kali/menit □ Nadi: x/mnt
4 Frekuensi napas 40 – 60 kali/menit □ RR: x/mnt
5 Diuresis > 0,5 mL/kgBB/jam
6 SpO2 > 93% dengan nasal kanul
7 a. PaO2 > 60 mmHg
b. pH 7,3-7,5
c. Hasil labolatorium dan pemeriksaan penunjang lain membaik atau dalam
batas normal
8 Rujuk ke rumah sakit lain

Berdasarkan kondisi diatas maka pasien tersebut memenuhi kriteria keluar NICU

DPJP NICU

(........................................)