PANDUAN ISI,JUMLAH DAN JENIS ASESMEN AWAL MEDIS DAN KEPERAWATAN

BAB 1

A. LATAR BELAKANG

Rumah sakit Ibu dan anak Permata Hati merupakan rumah sakit khusus ibu dan

anak dengaan pelayanan kesehatan yang dilengkapi dengan pelayanaan penunjang

medis 24 jam, Rumah sakit ibu dan anak permata Hati berlokasi di jalan Tamalanrea

Raya (Poros BTP) Blok 10M No 9-10 makassar. Rumah sakit ibu dan anak diresmikan

pada tanggal 10 oktober 2010 dengan status awal terbuka sebagai klinik dan pada tahun

2013 berubah menjadi RSIA berada di bawah kepemilikan PT. Qani Urrizki. Rumah sakit

ibu dan anak Permata hati merupakan Rumah Sakit khusus tipe c yang saat ini dipimpin

oleh dr. H. Andi Alamsyah selaku direktur.

Rumah sakit ibu dan anak Permata Hati memiliki motto “Melayani Dengan Hati

Nurani” pada saat ini Rumah sakit ibu dan anak permata hati memberikan pelayanan

medis antara lain poliklinik umum, poliklinik kesehatan anak, poliklinik sepesialis

kandungan, poliklinik spesialis penyakit dalam, poliklinik kesehatan gigi, unit gawat

darurat serta rawat inap terdiri dari pavilium, VIP utama, VIP, kelas 1, kelas 2, dan kelas

3 dengan pelayan penunjang medis yaitu nlaboratorium, apotek 24 jam, homecare,

sirkumsisi, imunisasi dan vaksinasi.

Visi RSIA Permata Hati Makassar yaitu “ Menjadi salah satu Rumah Sakit Ibu dan

Anak dengan pelayanan yang terbaik “. Misi RSIA Permata Hati Makassar adalah sebagai

tempat pelayanan kesehatan masyarakat terhadap kesehatan yang di alami, sebagai

mitra pemerintah dalam memberikan pelayanan prefentif dan kuratif serta rehabilitatif

dengan pelayanan secara holistik dan profesional, memberikan pelayanan kesehatan

dalam usaha meningkatkan derajat kesehatan masyarakat dengan meningkatkan

pemahaman kesehatan khususnya kesehatan ibu dan anak, memberikan pelayanan

kesehatan yang sesuai prosedur dengan konsep kenyamanan dan terjangkau oleh

kalangan masyarakat.

Proses asesmen pasien adalah proses yang terus menerus dan dinamis yang

digunakan pd sebagian besar unit kerja rawat inap dan rawat jalan. Asuhan pasien di RS

diberikan dan dilaksanakan berdasarkan konsep Pelayanan berfokus pada pasien

(Patient/ Person Centered Care). Pola ini dipayungi oleh konsep WHO : Conceptual

framework integrated people- centred health services. ( WHO global strategy on

integrated people-centred health services 2016-2026, July 2015). Penerapan konsep

pelayanan berfokus pd pasien adalah dlm bentuk Asuhan Pasien Terintegrasi yang

bersifat integrasi horizontal dan vertikal dengan elemen:

1. DPJP (dokter penanggung jawab pelayanan) sbg ketua tim asuhan / Clinical

Leader

2. PPA (Profesional Pemberi Asuhan) bekerja sbg tim intra dan inter disiplin

dengan kolaborasi interprofesional, dibantu dengan PPK (Panduan Praktik

Klinis), Panduan Asuhan PPA lainnya, Alur Klinis “Clinical Pathway “

terintegrasi, Algoritme, Protokol, Prosedur, Standing Order dan CPPT

(Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi)

3. Manajer Pelayanan Pasien “Case Manager”

4. Keterlibatan dan pemberdayaan pasien & keluarga

Asesmen pasien terdiri atas 3 proses utama dengan metode IAR:

1. Mengumpulkan informasi dari data keadaan fisik, psikologis, sosial, kultur,

spiritual dan riwayat kesehatan pasien (I - informasi dikumpulkan).

2. Analisis informasi dan data, termasuk hasil laboratorium dan radiologi utk

mengidentifikasi kebutuhan pelayanan kesehatan pasien. (A - analisis data

dan informasi).
 3. Membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan pasien

yang telah diidentifikasi. (R - rencana disusun).

Asesmen harus memperhatikan kondisi pasien, umur, kebutuhan kesehatan, dan

permintaan atau preferensinya. Kegiatan asesmen pasien dapat bervariasi sesuai

dengan tempat pelayanan. Asesmen ulang harus dilakukan selama asuhan, pengobatan

dan pelayanan utk mengidentifikasi kebutuhan pasien. Asesmen ulang adalah penting

utk memahami respons pasien thd pemberian asuhan, pengobatan dan pelayanan,

serta juga penting utk menetapkan apakah keputusan asuhan memadai dan efektif.

Proses-proses ini paling efektif dilaksanakan bila berbagai profesional kesehatan yang

bertanggung jawab atas pasien dapat bekerja sama.

B. Pengertian

Asesmen pasien sebagai langkah untuk mengidentifikasi sejauh mana kebutuhan

pasien akan pelayanan kesehatan, keputusan jenis pelayanan yang paling tepat untuk

pasien, bidang spesialisasi yang paling tepat, penggunaan pemeriksaan penunjang

diagnostik yang paling tepat, sampai penanganan perawatan, gizi, psikologis dan aspek

lain dalam penanganan pasien berdasarkan asesmen.

 BAB II

RUANG LINGKUP

RSIA Permata Hati Makassar menentukan isi, jumlah dan jenis asesmen awal

pada disiplin medis dan keperawatan yang meliputi pemeriksaan fisik, riwayat

kesehatan, asesmen pasien dari aspek biologis, psikologis, social, ekonomi, kultural

dan spiritual yang dilakukan pada unit rawat jalan, unit rawat inap dan unit gawat

darurat. Isi minimal asesmen awal antara lain :

1. Status fisik

2. Psiko – Sosio – Spiritual

3. Ekonomi

4. Riwayat kesehatan pasien

5. Riwayat alergi

6. Asesmen nyeri

7. Risiko jatuh

8. Asesmen fungsional

9. Risiko nutrisional

10. Kebutuhan edukasi

11. Perencanaan pemulangan pasien (discharge planning)

 BAB III

KEBIJAKAN

A. Kebijakan Umum

1. Isi, jumlah dan jenis dari asesmen awal dalam disiplin medis dan keperawatan

terdiri dari 3 proses utama yaitu :

a. Pengumpulan informasi dan data mengenai status fisik, psikologis,

sosial, spiritual, ekonomi, asesmen nyeri, resiko jatuh, asesmen

fungsional, resiko nutrisional, kebutuhan edukasi, perencanaan

pemulangan pasien (discharge planning) dan riwayat alergi serta riwayat

kesehatan pasien.

b. Analisis data dan informasi, termasuk hasil tes laboratorium dan

pencitraan diagnostik (imaging diagnostic) untuk mengidentifikasi

kebutuhan perawatan kesehatan pasien.

c. Pengembangan rencana perawatan untuk memenuhi kebutuhan pasien

yang telah diidentifikasi.

2. Asesmen pasien terdiri dari asesmen awal, asesmen ulang dan asesmen

tambahan untuk menentukan kebutuhan pasien.

3. Ahli kesehatan yang melakukan asesmen memenuhi kualifikasi yang ditetapkan

oleh RSIA Permata Hati Makassar dalam melaksanakan asesmen awal, asesmen

ulang dan asesmen tambahan. Yang termasuk ahli kesehatan adalah dokter gigi,

dokter gigi spesialis, dokter umum dan paramedis.

4. Semua pasien yang di asesmen ulang berdasar interval tertentu sesuai kondisi

dan pengobatan yang diterimanya untuk mengetahui respon pasien terhadap

pengobatannya. Interval dapat ditetapkan dalam ukuran hari/one day care

sesuai dengan kondisi pasien.

 5. Semua hasil asesmen harus diinformasikan kepada pasien dan atau keluarga

pasien.

6. Semua hasil asesmen harus dianalis dan diintegrasikan serta didokumentasikan

dalam rekam medis RSIA Permata Hati Makassar .

B. Kebijakan Khusus

1. Untuk pasien populasi tertentu dilakukan asesmen tambahan dengan

melakukan asesmen keperawatan individual khusus risiko jatuh untuk :

a. Anak-anak

b. Dewasa

c. Geriatri

2. Asesmen awal keperawatan lengkap untuk rawat jalan dilakukan hanya saat

pertama kali pasien datang, untuk perawatan pada pertemuan berikutnya

dilakukan lanjutan perawatan yang dituliskan pada CPPT.

3. Asemen awal keperawatan lengkap gawat darurat umum ataupun gigi dan

mulut dilakukan setiap saat pasien datang.

4. Asesmen awal keperawatan lengkap rawat inap dilakukan pertama kali pasien

datang untuk melengkapi hasil asesmen awal keperawatan rawat jalan atau

gawat darurat. Selanjutnya dilakukan sesmen lanjutan dan asesmen ulang

metode IAR dan dituliskan pada CPPT.

5. Asesmen awal medis lengkap dilakukan pada unit rawat jalan saat pertama kali

pasien datang kemudian asesmen lanjutan dan asesmen ulang. Pada kunjungan

berikutnya dilakukan asesmen ulang medis lengkap untuk pasien dengan

penyakit akut (setelah 1 bulan) dan pasien dengan penyakit kronis (setelah 3

bulan).

6. Asesmen awal medis lengkap rawat inap dilakukan jika asesmen awal rawat

jalan belum dilakukan, jika sudah diteruskan dengan asesmen lanjutan dan

asesmen ulang.
7. Asesmen awal medis lengkap gawat darurat dilakukan setiap kali pasien datang

dengan menggunakan Triase. Triase dental untuk pasien dengan keluhan gigi

dan mulut, dan Triase umum untuk pasien dengan keluhan lain. Asesmen ulang

dilakukan untuk memantau perkembangan pasien selama ada di unit gawat

darurat kurang dari 24 jam.

 BAB IV

TATA LAKSANA

A. Asesmen Keperawatan unit rawat jalan, unit rawat inap dan unit gawat darurat

meliputi :

1. Melakukan “five moment” cuci tangan;

2. Memperkenalkan diri kepada pasien;

3. Mengidentifikasi pasien dilanjutkan dengan anamnesa secara umum mengenai

keluhan utama pasien, menanyakan kondisi yang menyangkut psikososial

budaya-ekonomi (status pernikahan, riwayat kebiasaan, hambatan fisik,

keyakinan dan nilai-nilai pribadi pasien, bahasa yang digunakan, ekonomi);

4. Asesmen nyeri berdasarkan keluhan utama pasien, menggunakan bahasa awam,

memeriksa status fungsional, pemeriksaan fisik, menanyakan golongan darah,

riwayat penyakit, riwayat alergi;

5. Skrining imunokompromis, apabila pasien dicurigai atau telah menderita HIV

maka diteruskan ke unit HIV di lantai 4 untuk pemeriksaan lebih lanjut;

6. Asesmen risiko jatuh yang dibedakan usia anak-anak, dewasa dan geriatric;

7. Menuliskan masalah keperawatan gigi / umum, rencana dan tindak lanjut

perawatan gigi / umum, pemeriksaan penunjang yang diperlukan dan

perencanaan pemulangan pasien khusus untuk rawat inap;

8. Melakukan pengisian CPPT (catatan perkembangan pasien terintegrasi)

keperawatan dengan metode IAR;

a. Mengumpulkan data dan informasi (huruf I) pada SOAP adalah S –

Subyektif dan O-Obyektif;

 b. Analisis data dan informasi (huruf A) , yaitu melakukan analisis terhadap

informasi yang menghasilkan diagnosis, masalah, dan kondisi, untuk

mengidentifikasi kebutuhan pasien. Pada SOAP adalah A-Asesmen;

c. Membuat Rencana (huruf R), yaitu menyusun solusi untuk mengatasi/

memperbaiki kelainan kesehatan sesuai butir b . Pelaksanaan R adalah

untuk memenuhi kebutuhan pasien yang telah teridentifikasi. Pada

SOAP adalah P– Plan;

9. Asesmen awal dilakukan secara lengkap pada unit rawat jalan, rawat inap

(termasuk “one day care”), dan gawat darurat;

10. Asesmen ulang diteruskan pada unit gawat darurat setelah pasien dipindahkan

ke unit rawat inap atau diteruskan ke unit rawat jalan;

11. Asesmen ulang dilakukan pada semua unit perawatan sesuai kondisi pasien

pada asesmen awal;

B. Asesmen medis rawat jalan dan rawat inap meliputi :

1. Melakukan “five moment” cara mencuci tangan;

2. Mengidentifikasi kembali pasien;

3. Anamnesis dengan cara autoanamnesis / alloanamnesis mengenai keluhan

utama, riwayat penyakit dahulu dan pengobatannya, riwayat penyakit dalam

keluarga, riwayat pekerjaan, riwayat sosial ekonomi dan kebiasaan;

4. Pemeriksaan Ekstra Oral, Intra Oral (peta mukosa mulut), odontogram,

pemeriksaan debris, plak, kalkulus, gingiva, mukosa dan hubungan rahang;

5. Asesmen nyeri menggunakan tes vitalitas gigi dan tes jaringan pendukung;

6. Anamnesis mengenai penyakit sistemik;

7. Hasil pemeriksaan penunjang, masalah medis dan keperawatan, diagnosis serta

rencana tindakan yang akan dilakukan;

8. Semua hasil temuan dari hasil asesmen apabila ada observasi klinis, konsultasi,

dan hasil pengobatan, didokumentasikan pada rekam medis, dicantumkan

tanggal dan waktu pemeriksaan serta ditandatangani oleh dokter pemeriksa;

a. Melakukan pengisian CPPT (catatan perkembangan pasien terintegrasi) bagian

medis dengan metode IAR ;

b. Mengumpulkan data dan informasi (huruf I) pada SOAP adalah S–Subyektif

dan O-Obyektif

c. Analisis data dan informasi (huruf A) , yaitu melakukan analisis terhadap

informasi yang menghasilkan diagnosis, masalah, dan kondisi, untuk

mengidentifikasi kebutuhan pasien. Pada SOAP adalah A-Asesmen; Membuat

Rencana (huruf R), yaitu menyusun solusi untuk mengatasi/memperbaiki

kelainan kesehatan sesuai butir b. Pelaksanaan R adalah untuk memenuhi

kebutuhan pasien yang telah teridentifikasi. Pada SOAP adalah P-Plan;

9. Asesmen awal dilakukan secara lengkap saat pasien pertama kali datang

termasuk pada unit rawat jalan;

 BAB V
DOKUMENTASI

Assesmen awal pasien pada semua unit diharapkan dapat dijalankan dalam proses
pelayanan pasien di RSIA PERMATA HATI. Seluruh petugas terkait di RSIA PERMATA HATI
diharapkan mampu melaksanakan proses asesmen pasien, mulai dari rawat jalan, rawat
inap dan termasuk gawat darurat. Semua bukti asesmen didokumentasikan dalam
rekam medis dan dengan mudah dapat ditemukan apabila dibutuhkan data untuk
perawatan lebih lanjut.