Presentasi AP 12 Agust 15

Surveior :
Dr. Lina Julianty SpM, MM

RSUD Kanjuruhan Kepanjen Kab. Malang
KARS Angk X, Juni 2010
Angk V standar v 2012
Standar Akreditasi Rumah Sak

I.
Kelompok Standar
Pelayanan
Berfokus
pada Pasien
Bab 1. Akses
ke Pelayanan
dan
Kontinuitas
Pelayanan (APK)
Bab 2. Hak Pasien dan Keluarga (HPK)
Bab 3. Asesmen Pasien (AP)
Bab 4. Pelayanan Pasien (PP)
Bab 5. Pelayanan Anestesi dan Bedah
(PAB)
KARS. dr. Lina Julianty SpM
II. Kelompok Standar

Manajemen
Rumah
Sakit
Bab 1. Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien
(PMKP)
Bab 2. Pencegahan dan Pengendalian Infek
(PPI)
Bab 3. Tata Kelola, Kepemimpinan, dan
Pengarahan
(TKP)
Bab 4. Manajemen Fasilitas dan Keselamat
(MFK)
III. Sasaran Keselamatan Pasien R

Sasaran I
pasien
Sasaran II
yg
: Ketepatan identifikasi
: Peningkatan komunikasi
efektif
Sasaran III : Peningkatan keamanan
obat yg
perlu diwaspadai (highalert)
Sasaran lV : Kepastian tepat-lokasi,
tepatprosedur, tepat-pasien
IV. Sasaran Milenium Developmen

Sasaran I
Bayi
: Penurunan Angka Kematian

dan Peningkatan
Kesehatan Ibu
Sasaran II
: Penurunan Angka Kesakitan
HIV/AIDS
Sasaran III : Penurunan Angka Kesakitan
TB
KARS. dr. Lina Julianty
Standar AP 1
Pernyataan standar .....
Maksud & Tujuan
Elemen Penilaian 1
Elemen Penilaian 2
......
ataKelola RS & TataKelola Klinis dlm perspektif Std Akred 201
PASIEN
Quality & Safety
Std Yan
Fokus Pasien
APK, HPK,
AP, PP,
PAB, MPO
PPK
Standar
Manajemen
PMKP, PPI,
TKP, MFK,
KPS, MKI
Sasaran KP
Sasaran
MDGs
Sistem Pelayanan
Klinis
Asuhan Pasien / Patient Care
Sistem
Manajemen
UU 44/2009 ttg
RS, Peraturan
Per UU an
lainnya
Regulasi :
Kebijakan
Pedoman,
Panduan
SPO
Program
Indikator :
Ind. Area
Klinis
Ind Klinis
Ind SKP
Ind Upaya
Manajemen
Dokumen
Implementasi
Asuhan Pasien
Model Traditional
Asuhan Pasien
Model
Patient Centered
Care
Model Tradisional Asuhan

Pasien
Fisio
terapis
Dokter = Captain of the

ship
Perawat
Apoteker
Dokter
Radio
grafer
Disease
centered
care
Analis
Pasien
Ahli
Gizi
Lainnya
Barrier
(Medical paternalism)
Dokter merupakan PUSAT / UNIT SENTRAL

dalam Model Tradisional asuhan pasien,
tetapi..
Patient safety
tidak terjamin !!
Model Patient Centered Care

(Interdisciplinary Team Model Interprofessional Collaboration)
DPJP
Perawat
Clinical/Team
Leader
Review Asuhan
Secara kolaboratif
melakukan sintesa
& integrasi asuhan
pasien
Fisio
terapis
Apoteker
Pasien ,
Keluarga
Radio
grafer
Ahli
Gizi
Analis
Lainnya
1. Patient Centered Care (PCC) Pasien adalah pusat pelayanan, Pasien

adalah bagian dari tim
2. Profesional Pemberi Asuhan (PPA) diposisikan di sekitar pasien, dgn
kompetensi yg memadai, sama pentingnya pada kontribusi profesinya, tugas mandiri, delegatif,
kolaboratif, merupakan model Tim Interdisiplin
3. Peran & fungsi DPJP : sebagai Clinical Leader, melakukan Review, Sintesa ,
Integrasi asuhan pasien, Koordinasi (dapat oleh PPA lain)
4. PCC merupakan pendekatan
inovatif, sudah menjadi trend global dalam
KARS. dr.modern,
Lina Julianty SpM
pelayanan RS
i
Sis n
ie
Pas
What are the Core Concepts of Patient

1. Martabat dan Respek.
Centered Care?
Pemberi
pelayanan
kesehatan
mendengarkan,
menghormati & menghargai pandangan serta
pilihan pasien & keluarga.
Pengetahuan,
nilai-nilai,
kepercayaan,
latar
belakang kultural pasien & keluarga dimasukkan
dlm
perencanaan
pelayanan
dan
pemberian
pelayanan kesehatan
2. Berbagi informasi.
Pemberi pelayanan kesehatan mengkomunikasikan
dan berbagi informasi secara lengkap pasien &
keluarga.
Pasien & keluarga menerima informasi tepat waktu,
lengkap, dan akurat
Asesmen : metode, substansi / kebutuhan edukasi,
konfirmasi
3. Partisipasi.
Pasien & keluarga didorong dan didukung utk
berpartisipasi KARS.
dlmdr. Linaasuhan
dan
pengambilan
Julianty SpM
keputusan / pilihan mereka
i
ber
em
P
i
n
Sis suha
A
Interprofessionalit
y
Interprofessional Collaboration
(IPC)
When multiple health workers from different
professional backgrounds work together with
patients, families, carers, and communities to
deliver the highest quality of care
Interprofessional Education (IPE)
When students from two or more professions
learn about, (Framework
from forand
with each other to enable
Action on Interprofessional Education & Collaborative Practice, WHO, 2010)
effective collaboration and improve health
outcomes
KARS. dr. Dian Suprodjo, SpTHT
44 STANDAR, 184 ELEMEN PENILAIAN
KARS dr. Lina Julianty SpM
Eleme
Stand
n
No ar Penilai
an
1 AP.1
3
2 AP.1.1
4
3 AP.1.2
4
4 AP.1.3
5
AP.1.3
5 .1
3
6 AP.1.4
3
AP.1.4
7 .1
4
8 AP.1.5
4
AP.1.5
9 .1
2
1
BAB 3. ASESMEN PASIEN (AP)
1
6
1
7
1
8
1
9
2
0
2
1
2
2
2
AP.2
31
AP.3
32
AP.4
AP.4.1
AP.5
AP.5.1
AP.5.2
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
AP.5.9
.1
AP.5.1
0
AP.5.1
1
AP.6
AP.6.1
AP.6.2
AP.6.3
AP.6.4
AP.6.5
AP.6.6
AP.6.7
AP.6.8
2
4
2
3
2
7
6
3
7
5
6
6
*Standar AP.1 Semua pasien yg dilayani RS

harus diidentifikasi kebutuhan pelayanannya
melalui suatu proses asesmen yg baku.
Elemen Penilaian AP.1
Kebijakan & prosedur RS asesmen informasi dari
pasien Ranap.
Kebijakan & prosedur RS asesmen informasi dari
pasien
Rajal.
*Standar
AP.1.1 RS telah menetapkan isi minimal
Kebijakanberdasarkan
RS ttg informasi
ygperaturan
hrs didokumentasi
asesmen
UU,
dan standar
utk
asesmen.
profesi.
Elemen Penilaian AP.1.1
1.Isi minimal asesmen setiap disiplin klinis
2.Kompetensi yg melakukan asesmen
3.Isi minimal asesmen pasien Ranap
4.Isi minimal asesmen pasien Rajal
*Standar AP.1.2 Asesmen awal setiap pasien

meliputi evaluasi faktor fisik, psikologis, sosial
& ekonomi, termasuk pem fisik & riwayat kes.
Semua pasien Ranap & Rajal mendapat assessmen
awal, riwayat kes & pemeriksaan fisik sesuai dgn
ketentuan RS
Asesmen psikologis awal
Asesmen sosial & ekonomis awal
*Standar
Asesmen AP.1.3
awal menghasilkan
awal
Kebutuhandiagnosis
yan medis
dan
keperawatan ditetapkan berdasarkan asesmen
awal dan dicatat pada catatan klinisnya.
1.Kebutuhan medis pasien ditetapkan melalui asesmen
awal.
2.Kebutuhan keperawatan pasien ditetapkan
3.Kebutuhan medis yg teridentifikasi dicatat dalam
rekam medis
*Standar AP.1.3.1 Asesmen awal medis dan

keperawatan pd pasien emergensi harus sesuai
kebutuhan dan keadaannya.
Elemen Penilaian AP.1.3.1
1. pasien GD, asesmen medis berdasarkan kebutuhan dan
kondisinya.
2. pasien GD, asesmen keperawatan berdasarkan
kebutuhan & kondisinya.
*Standar
AP.1.4 Asesmen
selesairingkas
dalam dan
3. Apabila operasi
dilakukan,harus
ada catatan
kerangka
yg ditetapkan
RS.
diagnosis waktu
praoperasi
dicatat sebelum
tindakan.
1.Kerangka waktu : ditetapkan untuk semua jenis &
tempat yan.
2.Asesmen diselesaikan dalam kerangka waktu yg
ditetapkan RS.
3.Temuan dari semua asesmen diluar RS harus dinilai ulang
dan diverifikasi saat pasien masuk Ranap, utk memperbarui
atau mengulang bagian2
drdr. asesmen
KARS
Lina Julianty SpM medis yg sdh lebih dari
*Standar AP.1.4.1
Asesmen awal medis dan keperawatan harus
selesai dalam waktu 24 jam setlh pasien masuk
rawat inap atau lebih cepat tergantung kondisi
pasien atau sesuai kebijakan RS.
Elemen Penilaian 1.4.1
1.Asesmen awal medis selesai 24 jam sejak Ranap atau
lebih cepat sesuai kondisi pasien.
2.Asesmen awal keperawatan selesai 24 jam sejak
Ranap atau lebih cepat sesuai kondisi pasien
3.Asesmen awal medis yg dilakukan sebelum pasien di
rawat inap, atau seblm tindakan pada Rajal, tidak boleh
lebih dari 30 hari, atau riwayat medis telah
diperbaharui dan pemeriksaan fisik telah diulangi.
4.Utk asesmen kurang dari 30 hari, setiap perubahan
kondisi pasien yg signifikan, sejak asesmen dicatat dlm
rekam medis pasien pd saat masuk RI
*Standar AP.1.5 Temuan pada asesmen

didokumentasikan dalam rekam medis pasien dan siap
tersedia bagi para penangg-jwb asuhan pasien.
1.Temuan pada asesmen dicatat dlm rekam medis pasien
2.Pemberi asuhan pasien dapat menemukan dan mencari
kembali hasil asesmen di rekam medis pasien atau di lokasi
tertentu yg lain yg mudah diakses & terstandar
3.Asesmen medis dicatat dalam waktu 24 jam setelah pasien
Ranap.
4.Asesmen keperawatan dicatat dalam waktu 24 jam setelah
pasien Ranap
*Standar AP.1.5.1 Asesmen medis awal harus
didokumentasikan sebelum tindakan anestesi atau
bedah.
1.Pasien yg direncanakan
operasi,
harus
asesmen medis
KARS
dr. Lina Julianty
SpM
*Standar AP.1.6 Pasien di skrining untuk status gizi

dan kebutuhan fungsional serta dikonsul untuk
asesmen lebih lanjut & pengobatan apabila
dibutuhkan.
Elemen Penilaian 1.6
1.Staf yg kompeten (qualified) mengembangkan
kriteria utk asesmen nutrisional lebih lanjut.
2.Pasien diskrining utk risiko nutrisional sbg bagian
dari asesmen awal.
3.Pasien dgn kriteria risiko masalah nutrisional,
mendpt asesmen gizi.
4.Staf yg kompeten mngembangkan kriteria untuk
asesmen fungsional lebih lanjut. (Sasaran
Keselamatan Pasien VI, E 1 :asesmen risiko jatuh)
5.Pasien disaring utk kebutuhan asesmen fungsional
sbg bagian dari asesmen awal
6.Pasien yg memerlukan asesmen fungsional sesuai
kriteria dikonsul utk asesmen tsb.
Asesmen Awal Gizi
KARS, dr. Lina Julianty SpM
23
l
a
n
io
s
g
n
u
F
n
e
m
s
e
As
h
tu
a
J
o
ik
is
R
la
n
io
s
Asesmen Fung
*Standar AP.1.7 Semua pasien Ranap dan Rajal di

skrining untuk rasa sakit dan dilakukan asesmen
apabila ada rasa nyeri.
1.Pasien di skrining untuk rasa sakit. (lih.juga PP.6, EP 1)
2.Dilakukan asesmen lebih mendalam, sesuai dengan umur
pasien dan pengukuran intensitas dan kualitas nyeri
seperti karakter, kekerapan/frekuensi, lokasi dan
lamanya.
3.Asesmen dicatat, asesmen ulangan yg teratur dan
tindak lanjut sesuai kriteria yg dikembangkan oleh RS dan
kebutuhan pasien
*Standar AP.1.8 RS melaksanakan asesmen awal
individual untuk populasi tertentu yg dilayani RS.
1.RS menetapkan kriteria tertulis ttg asesmen tambahan,
khusus atau lbh mendlm yg perlu dilaksanakan.
2.Proses asesmen utk populasi
pasien dg kebutuhan
khususnya dimodifikasi secara tepat sehingga mencerminkan
Standar 1.8 Maksud &Tujuan

..rumah sakit melakukan asesmen individual untuk :
oAnak-anak
oDewasa Muda
oLanjut usia yang lemah
oSakit terminal
oPasien dengan rasa nyeri yang kronis dan intens
oWanita dalam proses melahirkan
oWanita dalam proses terminasi kehamilan
oPasien dengan kelainan emosional atau
gangguan jiwa
oPasien diduga ketergantungan obat atau alkohol
oKorban kekerasan atau terlantar
oPasien dengan infeksi atau penyakit menular
oPasien yang mendapatkan kemoterapi atau
radiasi
oPasien yang daya imunnya
direndahkan
*Standar AP.1.9 Kpd pasien yg akan meninggal

dan keluarganya, dilakukan asesmen dan
asesmen ulang sesuai kebutuhan individual
mereka
1.Pasien yg akan meninggal dan keluarganya dilakukan
asesmen dan asesmen ulang elemen a s/d i dalam
Maksud & Tujuan.
2.Temuan dalam asesmen mengarahkan pelayanan yg
diberikan
3.Temuan dlm asesmen didokumentasikan dalam rekam
medis pasien
*Standar AP.1.10 Asesmen awal termasuk

penetapan kebutuhan utk tambahan asesmen
khusus.
dr. Lina Julianty SpM
Bila teridentifikasi KARS
kebutuhan
tambahan asesmen
*Standar AP.1.9 Maksud &Tujuan

Asesmen dan asesmen ulang, sesuai kondisi pasien, harus
mengevaluasi :
a. Gejala seperti mau muntah dari kesulitan
pernapasan
b. Faktor-faktor yang meningkatkan dan
membangkitkan gejala fisik
c. Manajemen gejala saat ini dan hasil respon
pasien
d. Orientasi spritual pasien dan keluarga dan kalau
perlu keterlibatan kelompok agama
e. Urusan dan kebutuhan spiritual pasien dan
keluarga, seperti putus asa, penderitaan, rasa
bersalah atau pengampunan
f. Status psikososial pasien dan keluarga seperti
hubungan keluarga, lingkungan rumah yang
memadai apabila diperlukan perawatan di
rumah, cara mengatasi dan reaksi pasien dan
keluarga atas penyakit
pasien
g. Kebutuhan dukungan atau kelonggaran
*Standar PP 7 Maksud &Tujuan
Asuhan akhir kehidupan yang diberikan rumah sakit

termasuk :
a)pemberian pengobatan yang sesuai dengan
gejala dan keinginan pasien dan keluarga;
b)menyampaikan isu yang sensitif seperti autopsi
dan donasi organ;
c)menghormati nilai yang dianut pasien, agama
dan preferensi budaya;
d)mengikutsertakan pasien dan keluarganya
dalam semua aspek pelayanan;
e)memberi respon pada masalah-masalah
psikologis, emosional, spiritual dan budaya dari
pasien dan keluarganya.
*Standar AP.1.11 Asesmen awal termasuk

menentukan kebutuhan rencana pemulangan
pasien (discharge)
1.Ada proses untuk identifikasi pasien yg rencana
pemulangannya kritis (lih.juga APK.3, EP 2)
2.Rencana pemulangan bagi pasien seperti ini
dimulai segera setelah pasien diterima sebagai
pasien RI.(lih.juga APK.3, EP 4)
*Standar AP.2 Semua pasien dilakukan asesmen ulang pd

interval tertentu atas dasar kondisi & pengobatan utk
menetapkan respons thd pengobatan dan utk
merencanakan pengobatan atau utk pemulangan pasien.
Asesmen ulang utk menentukan respons mrk thd
pengobatan.
Asesmen ulang untuk perencanaan pengobatan lanjutan
atau pemulangan
Asesmen ulang dlm interval sesuai dg kondisi pasien &
bilamana terjadi perubahan yg signifikan pd kondisi mereka,
rencana asuhan, kebutuhan individual atau sesuai kebijakan dan
prosedur RS
Dr melakukan asesmen ulang sekurang2nya setiap hari,
termasuk akhir minggu, selama fase akut dr perawatan dan
pengobatannya.
Pada nonakut, kebijakan RS menetapkan keadaan, tipe pasien
atau populasi pasien, dimana asesmen oleh Dr bisa kurang dr
sekali sehari & menetapkan
interval minimum utk jadwal
asesmen ulang bagi kasus spt ini
*Standar AP.3 Staf yg kompeten melaksanakan

asesmen dan asesmen ulang.
1.Petugas yg kompeten yg melakukan asesmen.
2.Kompetensi & kewenangan petugas melakukan
asesmen.
3.Asesmen GD dilaksanakan oleh petugas yg kompeten.
4.Asesmen keperawatan dilaksanakan oleh mereka yg
kompeten.
5.Staf yg kompeten melaksanakan asesmen dan asesmen
ulang thd pasien, & tangg-jwb nya ditetapkan secara tertulis.
*Standar AP.4 Staf medis, keperawatan dan staf lain
yg bertangg-jwb atas yan pasien, bekerja sama dlm
menganalisis dan mengintegrasikan asesmen pasien.
1.Data dan informasi asesmen pasien dianalisis dan
diintegrasikan.
2.Mereka yg bertangg-jwb atas yan pasien diikutsertakan
*Standar AP.4.1 Kebutuhan pelayanan paling

urgen atau penting di identifikasi.
1.Kebutuhan pasien disusun skala prioritasnya
berdasarkan hasil asesmen.
2.Pasien & keluarga diberi informasi tentang hasil
dari proses asesmen dan setiap diagnosis yg telah
ditetapkan apabila diperlukan.
3.Pasien & keluarganya diberi informasi ttg rencana
yan & pengobatan dan diikutsertakan dlm
keputusan ttg prioritas kebutuhan yg perlu dipenuhi.
Lab
T
CPP
Tanggal
Jam
Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi

Nama Pasien :
(Tepi utk)
Dokter
(Tepi utk)
Staf Klinis lainnya

S aaaa bbbbb ccccc hhhhhh vvvvvvv nbnnnnnn
10/5/13
bbbbbbbbbb ..
7.30
O ddd eeee ..
A ggggg hhhhh kkkkk
P nnnn pppppp qqqqq
8.15
S ccccc hhhhh ccccc hhhhhh vvvvvvv nbnnnnnn
bbbbbbbbbb kkkkkkkkkk..
O ddd eeee ..
A ggggg hhhhh kkkkk
P nnnn pppppp qqqqq jjjjjjjjjjjj oooooooooooo pppppppp
9.10
S Ttttt fffff ppppp kkkkkk yyyyyy
O Eee ddddd xxxxx
A Aaaaa mmmmm dddd uuuuuuu aaaaaaaa
dddddd rrrr ccc.
Dst
P Rrrrr llll hhhh wwww
(Semua PPA (Profesional Pemberi Asuhan) mencatat
KARS,
dr. Lina Julianty
SpM
perkembangan pasien disini,
semua
PPA membaca
semua
Nama
Ttd
Prwt..
Dr..
Ahli
Gizi..
35
AP
Standar / Topik
Dokumen
S1, S1.1, S1.2,

S1.3, S1.3.1,
S1.4, S1.5, S3.
Asesmen
pasien.
PMK 269 /2008 ttg RM

UU 29/2004 tentang Praktik Kedokteran
KB - PR ttg Asesmen Pasien : IAP, identifikasi
kebutuhan, Awal - PPA : Medis & Keperawatan, 24
jam/lebih cepat, batas 30 hari
RM, Form Asesmen Awal : Rajal, GD, Ranap
Kompetensi Profesional Pemberi Asuhan (PPA)
S1.6.Skrining
Risiko Gizi &
Kebutuhan
Fungsional.
PR Asesmen Skrining Risiko Gizi

PR Asesmen Kebutuhan Fungsional
RM, Form Asesmen Gizi, Form Asesmen
Kebutuhan Fungsional
S1.7. S.PP.6.
Skrining Nyeri
KB PR ttg asesmen nyeri, deskripsi PQRST

(Provoke, Quality, Radiate, Severity, Time)
RM, Form, asesmen dan asesmen ulang
S1.8.Asesmen
tambahan.
PR Asesmen tambahan, pilihan butir2 di

Maksud&Tujuan
Form tersendiri
(pilihan)
AP
Standar / Topik
Dokumen
S1.9, S.PP.7 &

7.1.Asesmen
Pasien
Terminal.
KB PR Asesmen pasien terminal : butir a) sd i),

juga di S.PP.7 : butir a) sd e), Asesmen Awal &
Asesmen Ulang bersama Pasien-Keluarga
RM, Dapat Form tersendiri
S1.10.
Konsultasi
Medis
KB PR ttg konsultasi medis

RM, Form tersendiri
S1.11.
KB PR ttg discharge plan, asesmen awal utk
Discharge plan,
kondisi pemulangan yg kritikal
pemulangan
RM, pd Form asesmen awal
kritikal
S2. Asesmen
Ulang.
Regulasi asesmen ulang, interval, sesuai jenis

pelayanan (biasa, intensif, khusus)
S4, S4.1.
Integrasi
asesmen.
Regulasi ttg Asuhan Pasien Terintegrasi, dalam pola

Patient Centered Care (PCC), CPPT (Catatan
Perkembangan Pasien Terintegrasi) Integrated Note
RM, Form
CPPT
KARS
Pelayanan Laboratorium Terintegr

Analog untuk
Pelayanan RadiologiDiagnostik Imaging
Pelayanan Anestesi
Terintegrasi :
1.Kepala Pelayanan AP 5.8
2.Program Safety AP 5.1
3.Program Mutu AP 5.9 5.9.1
4.Kompetensi Staf AP 5.2
5.Program Pemeliharaan Alat
AP 5.4
Ka Yan
Lab
Lab
Pusat
Lab
IGD
Lab
Anak
Lab
ICU
Lab
Bag X
Lab
PA
Pelayanan
Lab di Ruang
PELAYANAN LABORATORIUM
Berkas akredititasi Lab Luar
*Standar AP.5 Ada pelayanan laboratorium utk
memenuhi kebutuhan pasien dan semua jenis
pemeriksaan sesuai dgn standar nasional, UU
& peraturan.
1. Pelayanan lab hrs memenuhi standar nasional, UU &
peraturan.
2. Pelayanan lab yg adekuat, teratur & nyaman tersedia
utk memenuhi kebutuhan
3. Pelayanan lab untuk GD tersedia, termasuk diluar
jam kerja.
4. Pelayanan lab diluar RS dipilih berdasarkan reputasi
yg baik dan yg memenuhi UU dan peraturan.
5. Pasien diberi tahu bila
ada hubungan antara Dr yg
*Standar AP.5.1 Ada program keamanan (safety) di

lab, dijalankan dan didokumentasikan.
1.Ada program keselamatan/keamanan lab
2.Program ini bagian dr program manajemen keselamatan /
keamanan RS , lapor ke struktural manjemen tersebut,
sekurang2nya setahun sekali atau bila terjadi insiden
keselamatan.
3.Ada kebijakan & prosedur ttg penanganan &
pembuangan bahan berbahaya.
4.Identifikasi risiko keselamatan dijabarkan melalui proses yg
spesifik dan atau peralatan utk mengurangi risiko
keselamatan.
5.Staf lab diberikan orientasi untuk prosedur dan praktek
keselamatan / keamanan kerja.
6.Staf lab mendapat pelatihan-pendidikan untuk
prosedur baru dan penggunaan bahan berbahaya yg baru.
*Standar AP.5.3.1. Ada prosedur melaporkan

hasil tes diagnostik yg kritis
Elemen Penilaian AP.5.3.1.
1.Prosedur utk pelaporan hasil yg kritis dr
pemeriksaan diagnostik
2.Prosedur ini menetapkan nilai ambang kritis untuk
setiap tes
3.Prosedur pelaporan menetapkan oleh siapa dan
kepada siapa hasil yg kritis dr pem. diagnostik
4.Prosedur menetapkan apa yg dicatat didalam
rekam medis pasien
5.Proses dimonitor agar pemenuhan ketentuan dan
dimodifikasi berdasarkan hasil monitoring
*Standar AP.5.4 Semua peralatan utk

pemeriksaan lab diperiksa secara teratur, ada
upaya pemeliharaan, dan kalibrasi, dan ada
pencatatan terus menerus untuk kegiatan tsb.
1.Ada program pengelolaan peralatan lab & bukti
pelaksanaan.
2.Program termasuk proses seleksi dan pengadaan alat.
3. proses inventarisasi alat.
4. inspeksi dan alat pengetesan.
5. kalibrasi dan pemeliharaan alat.
6. monitoring dan tindak lanjut.
7.Semua tes, pemeliharaan & kalibrasi alat
didokumentasi secara adekuat
*Standar AP.5.5 Reagensia esensial dan bahan

lain yg diperlukan sehari2 selalu tersedia dan
dievaluasi utk memastikan akurasi dan presisi
hasil.
1.Ditetapkan reagensia esensial dan bahan lain.
(lih.juga MFK.5, EP 1)
2.Ketersediaan dan ada proses kapan tidak tersedia.
3.Semua reagensia disimpan dan didistribusi sesuai
pedoman dari pembuatnya atau instruksi pada
kemasannya.
4.Lab telah memiliki pedoman tertulis dan mengikutinya
untuk mengevaluasi semua reagensia agar memberikan
hasil yg akurat dan presisi.
5.Semua reagensia dan larutan diberi label yg lengkap
dan akurat.
Form Audit Reagensia

Tgl :
Reagensia
Penyimpanan
Label
Kadaluarsa
Fisik
Aaaaa
Bbbbb
Cccccc
Ket
KARS, dr. Lina Julianty SpM
45
*Standar AP.5.6 Prosedur untuk pengambilan

spesimen, identifikasi, penanganan, pengiriman yg
aman, & pembuangan spesimen dipatuhi.
1. Prosedur memandu permintaan pemeriksaan.
2. Prosedur pengambilan dan identifikasi spesimen.
3. Prosedur pengiriman, penyimpanan dan pengawetan
spesimen.
4. Prosedur penerimaan dan tracking spesimen.
5. Prosedur dilaksanakan.
6. Prosedur diperhatikan untuk pemeriksaan dilakukan di lab
di luar RS.
*Standar AP.5.7 Ditetapkan nilai normal & rentang
nilai yg digunakan utk interpretasi & pelaporan hasil
lab klinis.
1. Lab telah menetapkan nilai/rentang nilai rujukan untuk
setiap pemeriksaan yg KARS
dilaksanakan.
2. Rentang-nilai rujukan ini harus disertakan dalam laporan.
*Standar AP.5.8 Seorang yg kompeten bertanggjwb utk mengelola pelayanan lab klinik atau
pelayanan lab patologi.
1.Pelayanan lab klinik dan lab lain di seluruh RS, ada
dlm pengarahan & pengawasan satu orang atau lebih
yg kompeten. (lih.juga TKP.5, EP 1)
2.Tangg-jwb utk mengembangkan, menerapkan, dan
menjaga terlaksananya kebijakan dan prosedur
3.
pengawasan administrasi.
4.
utk menjaga trlaksananya progr kontrol
mutu
5.
utk merekomendasi lab rujukan
6.
utk memonitor dan mereview semua
yan lab di dalam dan diluar lab
*Standar AP.5.9 Ada prosedur kontrol mutu,

dilaksanakan & didokumentasikan
1.Ada program kontrol mutu utk lab klinis
2.Program termasuk validasi metode tes
3.
-surveilens harian atas hasil tes.
4.
-koreksi cepat utk kekurangan.
5.
-dokumentasi hasil & tindakan koreksi.
6.Elemen2 program a) s/d e) tsb diatas ditetapkan dlm
Maksud &Tujuan dan dilaksanakan.
*Standar AP.5.9.1 Ada proses tes
kecakapan/keahlian (proficiency).
1.Lab ikut serta dalam program tes keahlian, atau
KARS dr. Lina
Julianty
SpM tes laboratorium
alternatifnya untuk semua
yan
dan
*Standar AP.5.10 RS secara teratur mereview hasil

kontrol mutu untuk semua pelayanan oleh lab luar.
1.Frekuensi dan tipe data kontrol mutu dr lab luar
ditetapkan oleh RS
2.Staf yg kompeten bertangg-jwb atas kontrol mutu lab, utk
mereview hasil kontrol mutu dr sumber luar RS
3.Staf yg bertangg-jwb melakukan langkah-langkah atas
dasar hasil kontrol mutu
4.Laporan tahunan data kontrol mutu lab luar RS
diserahkan kepada pimpinan untuk digunakan dalam
memfasilitasi manajemen kontrak dan pembaharuan
kontrak.
*Standar AP. 5.11 RS mempunyai akses dgn ahli dlm
bidang diagnostik spesialistik bila diperlukan.
1.Daftar nama ahli untuk
diagnostik spesialistik
dijaga/dipertahankan
Rad
AP-Lab
Standar / Topik
Dokumen
S5, S5.8. Yan

Lab
Terintegrasi.
Pedoman Praktik Laboratorium Kesehatan Yang

Benar, Depkes, 2008
Kebijakan Yan Lab, Daftar pelayanan-lokasi-SDM
(terutama bila ada yan yg diluar Lab), termasuk a.l.
Yan Lab PA, POCT di Ruangan dsb
SK Ka Yan Lab Terintegrasi
Berkas akredititasi Lab Luar
S5.1.Program
Safety Lab.
KMK 432/Menkes/SK/IV/2007 tentang Pedoman

Manajemen Kesehatan dan Keselamatan Kerja
(K3) di RS
KMK 1087/Menkes/SK/VIII/2010 tentang Standar
Kesehatan dan Keselamatan Kerja di RS
Program Safety Lab, Program K3, MSDS, Laporan
ke Manajemen K3.Laporan Praktek keselamatan
oleh staf Lab, Diklat pem baru - berbahaya
S5.2.Kompetensi
Staf.
KMK 370 tahun 2007 tentang standar Profesi ahli

tehnologi laboratorium kesehatan
Daftar SDM dgn kolom2 diklat. Utk DrSp : SPK-RKK
Dokumen
analisis pola ketenagaan
AP-Lab
Standar / Topik
Dokumen
S5.3.Waktu
selesai hasil.
Ketetapan waktu selesai hasil.

Dok Evaluasi ketepatan waktu
RM, Form lap hasil
S5.3.1.Nilai
kritis.
S5.4.Program
pengelolaan
peralatan.
Pedoman Operasional dan Pemeliharaan

Peralatan Kesehatan, Depkes, 2001.
Program dgn sub program EP 2 sd 6
Dok bukti pelaksanaan
S5.5.Sistem
logistik Lab.
Regulasi pengelolaan logistik lab.

Regulasi & form Audit Reagensia : penyimpanan,
label, kadaluarsa, fisik
S5.6.Proses
spesimen.
Regulasi Pelayanan Lab specimen : EP 1 sd 4 &

6
Ketetapan Nilai kritis

PR pelaporan (kolaboratif)
Rekam medis bukti pencatatan
Dok Monev tindak lanjut
AP-Lab
Standar / Topik
Dokumen
S5.7.Nilai
Normal.
Std Profesi PK
Ketetapan nilai normal/rujukan, juga dari Lab luar
RM, Form Hasil Lab
Lap Evaluasi/Revisi
S5.8.Ka Yan
Lab
(Terintegrasi).
Sk Ka Yan Lab, UTW

Dok bukti pelaksanaan UTW
S5.9, 5.9.1.
Kontrol Mutu
KB & Program control mutu

Dok PMI & PME
Dok bukti implementasi
S5.10
Review Kontrol
Mutu Lab luar.
Ketetapan Frekuensi dan tipe data kontrol mutu

MOU
SK Penugasan Staf, Lap Tahunan
Dr Sp PK, Sp
PA. S5.11
Penetapan Dr Sp terkait
Daftar Nama & No Telp
Pelayanan Radiologi Terintegrasi

(+ Diagnostik Imajing)
Analog untuk
Pelayanan RadiologiDiagnostik Imaging
Pelayanan Anestesi
Terintegrasi :
1.Kepala Pelayanan AP 6.7
2.Program Safety AP 6.2
3.Program Mutu AP 6.8
4.Kompetensi Staf AP 6.3
5.Program Pemeliharaan Alat
AP 6.5
Ka Yan
Rad
Unit
Rad
USG
Poli
CArm
Cat
Lab
Endo
skopi
USG
VK
PELAYANAN RADIOLOGI DAN DIAGNOSTIK IMAJING

*Standar AP.6 Ada yan radiologi & yan diagnostik
imajing untuk memenuhi kebutuhan pasien. Dan
semua pelayanan memenuhi standar nasional, UU
& peraturan yg berlaku.
1. Yan radiologi & diagnostik imajing memenuhi standar
nasional, UU & peraturan yg berlaku.
2. Ada yan radiologi & diagnostik imajing yg adekuat,
teratur, & nyaman untuk memenuhi kebutuhan pasien.
3. Ada yan radiologi & diagnostik imajing untuk GD di luar
jam kerja.
*Standar AP.6.1 Yan radiologi & yan diagnostik
imajing disediakan RS atau tersedia di luar RS
melalui pengaturan dg pihak luar.
1. Yan diluar RS dipilih berdasarkan rekomendasi direktur
dan memiliki rekam jejak kinerja yg baik ttg tepat-waktu
dan memenuhi UU &KARS
peraturan
dr. Lina Julianty yg
SpM berlaku.
*Standar AP.6.2 Ada program pengamanan radiasi,

dilaksanakan & didokumentasi.
1.Ada program keamanan radiasi yg mengatur risiko
keamanan
2.Progr keamanan merupakan bgn dr program pengelolaan
keamanan RS, lapor kpd bgn keamanan RS sekurang2nya sekali
setahun & bila ada kejadian
3.Kebijakan & prosedur tertulis yg mengatur & memenuhi standar
terkait, UU & peraturan yg berlaku.
4.Kebijakan & prosedur tertulis yg mengatur penanganan &
pembuangan bahan infeksius dan berbahaya.

5.Risiko keamanan radiasi yg diidentifikasi diimbangi dg prosedur
/ peralatan khusus utk mengurangi risiko (spt apron timah,
badge radiasi & yg sejenis)
Staf radiologi & diagnostik imajing diberi orientasi ttg
prosedur dan praktek keselamatan.
KARS dr. Lina Julianty Sp
*Standar AP.6.5 Semua peralatan yg digunakan

utk pem radiologi & diagnostik imajing diperiksa,
dirawat & di kalibrasi secara teratur, dan disertai
catatan memadai yg dipelihara dgn baik.
1.Ada program pengelolaan peralatan
radiologi&diagnostik imajing & dilaksanakan
2.Program termasuk pemilihan dan pengadaan
peralatan
3.
inventarisasi peralatan
4.
inspeksi dan testing peralatan
5.
kalibrasi dan perawatan peralatan
6.
monitoring dan tindak lanjut
7.Ada dokumentasi yg adekuat utk semua testing,
perawatan & kalibrasi peralatan
*Standar AP.6.6 Film X-ray dan perbekalan lain tersedia

secara teratur.
1.X-ray film, reagensia dan semua perbekalan penting ditetapkan.
2.X-ray film, reagensia dan perbekalan penting lain tersedia
3.Semua perbekalan disimpan & didistribusi sesuai dg pedoman.
4.
dievaluasi secr periodik utk akurasi & hasilnya
5.
diberi label secr lengkap dan akurat.
*Standar AP.6.7 Individu yg kompeten bertangg-jwb untuk
mengelola yan radiologi dan diagnostik imajing.
1.Yan radiologi & diagnostik Imajing dibawah pimpinan seorang
atau lebih individu yg kompeten.
2.Tanggung jawab utk mengembangkan, melaksanakan,
mempertahankan kebijakan & prosedur
3.
pengawasan administrasi
4.
mempertahankan progr kontrol mutu
5.
memberikan rekomendasi Yan radiologi & diagnostik
imajing diluar
KARS
6.
memantau &
mereview
semua yan radiologi &
*Standar AP.6.8 Ada prosedur kontrol mutu,

dilaksanakan & didokumentasikan.
1.Ada progr kontrol mutu utk yan radiologi & diagnostik
imajing, & dilaksanakan.
2.Program kontrol mutu termasuk validasi metode tes.
3.
pengawasan harian hasil pemeriksaan
imajing.
4.
perbaikan cepat bila ditemukan kekurangan.
5.
pengetesan reagensia dan larutan.
6. pendokumentasian hasil dan langkah2 perbaikan.
*Standar AP.6.9 RS secara teratur mereview hasil
kontrol mutu untuk semua yan diagnostik diluar RS.
1.Frekuensi dan jenis data kontrol mutu dari unit kerja
radiologi diluar RS ditetapkan oleh RS
2.Staf yg kompeten bertangg-jwb atas kontrol mutu untuk
menilai hasil kontrolKARS
mutu
unit radiologi dluar RS.
3.Staf yg bertangg-jwb melakukan tindakan

berdasarkan hasil kontrol mutu
4.Laporan tahunan data kontrol mutu dari unit
radiologi dluar RS diserahkan kepada pimpinan
untuk digunakan dalam membuat perjanjian
kerjasama atau pembaharuan perjanjian.
Standar AP.6.10.
RS mempunyai akses dengan para ahli dalam
bidang diagnostik spesialistik apabila
diperlukan.
Elemen Penilaian AP.6.10.

1.RS memelihara daftar para ahli dalam bidang
diagnostik spesialistik.
(BAB 3. AP)
2.RS dapat menghubungi para ahli dalam bidang
(44 STANDAR, 184 ELEMEN
diagnostik
spesialistik
bila perlu.
PENILAIAN)
AP-Radiologi
Standar / Topik
Dokumen
S6, S6.7.Yan RDI

(Radiologi-Diagnostik
Imajing) Terintegrasi.
KMK 1012/Menkes/SK/XII/2008 tentang

Standar Pelayanan Radiologi
Diagnostik di Sarana Pelayanan
Kesehatan.
Kebijakan Yan RDI Terintegrasi (Ro,
USG, Endoskopi, Cathlab, C-arm dsb)
SK Ka Yan RDI & UTW
S6.1.Yan Radiologi Luar.
MOU
Berkas Akreditasi RS tsb
S6.2.Program Safety
Radiasi.
S6.3.Kompetensi Staf.
Program Safety Radiasi

Program K3
Laporan ke Manajemen K3.
MSDS
Laporan Praktek keselamatan oleh
staf Lab, Diklat pem baru - berbahaya
Daftar SDM Yan RDI dgn kolom2

diklat. Utk DrSp : SPK-RKK
Dokumen analisis pola ketenagaan
AP-Radiologi
Standar / Topik
Dokumen
S6.4.Waktu selesai hasil.
Ketetapan waktu selesai hasil.

Dok Evaluasi ketepatan waktu
RM, Lap hasil - Expertise
S6.5.Program pengelolaan
peralatan.
Program pengelolaan peralatan Yan

RDI terintegrasi, juga alat2 Yan yg lain
Dok bukti pelaksanaan
S6.6.Sistem logistik Yan

RDI.
Regulasi pengelolaan logistik Yan RDI.

Regulasi & form Audit Stok Film,
Kontras, Developer-Fixer (bila ada)
S6.8.Kontrol Mutu.
Pogram Kontrol Mutu : subprogram

EP 2 sd 6
Bukti dok implementasi
S6.9.Review Kontrol Mutu Yan

Radiologi luar.
Ketetapan Frekuensi dan tipe data kontrol

mutu
MOU
SK Penugasan Staf, Lap Tahunan
S6.10.Dr Sp Rad, Dr Sp terkait Penetapan Dr Sp terkait

KARSdr.
Lina Julianty
SpM& No Telp
Yan RDI lainnya.
Daftar
Nama
Terima kasih
atas perhatiannya
KARS dr. Lina Julianty

Presentasi AP 12 Agust 15

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Presentasi AP 12 Agust 15

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surveior :

Dr. Lina Julianty SpM, MM

Standar Akreditasi Rumah Sak

II. Kelompok Standar

III. Sasaran Keselamatan Pasien R

IV. Sasaran Milenium Developmen

: Penurunan Angka Kematian

KARS. dr. Lina Julianty SpM

ataKelola RS & TataKelola Klinis dlm perspektif Std Akred 201

KARS. dr. Lina Julianty SpM

Model Tradisional Asuhan

Dokter = Captain of the

Dokter merupakan PUSAT / UNIT SENTRAL

Model Patient Centered Care

1. Patient Centered Care (PCC) Pasien adalah pusat pelayanan, Pasien

What are the Core Concepts of Patient

KARS. dr. Dian Suprodjo, SpTHT

44 STANDAR, 184 ELEMEN PENILAIAN

KARS dr. Lina Julianty SpM

BAB 3. ASESMEN PASIEN (AP)

KARS dr. Lina Julianty SpM

*Standar AP.1 Semua pasien yg dilayani RS

*Standar AP.1.2 Asesmen awal setiap pasien

*Standar AP.1.3.1 Asesmen awal medis dan

*Standar AP.1.5 Temuan pada asesmen

*Standar AP.1.6 Pasien di skrining untuk status gizi

Asesmen Awal Gizi

KARS, dr. Lina Julianty SpM

KARS dr. Lina Julianty SpM

KARS dr. Lina Julianty SpM

*Standar AP.1.7 Semua pasien Ranap dan Rajal di

Standar 1.8 Maksud &Tujuan

*Standar AP.1.9 Kpd pasien yg akan meninggal

*Standar AP.1.10 Asesmen awal termasuk

*Standar AP.1.9 Maksud &Tujuan

*Standar PP 7 Maksud &Tujuan

Asuhan akhir kehidupan yang diberikan rumah sakit

*Standar AP.1.11 Asesmen awal termasuk

KARS dr. Lina Julianty SpM

*Standar AP.2 Semua pasien dilakukan asesmen ulang pd

*Standar AP.3 Staf yg kompeten melaksanakan

*Standar AP.4.1 Kebutuhan pelayanan paling

Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi

Staf Klinis lainnya

S1, S1.1, S1.2,

PMK 269 /2008 ttg RM

PR Asesmen Skrining Risiko Gizi

KB PR ttg asesmen nyeri, deskripsi PQRST

PR Asesmen tambahan, pilihan butir2 di

S1.9, S.PP.7 &

KB PR Asesmen pasien terminal : butir a) sd i),

KB PR ttg konsultasi medis

Regulasi asesmen ulang, interval, sesuai jenis

Regulasi ttg Asuhan Pasien Terintegrasi, dalam pola

Pelayanan Laboratorium Terintegr

KARS dr. Lina Julianty SpM

*Standar AP.5.1 Ada program keamanan (safety) di

KARS dr. Lina Julianty SpM

*Standar AP.5.3.1. Ada prosedur melaporkan

KARS dr. Lina Julianty SpM

*Standar AP.5.4 Semua peralatan utk

*Standar AP.5.5 Reagensia esensial dan bahan

Form Audit Reagensia

KARS, dr. Lina Julianty SpM