STANDAR DOKUMENTASI

KEPERAWATAN

BY Tri Prabowo,S.Kp,M.Sc
Pendahuluan : STANDAR DOKUMENTASI

 Perawat memerlukan sesuatu keterampilan untuk

memenuhi standar dokumentasi.
 Standar dokumentasi berguna untuk memperkuat
pola pencatatan dan sebagai petunjuk atau
pedoman praktik pendokumentasian dalam
memberikan tindakan keperawatan.
 KOMPONEN MODEL DOKUMENTASI
KEPERAWATAN
 1. Komunikasi
Keterampilan dokumentasi yang efektif memungkinkan perawat untuk mengkomunikasikan
kepada tenaga kesehatan lainnya dan menjelaskan apa yang sudah, sedang, dan yang akan
dikerjakan oleh perawat.

 2. Dokumentasi proses keperawatan

Pencatatan proses keperawatan merupakan metode yang tepat umtuk pengambilan
keputusan yang sistematis, problem solving, dan riset lebih lanjut. Dokumentasi proses
keperawatan mencakup pengkajian, identifikasi masalah, perencanaan, dan tindakan.
Perawat kemudian Mengobservasi dan mengevaluasi respon klien terhadap tindakan yang
diberikan, dan mengkomunikasikan informasi tersebut kepada tenaga kesehatan lainnya.

 3. Standar dokumentasi
Standar dokumentasi adalah suatu pernyataan tentang kualitas dan kwantitas dokumentasi
yang dipertimbangkan secara adekuat dalam suatu situasi tertentu.
ANA Standar Praktek dokumentasi
Keperawatan

Standar I Pengkajian
Standar II Diagnosis
Standar III Identifikasi Hasil
Standar IV Perencanaan
Standar V Implementasi
Standar VI Evaluasi
 Standar I Pengkajian
Perawat mengumpulkan data kesehatan pasien

 Kriteria pengukuran :
1. Pengumpulan data melibatkan pasien, keluarga, dan pemberi
perawatan lain jika sesuai.
2. Prioritas aktifitas pengumpulan data ditentukan oleh kondisi pasien
yang segera atau sesuai kebutuhan.
3. Data yang berhubungan dikumpulkan menggunakan teknik
pengkajian dan instrument yang tepat.
4. Data yang relevan didokumentasikan dalam format yang dapat
diperoleh kembali
5. Proses pengumpulan data bersifat sistematis dan berkelanjutan
 Standar II Diagnosis
Perawat menganalisis data pengkajian
dalam menetapkan diagnosis

Kriteria Pengukuran
1. Diagnosis berasal dari data pengkajian
2. Diagnosis divalidasi bersama pasien keluarga dan
pemberi perawatan lain, jika memungkinakan dan
sesuai.
3. Diagnosis didokumentasikan dengan cara yang
memudahkan penetapan hasil yang diharapkan
dan memudahkan rencana perawatan.
 Standar III Identifikasi Hasil
Perawat mengidentifikasi hasil individual
yang diharapkan pada pasien

 Kriteria Pengukuran
1. Hasil berasal dari diagnosis
2. Hasil dirumuskan bersama pasien, keluarga dan pemberi perawatan lain, jika
memungkinkan dan sesuai.
3. Hasil secara cultural sesuai dan realistic dalam hubungannya dengan
keberadaan dan potensi kemampuan pasien.
4. Hasil dapat dicapai dalam hubungannya dengan sumber yang tersedia untuk
pasien.
5. Hasil mencakup prediksi waktu untuk pencapaian tujuan.
6. Hasil member arahan untuk kontinuitas perawatan.
7. Hasil didokumentasikan sesuai tujuan yang dapat diukur.
 Standar IV Perencanaan
Perawat membuat rencana perawatan yang
menentukan intervensi untuk mencapai hasil yang
diharapkan.
 Kriteria Pengukuran
1. Rencana perawatan individual pada pasien (misal tepat-usia,
sensitive secara cultural) kondisi atau kebutuhan pasien.
2. Rencana perawatan dikembangkan bersama pasien, keluarga
dan pemberi perawatan kesehatan lain jika sesuai.
3. Rencana perawatan merefleksikan praktik keperawatan saat
ini.
4. Rencana perawatan memungkinkan kontinuitas perawatan.
5. Prioritas perawatan ditetapkan.
6. Rencana perawatan didokumentasikan.
 Standar V Implementasi
Perawat mengimplementasikan intervensi yang
diidentifikasi dalam rencana perawatan.

Kriteria Pengukuran
1. Intervensi konsisten dengan rencana
perawatan.
2. Intervensi diimplementasikan dengan cara
yang aman tepat waktu dan sesuai.
3. Intervensi didokumentasikan.
 Standar VI Evaluasi
Perawat mengevaluasi kemajuan pasien
terhadap pencapaian hasil

 Kriteria Pengukuran
1. Evaluasi bersifat sistematik berkelanjutan, dan berdasarkan
kriteria.
2. Pasien, keluarga, pemberi perawatan kesehatan yang lain
terlibat dalam proses evaluasi, jika tepat.
3. Pengkajian data yang terus-menerus digunakan untuk merevisi
diagnosis, hasil, dan rencana perawatan, jika diperlukan.
4. Revisi diagnosis, hasil, dan rencana perawatan
didokumentasikan.
5. Efektivas intervensi dievaluasi berkaitan dengan hasil.
6. Respons pasien terhadap intervensi didokumentasikan.
 REKAM MEDIS MENURUT STANDAR JCI
STANDAR ELEMEN PENILAIAN
ACC 1.1.1
Pasien dgn kebutuhan gawat, darurat, dan 1. RS menggunakan evidence-based sistem
cepat diberikan prioritas untuk pengkajian triage utk memprioritaskan pasien dgn
dan perawatan kebutuhan darurat.
2. Staff dilatih menggunakan kriteria tsb.
3. Pasien diprioritaskan berdasarkan
kedaruratannya
4. Pasien dgn kondisi gawat harus dikaji dan
distabilkan sesuai dgn kapasitas RS
sebelum dipindahkan ke tempat lain.

ACC 1.1.2 1. Pengkajian awal membantu staf utk

Kebutuhan pasien untuk pelayanan
paliative, penyembuhan, rehabilitasi,
preventive diprioritaskan sesuai dgn
kondisi pasien pada saat masuk RWI di
RS
mengidetifikasi kebutuhan pasien
2. Bangsal rawat yg dipilih untuk
memenuhi kebutuhan pasien
didasarkan pada hasil pengkajian tsb
3. Kebutuhan pasien akan preventive,
kuratif, rehabilitasi, paliative
diprioritaskan
 REKAM MEDIS MENURUT STANDAR JCI
STANDAR ELEMEN PENILAIAN
ACC1.2
Pd saat penerimaan RWI, pasien dan 1. Pasien dan kelurganya diberikan
keluarganya menerima informasi tentang informasi pada waktu masuk
perawatannya, hasil yg diharapkan, dan 2. Informasi tentang perawatan yang
biaya yg diperkirakan utk perawatannya akan diberikan
3. Informasi tentang hasil yg diharapkan
4. Informasi tentang biaya yang
diperkirakan untuk perawatannya
5. Informasi tsb cukup untuk pasien dan
keluarganya untuk memberikan
keputusan sesuai dgn
pengetahuannya
AOP.1 1. SOP menjelaskan informasi anamnese
Semua kebutuhan pasien yg dirawat oleh RS apa yg diperlukan untuk pasien RWI
perlu diidentifikasi melalui proses anamnese 2. SOP menjelaskan informasi anamnese
yg baku apa yg diperlukan utk RWJ/OPD
3. SOP menjelaskan informasi apa yg perlu
didokumentasi untuk anamnese
 REKAM MEDIS MENURUT STANDAR JCI
STANDAR ELEMEN PENILAIAN
AOP1.1 1. RS menetapkan anamnese minimal yang
RS menetapkan anamnese minimal yang harus dilakukan oleh setiap disiplin dan
harus dilakukan berdasarkan elemen apa yg diperlukan dari riwayat
peraturan/UU dan standar profesional pasien dan pemeriksaan fisik
2. Hanya individu yg mempunyai kualifikasi
yang diijinkan sesuai lisensi, UU, sertifikat
yg boleh melakukan anamnese
3. Kebijakan menetapkan anamnese minimal
apa yg harus dilakukan untuk RWI
4. Kebijakan menetapkan anamnese minimal
apa yg harus dilakukan untuk RWJ/OPD

AOP1.2 1. Semua pasien memiliki pengkajian awal

Pengkajian awal pasien termasuk
penilaian fisik, psikologik, sosial, ekonomi
dan riwayat kesehatan pasien.
termasuk riwayat dan pemeriksaan fisik yg
konsisten dgn ketetapan RS (SOP)
2. Setiap pasien dikaji aspek psikologisnya
sesuai kebutuhannya
3. Setiap pasien menerima pengkajian awal
untuk aspek sosial dan ekonomi
4. Pengkajian awal menetapkan diagnosis
awal.