ASESMEN AWAL KEPERAWATAN PASIEN RAWAT

INAP
NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN

1/2
STANDAR TANGGAL TERBIT : DITETAPKAN OLEH :
PROSEDUR
OPERASIONAL

PENGERTIAN Tata cara dalam melakukan asesmen awal keperawatan dari

seorang pasien rawat inap dengan kepentingan untuk
mengidentifikasi kebutuhan pasien dan untuk memulai
asuhan keperawatan pasien di rawat inap yang dilakukan
dalam 24 jam pertama sejak rawat inap lebih cepat sesuai
kondisi pasien.
TUJUAN Memberikan acuan dalam melakukan asesmen awal
keperawatan pada pasien di rawat inap agar didapatkan
data yang cukup untuk memulai asuhan keperawatan
sehingga dapat memenuhi kebutuhan pasien.
KEBIJAKAN Keputusan Direktur Rumah Sakit Bangli Medika Canti
No ... tentang Asesmen pasien rawat inap Rumah Sakit
Bangli Medika Canti
PROSEDUR 1. Pasien baru telah diantarkan ke ruang perawatannya.
2. Perawat mempelajari rekam medis pasien baru
tersebut secara lengkap terutama tentang asesmen awal
yang telahdilakukan staf klinis dibagian rawat jalan dan
dokter ruanganyang dilakukan dalam 24 jam pertama
sejak rawat inap atau lebih cepat sesuai kondisi pasien
3. Perawat mendatangi pasien diruang perawatannya,
pasien dapat didampingi keluarga jika diperlukan
kecuali jika pasien tidak mengizinkan adanya keluarga
saat dilakukan asesmen. Dalam keadaan ini asesmen
terhadap keluarga dilakukan terpisah.
4. Perawat melakukan kontak awal secukupnya untuk
memahami masalah keperawatan pasien dan
melakukan identifikasi dengan benar.
5. Perawat melakukan asesmen awal dengan
 mengevaluasi masalah keperawatan pasien sesuai
prosedur anamnesa meliputi riwayat penyakit saat ini
(RPS), riwayat penyakit dahulu (riwayat
kesehatan/RPD) dan riwayat penyakit keluarga
(RPK) termasuk kemampuan pasien dalam
memenuhi kebutuhan ADL (activity daily living)
dengan memperhatikan keterangan yang telah
diberikan di UGD/poliklinik dan dokter ruangan.
6. Perawat melakukan asesmen psikologis dan spiritual
jika diindikasikan oleh hasil temuan dalam anamnesa
atau jika pasien membutuhkan/menginginkannya
untuk menetapkan status emosional pasien (contoh:
pasien depresi, ketakutan atau agresif dan potensial
menyakiti diri sendiri atau oranglain) dengan
memperhatikan keterangan yang telah diberikandi
UGD/poliklinik dan dokter ruangan.
7. Perawat melakukan asesmen sosial jika diindikasikan
oleh hasil temuan dalam anamnesa atau jika
pasien membutuhkan/menginginkannya. Pengumpulan
informasi sosial pasien tidak dimaksudkan untuk
mengelompokkan pasien namun karena konteks sosial,
budaya, keluarga, danekonomi pasien merupakan
faktor penting yang dapat mempengaruhi respon
pasien terhadap penyakit dan pengobatan. Dalam hal
ini anggota keluarga dapat sangat menolong untuk
memahami keinginan dan preferensi pasien dengan
memperhatikan keterangan yang telah diberikan di
UGD/poliklinik dan dokter ruangan.
8. Perawat melakukan asesmen faktor ekonomi
jikadiindikasikan oleh hasil temuan dalam anamnesa
atau jikapasien membutuhkan/menginginkannya.
Asesmen faktor ekonomi dinilai sebagai bagian dari
asesmen sosial jika pasien membiayai dirinya sendiri
dan dinilai secara terpisah (melibatkan penanggung
jawab biaya) bila pasien tidak bertanggung jawab
 atau hanya bertanggung jawab terhadap sebagian dari
biaya perawatan dengan memperhatikan keterangan
yang telah diberikan di UGD/poliklinik dan dokter
ruangan.
9. Perawat melakukan asessmen kebutuhan
pendidikan dan hambatan komunikasi pada pasien.
Hal ini dimaksudkan untuk memperoleh data tentang
kemampuan klien dalam menerima informasi dan
kebutuhan terhadap informasi.
10. Perawat melakukan evaluasi hasil asessmen lebih
lanjut melalui pemeriksaan fisik sesuai prosedur
pemeriksaan fisik dan membandingkannya dengan
hasil pemeriksaan stafklinis di UGD/poliklinik dan
dokter ruangan.
11. Perawat menyimpulkan masalah keperawatan
pasien dan menegakkan diagnosa awal keperawatan
serta membandingkannya dengan diagnosa staf
klinis diUGD/poliklinik dan dokter ruangan.
12. Perawat menyusun rencana asuhan keperawatan
berdasarkan diagnosa keperawatan awal sesuai dengan
prioritas masalah
13. Perawat melakukan pendokumentasian asesmen awal
pada catatan pengkajian awal keperawatan di rekam
medis
14. Perawat melakukan dokumentasi diagnosa dan
rencanaasuhan keperawatan yang telah dibuat pada
catatan rencanaasuhan keperawatan di rekam medis
pasien.
15. Data dan informasi pasien yang diperoleh
dintegrasikandalam pemberian pelayanan.
UNIT TERKAIT 1. Komite Keperawatan
2. Rekam Medis
3. Instalasi Rawat Inap
 NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN

2/4
STANDAR TANGGAL TERBIT : DITETAPKAN OLEH :
PROSEDUR
OPERASIONAL
 NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN

2/5
STANDAR TANGGAL TERBIT : DITETAPKAN OLEH :
PROSEDUR DIREKTUR RS BMC
OPERASIONAL
(dr. I Wayan Rinartha,M.M)
 NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN

2/6
STANDAR TANGGAL TERBIT : DITETAPKAN OLEH :
PROSEDUR DIREKTUR RS BMC
OPERASIONAL
(dr. I Wayan Rinartha,M.M)