RUMAH SAKIT UMUM CEMPAKA LIMA

JL. POLITEKNIK, GP. BEURAWE ASSESMEN AWAL PERAWAT RANAP

KEC. KUTA ALAM

NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN

Ditetapkan,
DIREKTUR RSU CEMPAKA LIMA
Tanggal Terbit
STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

dr. Masry, Sp.An

Tata cara dalam melakukan asesmen awal keperawatan dari

seorang pasien rawat inap dengan kepentingan untuk
mengidentifikasi kebutuhan pasien dan untuk memulai
PENGERTIAN asuhan keperawatan pasien di rawat inap yang dilakukan
dalam 24 jam pertama sejak rawat inap lebih cepat sesuai
kondisi pasien.

Memberikan acuan dalam melakukan asesmen awal

keperawatan pada pasien di rawat inap agar didapatkan data
TUJUAN yang cukup untuk memulai asuhan keperawatan sehingga
dapat memenuhi kebutuhan pasien.

Setiap dokter dan perawat harus melaksanakan asesmen

semua jenis dan tempat pelayanan terhadap semua
pasienpasiennya berdasarkan kewenangan masing-masing
KEBIJAKAN
sesuai kerangka waktu yang benar (Sesuai Keputusan Direktur
Rumah Sakit Umum Cempaka Lima Banda Aceh Nomor
……………… tentang Kebijakan Asesmen Pasien).
PROSEDUR 1. Perawat mengucapkan Bismillaahirrahmaanirrahiim.
2. Pasien baru telah diantarkan ke ruang perawatannya.
3. Perawat mempelajari rekam medis pasien baru
tersebut secara lengkap terutama tentang asesmen
awal yang telah dilakukan staf klinis di bagian rawat
jalan dan dokter ruangan yang dilakukan dalam 24 jam
pertama sejak rawat inap lebih cepat sesuai kondisi
pasien.
4. Perawat mendatangi pasien di ruang perawatannya,
pasien dapat didampingi keluarga jika diperlukan
kecuali jika pasien tidak mengizinkan adanya keluarga
saat dilakukan asesmen. Dalam keadaan ini asesmen
terhadap keluarga dilakukan terpisah.
5. Perawat melakukan kontak awal secukupnya untuk
memahami masalah keperawatan pasien dan
melakukan identifikasi dengan benar.
6. Perawat melakukan asesmen awal dengan
mengevaluasi masalah keperawatan pasien sesuai
prosedur anamnesa meliputi riwayat penyakit saat ini
(RPS), riwayat penyakit dahulu (riwayat
 kesehatan/RPD) dan riwayat penyakit keluarga (RPK)
termasuk kemampuan pasien dalam memenuhi
kebutuhan ADLs (activity daily living) dengan
memperhatikan keterangan yang telah diberikan di
UGD/poliklinik dan dokter ruangan.
7. Perawat melakukan asesmen psikologis dan spiritual
jika diindikasikan oleh hasil temuan dalam anamnesa
atau jika pasien membutuhkan/menginginkannya
untuk menetapkan status emosional pasien (contoh:
pasien depresi, ketakutan atau agresif dan potensial
menyakiti diri sendiri atau orang lain) dengan
memperhatikan keterangan yang telah diberikan di
UGD/poliklinik dan dokter ruangan.
8. Perawat melakukan asesmen sosial jika diindikasikan
oleh hasil temuan dalam anamnesa atau jika pasien
membutuhkan/menginginkannya. Pengumpulan
informasi social pasien tidak dimaksudkan untuk
mengelompokkan pasien namun karena konteks
sosial, budaya, keluarga, dan ekonomi pasien
merupakan faktor penting yang dapat mempengaruhi
respon pasien terhadap penyakit dan pengobatan.
Dalam hal ini anggota keluarga dapat sangat menolong
untuk memahami keinginan dan preferensi pasien
dengan memperhatikan keterangan yang telah
diberikan di UGD/poliklinik dan dokter ruangan.
9. Perawat melakukan asesmen faktor ekonomi jika
diindikasikan oleh hasil temuan dalam anamnesa atau
jika pasien membutuhkan/menginginkannya. Asesmen
faktor ekonomis dinilai sebagai bagian dari asesmen
sosial jika pasien membiayai dirinya sendiri dan dinilai
secara terpisah (melibatkan penanggung jawab biaya),
bila pasien tidak bertanggung jawab atau hanya
bertanggung jawab terhadap sebagian dari biaya
perawatan dengan memperhatikan keterangan yang
telah diberikan di UGD/poliklinik dan dokter ruangan.
10. Perawat melakukan asessmen kebutuhan pendidikan
dan hambatan komunikasi pada pasien. Hal ini
dimaksudkan untuk memperoleh data tentang
kemampuan klien dalam menerima informasi dan
kebutuhan terhadap informasi.
11. Perawat melakukan evaluasi hasil asessmen lebih
lanjut melalui pemeriksaan fisik sesuai prosedur
pemeriksaan fisik dan membandingkannya dengan
hasil pemeriksaan staf klinis di UGD/poliklinik dan
dokter ruangan.
12. Perawat menyimpulkan masalah keperawatan pasien
dan menegakkan diagnose awal keperawatan serta
membandingkannya dengan diagnose staf klinis di
UGD/poliklinik dan dokter ruangan.
 13. Perawat menyusun rencana asuhan keperawatan
berdasarkan diagnosa keperawatan awal sesuai
dengan prioritas masalah.
14. Perawat melakukan pendokumentasian asesmen awal
pada catatan pengkajian awal keperawatan di rekam
medis.
15. Perawat melakukan dokumentasi diagnose dan
rencana asuhan keperawatan yang telah dibuat pada
catatan rencana asuhan keperawatan di rekam medis
pasien.
16. Data dan informasi pasien yang diperoleh
dintegrasikan dalam pemberian pelayanan.
17. Perawat membaca Alhamdullilahhirobbil’aalamiin.

Bagan Alur :

MULAI

PERAWAT MEMPELAJARI REKAM MEDIS PASIEN BARU

PERAWAT DATANG KERUANGAN PASIEN DENGAN

DIDAMPINGI KELUARAGA DAN MELAKUKAN KONTAK AWAL
SECUKUPNYA

PERAWAT MELAKUKAN ASESMEN AWAL DENGAN

MELAKUKAN PEMERIKSAAN FISIK, RIWAYAT KESEHATAN,
RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA, KEBUTUHAN SOSIAL,
EKONOMI, PSIKOLOGI DAN SPRITUAL.

PERAWAT MELAKUKAN ASESMEN KEBUTUHAN DAN

INFORMASI YANG HARUS DIDAPAT OLEH PASIEN
PERAWAT MENYIMPULKAN MASALAH KEPERAWATAN,
MENEGAKKAN DIAGNOSA AWAL, ASUHAN KEPERAWATAN,
SESUAI DENGAN PRIORITAS MASALAH

PERAWAT MENDOKUMENTASIKAN SEMUA ASESMEN AWAL

SERTA MENGINTEGRASIKAN PEMBERIAN PELAYANAN

SELESAI

1. Instalasi Rawat Inap

2. Seluruh SMF
UNIT TERKAIT 3. Komite Medik
4. Komite Keperawatan