ASESMEN AWAL KEPERAWATAN PASIEN

RAWAT INAP

RSUD ZA. Pagaralam

Jl. Lintas Sumatera, Negeri Baru
Kec. Blambangan Umpu 34764 No. Dokumen No. Revisi Halaman
Email : rsudwaykanan@gmail.com A /

Ditetapkan
Tanggal Terbit
Direktur
RSUD ZA. Pagaralam
Standar Prosedur Operasional
(SPO)
dr. Burhanuddin, Sp.B.
NIP. 19710326 200212 1 003
Tata cara dalam melakukan asesmen awal keperawatan
dari seorang pasien rawat inap dengan kepentingan
untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien dan untuk
PENGERTIAN
memulai asuhan keperawatan pasien di rawat inap
yang dilakukan dalam 24 jam pertama sejak rawat inap
lebih cepat sesuai kondisi pasien.
Memberikan acuan dalam melakukan asesmen awal
keperawatan pada pasien di rawat inap agar didapatkan
TUJUAN
data yang cukup untuk memulai asuhan keperawatan
sehingga dapat memenuhi kebutuhan pasien.
Keputusan Direktur RSUD Zainal Abidin Pagar Alam
Nomor : ………………………………. Tentang
KEBIJAKAN
Penerapan Asesmen Awal Keperawatan Pasien Rawat
Inap.
PROSEDUR 1. Pasien baru telah diantarkan ke ruang perawatannya.
2. Perawat mempelajari rekam medis pasien baru
tersebut secara lengkap terutama tentang asesmen
awal yang telah dilakukan staf klinis di bagian rawat
jalan dan dokter ruangan yang dilakukan dalam 24
jam pertama sejak rawat inap lebih cepat sesuai
kondisi pasien.
3. Perawat mendatangi pasien di ruang perawatannya,
pasien dapat didampingi keluarga jika diperlukan
kecuali jika pasien tidak mengizinkan adanya
keluarga saat dilakukan asesmen. Dalam keadaan ini
asesmen terhadap keluarga dilakukan terpisah.
4. Perawat melakukan kontak awal secukupnya untuk
memahami masalah keperawatan pasien dan
melakukan identifikasi dengan benar.
5. Perawat melakukan asesmen awal dengan
mengevaluasi masalah keperawatan pasien sesuai
prosedur anamnesa meliputi riwayat penyakit saat
ini (RPS), riwayat penyakit dahulu (riwayat
kesehatan/RPD) dan riwayat penyakit keluarga
 ASESMEN AWAL KEPERAWATAN PASIEN
RAWAT INAP

RSUD ZA. Pagaralam

Jl. Lintas Sumatera, Negeri Baru
Kec. Blambangan Umpu 34764 No. Dokumen No. Revisi Halaman
Email : rsudwaykanan@gmail.com A /

(RPK) termasuk kemampuan pasien dalam

memenuhi kebutuhan ADLs (activity daily living)
dengan memperhatikan keterangan yang telah
diberikan di UGD/poliklinik dan dokter ruangan.
6. Perawat melakukan asesmen psikologis dan spiritual
jika diindikasikan oleh hasil temuan dalam
anamnesa atau jika pasien membutuhkan atau
menginginkannya untuk menetapkan status
emosional pasien (contoh: pasien depresi, ketakutan
atau agresif dan potensial menyakiti diri sendiri atau
orang lain) dengan memperhatikan keterangan yang
telah diberikan di UGD/poliklinik dan dokter
ruangan.
7. Perawat melakukan asesmen sosial jika
diindikasikan oleh hasil temuan dalam anamnesa
atau jika pasien membutuhkan/menginginkannya.
Pengumpulan informasi social pasien tidak
dimaksudkan untuk mengelompokkan pasien namun
karena konteks sosial, budaya, keluarga, dan
ekonomi pasien merupakan faktor penting yang
dapat mempengaruhi respon pasien terhadap
penyakit dan pengobatan. Dalam hal ini anggota
keluarga dapat sangat menolong untuk memahami
keinginan dan preferensi pasien dengan
memperhatikan keterangan yang telah diberikan di
UGD/poliklinik dan dokter ruangan.
8. Perawat melakukan asesmen faktor ekonomi jika
diindikasikan oleh hasil temuan dalam anamnesa
atau jika pasien membutuhkan/menginginkannya.
Asesmen faktor ekonomis dinilai sebagai bagian
dari asesmen sosial jika pasien membiayai dirinya
sendiri dan dinilai secara terpisah (melibatkan
penanggung jawab biaya), bila pasien tidak
bertanggung jawab atau hanya bertanggung jawab
terhadap sebagian dari biaya perawatan dengan
memperhatikan keterangan yang telah diberikan di
UGD/poliklinik dan dokter ruangan.
9. Perawat melakukan asessmen kebutuhan pendidikan
dan hambatan komunikasi pada pasien. Hal ini
dimaksudkan untuk memperoleh data tentang
kemampuan klien dalam menerima informasi dan
 ASESMEN AWAL KEPERAWATAN PASIEN
RAWAT INAP

RSUD ZA. Pagaralam

Jl. Lintas Sumatera, Negeri Baru
Kec. Blambangan Umpu 34764 No. Dokumen No. Revisi Halaman
Email : rsudwaykanan@gmail.com A /

kebutuhan terhadap informasi.

10. Perawat melakukan evaluasi hasil asessmen lebih
lanjut melalui pemeriksaan fisik sesuai prosedur
pemeriksaan fisik dan membandingkannya dengan
hasil pemeriksaan staf klinis di UGD/poliklinik dan
dokter ruangan.
11. Perawat menyimpulkan masalah keperawatan pasien
dan menegakkan diagnose awal keperawatan serta
membandingkannya dengan diagnose staf klinis di
UGD/poliklinik dan dokter ruangan.
12. Perawat menyusun rencana asuhan keperawatan
berdasarkan diagnosa keperawatan awal sesuai
dengan prioritas masalah.
13. Perawat melakukan pendokumentasian asesmen
awal pada catatan pengkajian awal keperawatan di
rekam medis.
14. Perawat melakukan dokumentasi diagnose dan
rencana asuhan keperawatan yang telah dibuat pada
catatan rencana asuhan keperawatan di rekam medis
pasien.
15. Data dan informasi pasien yang diperoleh
dintegrasikan dalam pemberian pelayanan.

1. Instalasi Rawat Inap

2. Seluruh SMF
UNIT TERKAIT
3. Komite Medik
4. Komite Keperawatan