ASESMEN AWAL PASIEN RAWAT JALAN

PRUMAH SAKIT No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :

DEDY JAYA …./RSDJ-BBS/
SK/XII/2021 01 1/2

Tanggal Terbit : Ditetapkan :

Direktur RS Dedi Jaya

STANDAR
PROSEDUR 22 Maret 2021
OPERASIONAL
dr. Prayudha Adhi Laksono
NIK. 21.01.119
PENGERTIAN Asesmen awal pasien rawat jalan dalam prosedur dilakukan dirawat jalan
untuk memperoleh semua informasi yang dibutuhkan untuk menentukan
kebutuhan pasien,diagnose dan Tindakan yang akan dilakukan selanjutnya.

TUJUAN 1. Tujuan umum :

Untuk meningkatkan pelayanan mutu Rumah Sakit Dedi Jaya.
2. Tujuan khusus :
1). Sebagai acuan untuk memperoleh pelayanan Kesehatan
yang tepat dan sesuai dengan kebutuhannya.

KEBIJAKAN Keputusan Direktur Rumah Sakit Dedi Jaya Nomor : 003/RSDJ.BBS-

DIR/SK/III/2021 Tentang kebijakan pelayanan

PROSEDUR A. Poliklinik
1. Pasien / keluarga menuju ke tempat penerimaan pasien untuk
mendaftar
2. Pasien yang selesai dilakukan pendaftaran diantar oleh petugas
tempat penerimaan pasien ke masing-masing ruangan dokter yang
dikehendaki/sesuai dengan keluhan pasien beserta status Rekam
Medisnya.
3. Samapi diruangan pemeriksaan (dokter,perawat/bidan) melakukan
verifikasi identitas (nama, tanggal lahir,alamat, jenis kelamin) sambal
mencocok kandungan status pasien dengan melihat kelengkapan
dan kesesuaian data social pasien seperti yang tertulis di lembar
rekam medis pasien sambal konfirmasi dengan keluarga pasien.
Dokter dan perawat / bidan asisten melakukan asesmen awal yang
terdiri dari data-data subyektif, obyek, asesmen, planning.
4. Buat rencana dan Tindakan medis serta pemberian terapi
5. Lakukan rujukan ke pemerintahan penunjang (laboratorium,
radiologi, rehabilitasi medik) tenaga Kesehatan ini (ahli
 ASESMEN AWAL PASIEN RAWAT JALAN

PRUMAH SAKIT No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :

DEDY JAYA …./RSDJ-BBS/
SK/XII/2021 01 2/2

gizi,psikologi)/dokter spesialis lain jika diperlukan

6. Perbarui/ulangi asesmen medis,Riwayat medis dan pemeriksaan
fisik pasien dirawat jalan bila lebih dari 30 hari
7. Lakukan evaluasi hasil pemberian terapi dan Tindakan yang telah
dilakukan,apakah pasien bisa dipulangkan atau perlu untuk rawat
inap
8. Dokumentasikan hasil asesmen medis awal, Tindakan dan evaluasi
di status medis pasien/ lembar rawat jalan poliklinik dan juga
sebelum dilakukannya Tindakan anastesi atau bedah semua
asesmen awal sudah terdokumentasi
9. Jika pasien di rawat inapkan maka dokter mengisi asesmen medis
awal di lembar RM 2,sedangkan perawat / bidan asistennya mengisi
asesmen keperawatan awal sesuai dengan usia/ kelompok/ kasus
pasien di RM 11 yang terdiri dari TTV, pengkajian nyeri,pengkajian
jatuh sampai Riwayat Kesehatan, bila kasus kebidanan/ kandungan
sampai Riwayat kebidanan, baru pasien diantar ke ruang rawat inap
yan dikehendaki beserta status rekam medisnya.

B. Instalasi Gawat Darurat

1. Pasien beserta keluarga/ pengantar dating ke IGD
2. Petugas IGD (dokter/ perawat) melakukan skrining, triage, dan
menangani kegawatan pasien
3. Dokter melakukan asesmen medis awal yang terdiri dari SOAP
dan di dokumentasikan di RM 2/ lembaran amanesa dan
pemeriksaan fisik
4. Perawat melakukan asesmen keperawatan awal sesuai dengan
usia / kelompok/kasus pasien di RM 11 yang terdiri dari
TTV,pengkajian nyeri, pengkajian jatuh sampai Riwayat
Kesehatan, bila kasus kebidanan/ kandungan sampai Riwayat
kebidanan.
5. Lakukan rujukan ke pemeriksaan penunjang (laboratorium,
radiologi)/ dokter spesialis lain jika diperlukan. Jika memerlukan
Tindakan anastesi/pembedahan maka asesmen keperawatan di
RM 11 sesuai usia/ kelompok pasien
6. Lakukan evaluasi hasil pemberian terapi dan Tindakan yang
telah dilakukan, jika pasien di pulangkan maka lembar isian
asesmen awal diserahkan ke instalasi rekam medis tetapi jika
pasien dirawat inapkan maka lembar isi asesmen awal
diserahkan ke ruang rawat inap.

UNIT TERKAIT 1. Instalasi Rawat Jalan

2. Instalasi Gawat Darurat
 ASESMEN AWAL PASIEN RAWAT JALAN

PRUMAH SAKIT No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :

DEDY JAYA …./RSDJ-BBS/
SK/XII/2021 01 3/2

3. Instalasi Bedah Sentral

4. Instalasi Rekam Medis