ASESMEN AWAL PASIEN RAWAT JALAN

No. Dokumen No. Revisi Halaman

0 1/3
RSUD SAMBAS

Ditetapkan,
Tanggal Terbit Direktur
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL

dr.
Pengertian Asesmen awal pasien rawat jalan dalam prosedur dilakukan
di rawat jalan untuk memperoleh semua informasi yang
dibutuhkan untuk menentukan kebutuhan pasien, diagnosa
dan tindakan yang akan dilakukan selanjutnya.

Tujuan Agar pasien memperoleh pelayanan kesehatan yang tepat dan

sesuai dengan kebutuhannya.

Kebijakan Setiap pasien yang adatang berobat di RSUD Sambas baik

melalui Poliklinik, Instalasi Gawat Darurat ataupun langsung
ke rawat inap diidentifikasi kebutuhan pelayanannya dengan
melakukan asesmen medis dan keperawatan awal sesuai
dengan sesuai Peraturan Direktur No

Prosedur A. Poliklinik

1. Pasien/ keluarga menuju ke Tempat Penerimaan Pasien

untuk mendaftar
2. Pasien yang selesai dilakukan pendaftaran diantar oleh
petugas Tempat Penerimaan Pasien ke masing-masing
ruangan dokter yang dikehendaki/ sesuai dengan keluhan
pasien beserta status Rekam Medisnya
3. Sampai di ruang pemeriksaan (dokter, perawat/ bidan)
melakukan verifikasi identitas (nama, tanggal lahir,
alamat, jenis kelamin) sambil mencocok kandungan
status pasien dengan melihat kelengkapan dan kesesuaian
 ASESMEN AWAL PASIEN RAWAT JALAN

No. Dokumen No. Revisi Halaman

0 2/3
RSUD SAMBAS

Prosedur data sosial pasien seperti yang tertulis di lembar rekam

medis pasien sambil konfirmasi dengan keluarga pasien.
Dokter dan perawat/ bidan asisten melakukan asesmen
awal yang terdiri dari data-data Subyek, Obyek, Asesmen
dan Planning
4. Buat rencana dan tindakan medis serta pemberian terapi
5. Lakukan rujukan ke pemeriksaan penunjang
(Laboratorium, radiologi, rehabilitasi medik) tenaga
kesehatan lain (ahli gizi, psikologi)/ dokter spesialis lain
jika diperlukan
6. Perbarui/ ulangi Asesmen medis, riwayat medis dan
pemeriksaan fisik pasien di Rawat jalan bila lebih dari
30 hari
7. Lakukan evaluasi hasil pemberian terapi dan tindakan
yang telah dilakukan, apakah pasien bisa dipulangkan
atau perlu untuk rawat inap
8. Dokumentasikan hasil asesmen medis awal, tindakan dan
evaluasi di status medis pasien/ lembar Rawat Jalan
Poliklinik dan juga sebelum dilakukannya tindakanan
anastesi atau bedah semua asesmen awal sudah
terdokumentasi
9. Jika pasien di rawat inapkan maka dokter mengisi
asesmen medis awal di lembar RM 2, sedangkan
perawat/ bidan asistennya mengisi asesmen keperawatan
awal sesuai dengan usia/ kelompok/ kasus pasien di RM
11 yang terdiri dari TTV, pengkajian nyeri, pengkajian
jatuh sampai riwayat kesehatan, bila kasus kebidanan/
kandungan sampai riwayat kebidanan, baru pasien
diantar ke ruang rawat inap yang dikehendaki beserta
status rekam medisnya
 ASESMEN AWAL PASIEN RAWAT JALAN

No. Dokumen No. Revisi Halaman

0 3/3
RSUD SAMBAS

Prosedur B. Instalasi Gawat Darurat

1. Pasien beserta keluarga/ pengantar datang ke IGD
2. Petugas kesehatan IGD (dokter/ perawat) melakukan
Skrinning, Triage, dan menangani kegawatan pasien
3. Dokter melakukan asesmen medis awal yang terdiri dari
SOAP dan di dokumentasikan di RM 2/ lembaran
amanesa dan pemeriksaan fisik
4. Perawat melakukan asesmen keperawatan awal sesuai
dengan usia/ kelompok/ kasus pasien di RM 11 yang
terdiri dari TTV, pengkajian nyeri, pengkajian jatuh
sampai riwayat kesehatan, bila kasus kebidanan/
kandungan sampai riwayat kebidanan
5. Lakukan rujukan kepemeriksaan penunjang
(laboratorium, radiologi)/ dokter spesialis lain jika
diperlukan. Jika memerlukan tindakan anastesi/
pembedahan maka asesmen keperawatan di RM 11
sesuai usia/ kelompok pasien)
6. Lakukan evalusai hasil pemberian terapi dan tindakan
yang telah dilakukan, jika pasien dipulangkan maka
lembar isian asesmen awal diserahkan ke Instalasi Rekam
Medis tetapi jika pasien dirawat inapkan maka lembar isi
asesmen awal disertakan ke ruang rawat inap

- Tempat Penerimaan Pasien

Unit terkait
- Instalasi Rawat Jalan Poliklinik
- Instalasi Gawat Darurat
- Instalasi Kamar Operasi
- Instalasi Rekam Medis