Nama : .............................................

(L/P)*
Tanggal Lahir :..............................................
No. RM :..............................................

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI*

RM RJ.04 rev.1
Nama dan
Tgl/Jam Hasil Anamnesa, Pemeriksaan Fisik & Diagnosa Rencana / Instruksi Terapi
TTD**
/Profesi
Tepi untuk
dokter

* Diisi oleh Dokter /Perawat /Keterapian Fisik /Tenaga Gizi / Kefarmasian VERIFIKASI OLEH DPJP
Tanggal Hal.
**Setiap profesi pemberi asuhan membubuhkan tandatangan dan nama
di setiap akhir (pojok kanan bawah) catatan yang dibuatnya.
 RM RJ.04 rev.1 hal.2

Tgl/Jam Nama dan

Hasil Anamnesa, Pemeriksaan Fisik & Diagnosa Rencana / Instruksi Terapi
/Profesi TTD**
Tepi untuk
dokter

* Diisi oleh Dokter /Perawat /Keterapian Fisik /Tenaga Gizi / Kefarmasian VERIFIKASI OLEH DPJP
**Setiap profesi pemberi asuhan membubuhkan tandatangan dan nama
Tanggal Hal.
di setiap akhir (pojok kanan bawah) catatan yang dibuatnya.