Anda di halaman 1dari 1

RM

No. RM : ………………………….………………..
Nama : …………………………………... L / P*
Tgl.Lahir : ……….….. Umur : ..…. Th/Bln/Hr*
(Tempelkan label identitas pasien jika tersedia)

PROFIL RINGKAS MEDIS RAWAT JALAN


Alergi :
OPERASI RAWAT INAP
TANGGAL DIAGNOSA OPERASI TANGGAL DIAGNOSA RAWAT INAP

TGL / KLINIK / NAMA


DIAGNOSIS TERAPI KET
JAM DOKTER

*:Lingkari salah satu RSKM

Anda mungkin juga menyukai