PEMERINTAH KABUPATEN No.

RM :
BELITUNG TIMUR
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN
PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA Nama : (L/P)
RM
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KABUPATEN BELITUNG TIMUR Tanggal Lahir :
Jalan Raya Manggar-Gantung, Desa Padang Manggar
Belitung Timur 33472 Telp/Fax.(0719)91738 NIK :
Email:rsud.belitungtimur@gmail.com

ASESMEN AWAL MEDIS OBSTETRI DAN GINEKOLOGI IGD

Tanggal Masuk :......................... Jam : ............WIB
Tanggal Selesai Asesmen :…………….. Jam : ………WIB Umum / BPJS /Asuransi…………………………..
RUJUKAN
Nama dan Alamat :
Pengirim :
Diagnosa Rujukan :
Terapi yang Diberikan :
ANAMNESIS □ Auto □ Allo : ……………
Keluhan Utama :

Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat Persalinan HPHT TP UK

No Tahun A/P/Ab Cara Bersalin Penolong BBL H/M Ket
ANC

Rencana KB

Status Generalis Status Obstetrik Status Ginekologi

TB : ………Cm BB : ……. Kg TFU : ……..Cm TBJ:….. g Genetalia eksterna
DJJ : ………x/mnt
LILA : ……Cm His :……….x/mnt
KU :...................... GCS : E: …..M:…..V:..…. Leopold I :………………
TD :.............mmHg N:…..x/mnt RR:….x/mnt Inspekulo
Leopold II :………………
Tax/Trec :
Leopold III :……………..
K/L :
Leopold IV:……………...
Toraks : VT: VT
Cor : Ø eff Ketuban
Ext : H Pres UPD
Den
Pemeriksaan Tambahan ( USG/CTG/Lab/Ro/Dll)

Asesmen

Planning

Dokter yang melakukan pengkajian

( Nama dan Tanda Tangan)

Page 1 of 1
Page 2 of 1
Page 3 of 1