DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PROGRAM PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO
FORMULIR PENDAFTARAN PEMBEDAHAN
Nama :
Tanggal Lahir :
No. CM :
Diagnosa :
Ruangan :
Jenis Pembadahan :
Emergency/Urgency?elektif(Pilih salah satu)

Tekanan Darah :……..mmHg

Pernapasan :……….x/menit
Nadi:……………x/menit
Suhu :……………….°C

Darah Rudin Kimia Darah Pemeriksaan Lain

Hb :…… WBC:………..…...../ Ureum

Bil.Total :……….mg/dL  
………..g/dL mm :………..mg/dL
Hct:…………….
RBC :…………/mm Kreat :………..mg/DL Bil. Direk:………mg/dL  
……….%
LED SGOT:……..………
PLT :…………../mm Prot.Tot :………..g/dL  
:……………mm/jam IU
PT:……………..…… SGPT………………..I
CT:…………menit Albumin :………..g/dL  
detik U
APTT :……………… GDS
BT :…………menit Globulin :…….……..g/dl  
detik :…………….g/dL
GDP :
    AlK. Fost:………mg/dL  
……………..g/dL

EKG :
X foto thorax :
Waktu permintaan pembedahan :
Tanggal :
Jam :
DPJP

( )

DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH No. CM :

PROGRAM PROFESI NERS Nama Lengkap :
Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Poliklinik/Ruang/Kelas :
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO

LEMBAR KONSULTASI
Dari .Prof/Dr/Drg :
Ditujukan Kepada : Prof/Dr/ Drg ……………………………………
Masalah / Diagnoda / Indikasi dirawat

Sifat Konsultasi

 Alih Rawat
 Rawat bersama
 Konsul saat ini saja

Sian dan terimaksih

(Prof/Dr/Drg :……………………)
Tanggal……………….Jam………..
Jawaban konsultasi
Yth Prof/Dr/Drg :……………………….
Mengenai Pasien :…………………………

Terimakasih atas konsultasi ini

(Prof/Dr/Drg :……………………)
Tanggal……………….Jam………..

DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH No. CM :

PROGRAM PROFESI NERS Nama Lengkap :
FAKULTAS ILMU KESEHATAN Tanggal Lahir :
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GOONTALO Jenis Kelamin :
Poliklinik/Ruang/Kelas :

Nama Asisten
LEMBAR KONSULTASI
Nama Operator
Nama Ahli Anastesi Nama Asisten

Jenis Anastesi Umum Spiral Epidural B5P CSG Lokal

Golongan Operasi Khusus Mayor Medium Miror Emergensi Elektif

Diagnosa Pra bedah

Diagnosa Pasca bedah

Indikasi Operasi

Nama Operasi

Jaringan yang Operasi Pemeriksaan PA Ya Tidak

Tanggal Operasi Jam Operasi Jam Operasi Selesai Durasi Operasi

Komplikasi Operasi

Jumlah Perdarahan

Perawatan Pasca Operasi Ruangan Picu/Nicu HCU ICU

Kriteria Masuk
Laporan Operasi : ( Jika Perlu dapat dianjurkan di halaman sebelah)

Gorontalo……………………..
Dokter Operator
DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH No. CM :
PROGRAM PROFESI NERS Nama Lengkap :
FAKULTAS ILMU KESEHATAN Tanggal Lahir :
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GOONTALO
Jenis Kelamin :
Poliklinik/Ruang/Kelas :
DAFTAR TILIK OPERASI

SIGN IN TIME OUT SIIGN OUT

(Sebelum indikasi Anastesi) Dilakukan oleh perawat dan dokter Dilakukan oleh perawat dan dokter
Oleh Perawat dan Dokter Anastesi anastesi dan ahli bedah anastesi dan ahli bedah

VERIVIKASI KELENGKAPAN TIM DAN BACA SECARA VERBAL

 Identitas dan gelang Pasien FASILITAS OPERASI  Nama Tindakan
 Informatconsen t  Lengkap PERIKSA KELENGKAPAN
 Dokter Bedah  Tidak lengkap ,Alasan :… SEBELUM LUKA OPERASI DI
 Dokter Anastesi PERIKSA KELENGKAPAN TUTUP
Nama Operator :……… PERALATAN OPERASI  Instrument
Nama Anastesi :………  Instrument  Kasa
Nama Tindakan :………  Kasa  Jarum
Pemberian tanda di indikasi  Jarum PERIKSA KELENGKAPAN BAHAN
operasi BACA SECARA VERBAL PEMERIKSAAN
 ya  Tanggal Tindakan Preparat
 Tidak  Identitas Pasien  ya
PEMERIKSAAAN  Nama Tindakan  PA
KELENGKAPAN ANASTESI  Prosedur Tindakan Kultut
 Mesin Anastesi  Lokasi Tindakan Sitologi
 Obat Obatan  Informend Consen  Tidak
Pulse Osimeter PREMEDIKASI Formulir permintaan Pemeriksaan
Laboratorium Tidak Ada  ya
IV Line  ada  Tidak
PEMERIKSAAN TANDA VITAL  Nama Obat :……. Telah dilengkapi Pemeriksaan Pasien
√ Tekanan darah Tgl/jam diberikan  ya
√ Nadi ANTIBIOTIK PROFILAKSIS  Tidak
√ Pernapasan Apakah sudah diberikan dalam Penjelasan oleh operator kepada
√ Saturasi O2 waktu sekurangnya 60 menit? keluarga Pasien
√ Suhu  ya  ya
Nama obat :…………  Tidak , Alasan :…………,
RIWAYAT ALERGI Dosis obat :…………… ………………………….
Ada,Keserangan Jam diberikan:………. OBAT-OBATAN YANG
 Tidak ada  Tidak DIBERIKAN SELAMA OPERASI
FOTO PEMERIKSAAN Diberikan ,alasan :…………..
RESIKO ASPIRASI ATAU RADIOLOGI YANG Tidak diberikan alasan :…….
GANGGUAN PERNAPASAN DIPERLUKAN PEMERIKSAAN TANDA VITAL
 Tidak  Dipasang -Kesadaran :…….….
 Ya, dengan bantuan alat  Tidak dipasang -Tekanan Darah :………...
UNTUK DOKTER BEDAH -Nadi :………….
Apakah tindakan yang akan -Pernapasan :………….
dilakukan beresiko?……….. -Saturasi :………….
Apakah sudah diantisipasi -Suhu :………….
RESIKO PERDARAHAN
pendarahannya? -Skala Nyeri :………….
Kehilangan Darah ≥ 500ml(7 ml/kg
UNTUK DOKTER ANASTESI
padaanak anak)
Apakah ada hal khusu untuk pasien PEMERIKSAAN KEMBALI LUKA
 Tidak
ini?......... OPERASI
 Ya, dengan IV Line atau CVC
 UNTUK TIM PERAWAT  Ada Rembesan
Rencana Anastesi Apakah ada maslah dengan  Tidak Ada Rembesan
Umum peralatan atau maslah alat yang
Spiral dikhawatirkan?
Blok
Lokal Jam : Induksi :
Incisi :
Selesai :
Tanggal Verivikasi : Jam : …………… Jam : ……………
Jam Verivikasi :

NAMA DAN TANDA TANGAN NAMA DAN TANDA TANGAN NAMA DAN TANDA TANGAN

Perawat sirkulet Dokter Anastesi Perawat sirkulet Perawat sirkulet Dokter Bedah
DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PROGRAM PROFESI NERS No. CM :
FAKULTAS ILMU KESEHATAN Nama Lengkap :
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GOONTALO Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
PENGKAJIAN PRA OPERASI OLEH DOKTER Poliklinik/Ruang/Kelas :

Pengkajian Dilakukan pada tanggal : Jam : WIB :

Temuan Subjektif Pra Operaso :

Temuan Obyektif Pra Operasi :

Diagnosis Praoperasi Nama Operasi Yang Rencana Operasi pada Tgl / Jam
Direncanakan

Beri Tanda pada lokasi Tubuh yang akan dilakukan operasi atau akses masuk pada tindakan Invasif
DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PROGRAM PROFESI NERS No. CM :
FAKULTAS ILMU KESEHATAN Nama Lengkap :
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GOONTALO Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Poliklinik/Ruang/Kelas :

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS PEMBERIAN INFORMASI

Dokter Pelaksana Tindakan :
Pemberian Informasi :
Penerima Informasi / Pemberian :
Persetujuan*

JENIS INFORMAS ISI INFORMASI TANDA (√)

1. Diagnosis (WD & DD)

2. Dasar Diagnosa

3. Tindakan Diagnosa

4. Indikasi Tindakan

5. Tata Cara

6. Tujuan

7. Risiko

8. kKomplikasi

9. Prognosis

10. Alternatif & Risiko

Lain –Lain……

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan Tanda Tangan
jelas dan memberikan kesempatan untuk betanya dan atau berdiskusi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di atas yang Tanda Tangan
saya beri tanda/paraf di kolom kanannya dan telah memahaminya
Bila Pasien tidak kompoten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau
keluarga terdekat
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOTERAN
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya nama Umur
Tahun,Laki-laki/perempuan*alamat dengan ini menyatakan
persetujuan untuk dilakukan tindakan terhadap saya/
saya bernama
 Umur tahun,laki-laki/perempuan*,alamat
saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada
saya termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul.
Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan
kedokteran bukanlah keniscayaan melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa.

__________Tanggal________Pukul______

Yang Menyatakan Saksi

(_____________________) (_________________) (________________)