Form Surveilans Inok (RSPR)

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PASAR REBO
Jl. TB Simatupang No. 30 Jakarta-Telp. 8400109

KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
FORMULIR SURVEILANS INFEKSI NOSOKOMIAL
RUANGAN : ………………………. Tgl masuk / jam : …………/ ………….

UNIT : ………………………. Tgl. Keluar / pindah / meninggal : ……
NO. REKAM MEDIK : Pindahan dari : …………..………….
I. IDENTITAS PASIEN
1. Nama pasien : ……………………….
2. Umur : …… th /……. bln /…… hr
3. Jenis kelamin :L/P
4. Alamat : …………………………………………………………………………………………….
II. DIAGNOSA WAKTU MASUK : ……………………….…………………………………………………………
III. TINDAKAN OPERASI
DIAGNOSIS OPERASI : ……………………….
a. Tgl. …………. Lama operasi …… jam / …..mnt Dipasang drain : Ya / Tidak
Asa Score : I / II / III / IV / V Jenis operasi : 1. Bersih 2. Bersih tercemar 3. Tercemar 4. Koto
Operasi Cito Operasi elektif
Anti biotik Profilaksis : ……………………….. Dosis : …………………….
Waktu pemberian : pre operasi / selama / sesudah operasi
b. Tgl. …………. Lama operasi …… jam / …..mnt Dipasang drain : Ya / Tidak
Asa Score : I / II / III / IV / V Jenis operasi : 1. Bersih 2. Bersih tercemar 3. Tercemar 4. Koto
Operasi Cito
IV. FAKTOR RESIKO SELAMA DI RAWAT

TANGGAL PASANG LAMA TANGGAL
NO JENIS TINDAKAN LOKASI
MULAI S/D PEMASANGAN INFEKSI
1 PEMASANGAN ALAT
Vena sentral
Vena perifer
Arteri
Umbilikal
2 KATETER
Urin
Suprapubik
3 Ventilasi Mekanik
4 Tuba Endotrakeal
5 Trakeostomi
6 Lain - lain ( Drain, iABP, CVVH )
V. FAKTOR PENYAKIT - PETANDA INFEKSI :

1. HbsAg : Positip / Negatip / Tidak di periksa
2. Anti HCV : Positip / Negatip / Tidak di periksa
3 Anti HIV : Positip / Negatip / Tidak di periksa
VI. TIRAH BARING TOTAL : Ada / Tidak
VII. KOMPLIKASI / INFEKSI NOSOKOMIAL
ILO : Hari ke : ……………………… Hasil Kultur : ……………………….

IADP : Hari ke : ……………………… Hasil Kultur : ……………………….
ISK : Hari ke : ……………………… Hasil Kultur : ……………………….
Pneumonia : Hari ke : ……………………… Hasil Kultur : ……………………….
Dekubitus : Hari ke : ……………………… Hasil Kultur : ……………………….
: Hari ke : ……………………… Hasil Kultur : ……………………….
VIII. ANTIBIOTIKA
Pemakaian Antibiotik : Ada / Tidak

1 ………………… Dosis…………………. tgl………….s/d …………. IM / IV / Oral / Drip / Sup / Loka
IX. TGL. PASIEN KELUAR RS / PINDAH / MENINGGAL : …….…………….....……..... PINDAH KE RS :...……..……………..
X. DIAGNOSA AKHIR : …………………………………………..
CATATAN :
1. Formulir ini harus ada pada status pasien.

2. Di isi oleh perawat yang bertanggung jawab pada pasien tersebut
3. Di periksa oleh Koordinator Pengendali Infeksi
4. Setelah pasien pulang formulir di kirim / di kumpulkan ke Sekretariat Pengendali Infeksi
Jakarta, ……………………………….. Kepala Ruangan

Perawat Penanggung Jawab / Pengisi Formulir
Nama jelas Nama jelas

RM-RI 21
…/ ………….
nggal : ……
…..………….
Ya / Tidak
mar 3. Tercemar 4. Kotor
Ya / Tidak
CATATAN
: ……………………….
: ……………………….
: ……………………….
: ……………………….
: ……………………….
: ……………………….
/ Oral / Drip / Sup / Lokal

RS :...……..……………..
Kepala Ruangan
Nama jelas
LAPORAN HARIAN RUANGAN
HARI / TANGGAL :
RUANGAN :
DINAS : Pagi / Sore / Malam
JUMLAH PASIEN :
PASIEN
NO NAMA PASIEN SEX UMUR DIAGNOSA RUJUK PINDAH MASALAH KETERANGAN
BARU
1
10
11
12
13
14
15
Jakarta, ………………….
Ka. Ru. Ruangan ……………………….
(……………………………………………….)
HARI / TANGGAL :
RUANGAN : IGD
JUMLAH PASIEN :
NO NAMA PASIEN SEX UMUR DIAGNOSA ALASAN KETERANGAN
10
11
12
13
14
15
(……………………………………………….)
HARI / TANGGAL :
RUANGAN : OPERATING ROOM
JUMLAH PASIEN :
JUMLAH
TGL SHIFT NAMA PASIEN OPERATOR ANASTHESI KELAS DIAGNOSA KETERANGAN
OPERASI
PAGI
SIANG
MALAM
(……………………………………………….)
KARYAWAN YANG DI RAWAT
HARI / TANGGAL :
RUANGAN :
JUMLAH PASIEN :
UNIT
NO NAMA PASIEN NAMA DOKTER DIAGNOSA DI RAWAT DI R. BANGSAL KETERANGAN
KERJA
HARI / TANGGAL :
RUANGAN :
JUMLAH PASIEN :
SHIFT POLIKLINIK JUMLAH PASIEN DOKTER JAM PRAKTEK KETERANGAN
Gigi
Bedah
Urologi
Fisiotherapi
Kulit
Orthopedi
Neurologi
Paru
Psikiatri
Karyawan
Penyakit Dalam
Jantung
Anak
Mata
Gizi
THT
Obgyn
Laktasi
(……………………………………………….)
MONITORING HARIAN RAWAT JALAN LT. I & II
KEPERAWATAN RS PASAR REBO
HARI : …………… TGL : ……………………. BULAN : …………….

NO POLIKLINIK KUNJUNGAN TENAGA IJIN SAKIT CUTI ALPA
1 PARU
2 PSIKIATRI
3 NEUROLOGI
4 ORTHOPEDI
5 UROLOGI
6 BEDAH
7 KULIT
8 GIGI
9 MCU
10 REHAB MEDIK
Jakarta, tgl ……………………………………

Kepala Ruangan
( ……………………………………………….)
MONITORING HARIAN RAWAT JALAN LT. III

HARI : …………… TGL : ……………………. BULAN : …………….

NO POLIKLINIK KUNJUNGAN TENAGA IJIN SAKIT CUTI ALPA
1 JANTUNG
2 PENYAKIT DALAM
3 ANAK
4 KEBIDANAN
5 KARYAWAN
6 GIZI
7 THT
8 MATA
9 LAKTASI
Jakarta, tgl ……………………………………

Kepala Ruangan
( ……………………………………………….)
N : …………….
KETERANGAN
……………………………………2005
……………………………….)
N : …………….
KETERANGAN
……………………………………2005
……………………………….)
REKAPITULASI KEHADIRAN TENAGA PENUNJANG KEPERAWA
RS PASAR REBO
BULAN : Oktober - November 2005
PULANG
NO UNIT MOUTUARY H L C I S DL TK APEL NERUS
C L
1 H.Tjarwa 19 7 4 1 15
2 Acep R 20 8 3 16
3 Agus Ruswantoro 21 8 12 2
4 Syarif H 21 10 3 1 2
5 M. Yani 24 7 1
TOTAL
PULANG
NO UNIT LOUNDRY H L C I S DL TK APEL NERUS
C L
1 Helena S 19 7 2 2 1 5 16
2 Arief R 16 7 6 2 2 2 17
3 Cicih Sunarsih 17 7 7 3 2 11
4 Encih Kurniasih 11 7 13 1 3
5 Jupriyanto 22 7 1 1 5 2 4 19
6 M. Ali 24 7 4 15
7 M.Effendi 21 7 3 1 5 2 14
8 Lukman H 22 7 2 1 12
9 Rumsinah 24 7 3 16
10 Tiurma E 23 7 1 2 1 4 15
11 Wawan 20 7 4 1 3 13
TOTAL
PULANG
NO UNIT CSSD H L C I S DL TK APEL NERUS
C L
1 Doni S
2 AsmawI
3 Jamari Irawan
4 Mujiono
5 Ngadino
6 Sri Handayani
7 Sujiem
8 Yunus
TOTAL
Keterangan :
PN : Pulang Nerus
ERAWATAN
KETERANGAN
KETERANGAN
Absen datang 3 x
PN : 17.23 - 18.30
PN : 17.13 - 18.14
PN : 17.50 -
PN : 17.15 - 18.19
PN : 17.27 - 20.00
PN : 17.10 - 19.10
PN : 17.12 - 18.00
PN : 17.11 - 18.00
PN : 17.13 - 18.14
KETERANGAN
PENUNJANG KEPERAWATAN RS PASAR REBO
FORMULIR PERMINTAAN DAN PENERIMAAN BAHAN ATAU ALAT STERIL
UNIT CSSD
RUANGAN / UNIT
STOK
TGL NO NAMA BAHAN / ALAT SATUAN PEMAKAIAN SISA DIBERIKAN
AWAL
Yang menerim Yang memberikan Mengetahui Yang meminta
petugas CSSD Kepala Ruangan
Rev 2005
SET
ev 2005
BIDANG KEPERAWATAN RS PASAR REBO
MONITORING HARIAN KEGIATAN KEPERAWATAN
R. ANGGREK NO PJ SHIF : SHIF PAGI NO PJ SHIF : SHIF SORE NO PJ SHIF :

NO Jumlah pasien : KM W T N KM W T N KM
Nama pasien perhatian
1
2
3
4
5
R. MELATI NO PJ SHIF : SHIF PAGI NO PJ SHIF : SHIF SORE NO PJ SHIF :

1
2
3
4
5
R. MAWAR NO PJ SHIF : SHIF PAGI NO PJ SHIF : SHIF SORE NO PJ SHIF :

1
2
3
4
5
R. CEMPAKA NO PJ SHIF : SHIF PAGI NO PJ SHIF : SHIF SORE NO PJ SHIF :

1
2
3
4
5
R. CVCU NO PJ SHIF : SHIF PAGI NO PJ SHIF : SHIF SORE NO PJ SHIF :

1
2
3
4
5
R. I C U NO PJ SHIF : SHIF PAGI NO PJ SHIF : SHIF SORE NO PJ SHIF :

1
2
3
4
5
R. TERATAI NO PJ SHIF : SHIF PAGI NO PJ SHIF : SHIF SORE NO PJ SHIF :

1
2
3
4
5
R.KAMAR BERSALIN NO PJ SHIF : SHIF PAGI NO PJ SHIF : SHIF SORE NO PJ SHIF :

1
2
3
4
5
R. DELIMA NO PJ SHIF : SHIF PAGI NO PJ SHIF : SHIF SORE NO PJ SHIF :

1
2
3
4
5
R. PERINA NO PJ SHIF : SHIF PAGI NO PJ SHIF : SHIF SORE NO PJ SHIF :

1
2
3
4
5
R. I G D NO PJ SHIF : SHIF PAGI NO PJ SHIF : SHIF SORE NO PJ SHIF :

1
2
3
4
5
R. OK I G D NO PJ SHIF : SHIF PAGI NO PJ SHIF : SHIF SORE NO PJ SHIF :

1
2
R. DAHLIA NO PJ SHIF : SHIF PAGI NO PJ SHIF : SHIF SORE NO PJ SHIF :

1
2
3
4
5
KETERANGAN : Mengetahui, Jakarta, …………………

W : Wajib Manager Keperawatan RS Pasar Rebo Supervisor Perawat,
T : Tukar Dinas
N : Nerus
( Sunarmi, S.Kep ) (…………………………

SHIF MALAM
W T N
SHIF MALAM
W T N
SHIF MALAM
W T N
SHIF MALAM
W T N
SHIF MALAM
W T N
SHIF MALAM
W T N
SHIF MALAM
W T N
SHIF MALAM
W T N
SHIF MALAM
W T N
SHIF MALAM
W T N
SHIF MALAM
W T N
SHIF MALAM
W T N
SHIF MALAM
W T N
……………………
rawat,
…………………..)
RS Pasar Rebo DKI Jakarta
Monitoring Harian Kegiatan Kepala Ruangan
Bulan: ……………………………….
TANGGAL
NO JENIS KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
I Ketenagaan
1 Mengatur dinas
2 Mengatur istirahat
3 Memberi reward yang berprestasi
4 Melakukan pembinaan staf
5 Merencanakan pengembangan staf
II Pelayanan
1 Membaca laporan
2 Menitor jumlah pasien
3 Monitor keadaan pasien
4 Memimpin pre dan post konferen serta doa
5 Memonitor kegiatan hari ini
6 Memonitor dan mencatat kejadian
7 Koordinasi dengan leader
8 Koordinasi dengan unit lain, linen
III Monitor Alat
1 Rumah tangga
2 Alat kesehatan
3 Alat tenun
4 Alat tulis
IV Administrasi
1 Koreksi sensus harian
2 Memonitor catatan pasien
3 Kelengkapan status pasien
4 Mengecek jadwal dinas
5 Mengecek kelengkapan resume pasien
Jakarta, …………………………………
Kepala ruangan,
(…………………………………………..)
26 27 28 29 30 31 KET
KEGIATAN PEMBINAAN TENAGA KEPERAWATAN
RS PASAR REBO DKI JAKARTA
NAMA :
TANDA TANGAN
NO TANGGAL PROBLEM TINDAKAN EVALUASI
YBS ATASAN
REKAPITULASI HARIAN JUMLAH PASIEN
SUPERVISOR PELAYANAN KEPERAWATAN I ( UNIT KHUSUS )
JUMLAH PASIEN
TGL KAMAR PERINAT KAMAR OPERASI
ICU CVCU
BERSALIN OLOGI ODC ELEKTIF
Jakarta, ……………………………..2005
Supervisor,
(………………………………………………)
USUS )
PASIEN BERMASALAH
REKAPITULASI HARIAN JUMLAH PASIEN
SUPERVISOR PELAYANAN KEPERAWATAN I ( UNIT KHUSUS )
JUMLAH PASIEN
TGL RAWAT PASIEN BERMASALAH
MCU IGD OK IGD
JALAN
Jakarta, ……………………………..2005
Supervisor,
(………………………………………………)
REKAPITULASI PASIEN DEMAM BERDARAH
RUMAH SAKIT PASAR REBO DKI JAKARTA
BULAN : Februari
TAHUN : 2007
TANGGAL
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
NO RUANGAN
DWS ANAK DWS ANAK DWS ANAK DWS ANAK DWS ANAK DWS ANAK DWS ANAK DWS ANAK DWS ANAK DWS ANAK DWS ANAK
LK PR LK PR LK PR LK PR LK PR LK PR LK PR LK PR LK PR LK PR LK PR LK PR LK PR LK PR LK PR LK PR LK PR LK PR LK PR LK PR LK PR LK PR
1 ANGGREK 1 2
2 MELATI 5 5
3 MAWAR 6 12
4 ICU
5 DAHLIA 1 2 4
6 TERATAI 1
7 HC
TOTAL JENKEL 8 4 6 21
TOTAL DWS / AN 12 27
TOTAL PERHARI 39
Jakarta, …………….
Mengetahui,
Sunarmi, S.Kep
Manager Keperawatan
MONITORING PASIEN DHF
RS PASAR REBO TH. 2005
JENIS KELAMIN
NO UNIT KERJA DEWASA ANAK JUMLAH KETERANGAN
LAKI PEREMPUAN
1 R. Anggrek
* Ruangan
* Selasar
2 R. Melati
* Ruangan
* Selasar
3 R. Mawar
* Ruangan
* Selasar
4 R. Dahlia
* Ruangan
* Selasar
5 R. Teratai
* Ruangan
* Selasar
6 R. Cempaka
* Ruangan
* Selasar
TOTAL
Jakarta, ……………………2005
Supervisor Perawat
(…………………………………)
2005
STANDAR KEBUTUHAN ALAT TENUN
RS PASAR REBO T.A 2005
SPESIFIKASI UKURAN JUMLAH HARGA

NO JENIS ALAT TENUN
BAHAN WARNA ( CM ) KEBUTUHAN SATUAN
TOTAL
HARGA
MONITORING KINERJA UNIT RAWAT JALAN RS PASAR REBO
BULAN :
NO. TANGGAL
NO NAMA KINERJA
ABSEN 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
DT
1 Pande Ketut 169
PC
DT
2 Nuraini 156
PC
DT
3 Eni Wahyuni 86
PC
DT
4 Erna Indriani 335
PC
DT
5 Sri Sulastri 266
PC
DT
6 Evylia 282
PC
DT
7 Fatimah Urip 88
PC
DT
8 Linda Supriyati 66
PC
DT
9 Siti Nurjanah 319
PC
DT
10 Surono 443
PC
DT
11 Bambang Herwanto 499
PC
DT
12 Matnah 134
PC
DT
13 Sri Wahyuni 286
PC
DT
14 Mursiti 623
PC
DT
15 Nursaid 530
PC
DT
16 Hardaheni 93
PC
DT
17 Siti Nurbaiti 716
PC
DT
18 Rosmalina 723
PC
DT
19 Suzana Gultom 233
PC
DT
20 Yunik 528
PC
DT
21 Catarina Long 119
PC
DT
22 Siti Hari Indiah 199
PC
DT
23 Sri Hartini 204
PC
DT
24 Isanawati 106
PC
DT
25 Pujawati 404
PC
DT
26 Yunita Iswantini 175
PC
DT
27 Romlah 430
27 Romlah 430
PC
DT
28 Mamat 171
PC
DT
29 Siti Tadzkiroh 1086
PC
DT
30 Sihol Roberto
PC
DT
31 Ety Supriati
PC
Catatan : Jakarta, ……………………………

DT : Datang Telat Supervisor
PC : Pulang Cepat
(……………………………………..)
BULAN :
NO. TANGGAL
NO NAMA KINERJA
ABSEN 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
DT
1
PC
DT
2
PC
DT
3
PC
DT
4
PC
DT
5
PC
DT
6
PC
DT
7
PC
DT
8
PC
DT
9
PC
DT
10
PC
DT
11
PC
DT
12
PC
DT
13
PC
DT
14
PC
DT
15
PC
DT
16
PC
DT
17
PC
DT
18
PC
DT
19
PC
DT
20
PC
DT
21
PC
DT
22
PC
DT
23
PC
DT
24
PC
DT
25
PC
DT
26
PC
DT
27
PC
DT
28
PC
DT
29
PC
30 DT
PC
31 DT
PC
Jakarta, ……………………………
Supervisor
Catatan :
DT : Datang Telat
PC : Pulang Cepat (……………………………………..)
BULAN :
NO. TANGGAL
NO NAMA KINERJA
ABSEN 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
DT
1
PC
DT
2
PC
DT
3
PC
DT
4
PC
DT
5
PC
DT
6
PC
DT
7
PC
DT
8
PC
DT
9
PC
DT
10
PC
DT
11
PC
DT
12
12
PC
DT
13
PC
DT
14
PC
DT
15
PC
DT
16
PC
DT
17
PC
DT
18
PC
DT
19
PC
DT
20
PC
DT
21
PC
DT
22
PC
DT
23
PC
DT
24
PC
DT
25
PC
DT
26
PC
DT
27
PC
DT
28
PC
DT
29
PC
30 DT
PC
31 DT
PC
Jakarta, ……………………………
Kepala Ruangan ……………….
Catatan :
DT : Datang Telat
PC : Pulang Cepat (……………………………………..)
16 17 18 19 20
16 17 18 19 20
16 17 18 19 20
BULAN :
NO. TANGGAL
NO NAMA
ABSEN 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 Pande Ketut 169
2 Nuraini 156
3 Eni Wahyuni 86
4 Erna Indriani 335
5 Sri Sulastri 266
6 Evylia 282
7 Fatimah Urip 88
8 Linda Supriyati 66
9 Siti Nurjanah 319
10 Surono 443
11 Bambang Herwanto 499
12 Matnah 134
13 Sri Wahyuni 286
14 Mursiti 623
15 Nursaid 530
16 Hardaheni 93
17 Siti Nurbaiti 716
18 Rosmalina 723
19 Suzana Gultom 233
20 Yunik 528
21 Catarina Long 119
22 Siti Hari Indiah 199
23 Sri Hartini 204
24 Isanawati 106
25 Pujawati 404
26 Yunita Iswantini 175
27 Romlah 430
28 Mamat 171
29 Siti Tadzkiroh 1086
30 Sihol Roberto
31 Ety Supriati
Jakarta, ……………………………
Catatan : Supervisor
DT : Datang Telat
PC : Pulang Cepat
(……………………………………..)
17 18 19 20
DAFTAR ALAT TENUN
RAWAT JALAN RS PASAR REBO
POLIKLINIK :
STANDAR
NO JENIS LINEN REALISASI KETERANGAN
KEBUTUHAN
1 Alas lemari
2 Handuk Kecil
3 Hordeng
4 Krey jendela
5 Laken
6 Perlak ukuran 2 M
7 Sarung Bantal
8 Selimut
9 Taplak meja dokter
10 Taplak meja perawat
11 Tutup CTG
12 Tutup dispenser
13 Tutup Dopler
14 Tutup lemari
15 Tutup lemari status
16 Tutup meja
17 Tutup USG
18 Wash Lap
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
DAFTAR INSTITUSI PENDIDIKAN ( AKADEMI PERAWAT / AKADEMI PERAWAT ANASTHESI )
YANG MENGGUNAKAN LAHAN PRAKTEK DI RS PASAR REBO
TAHUN 2005 / 2006
RUANGAN :…………………………………
BULAN :…………………………………
SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUSTUS
NO INSTITUSI TK
I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III
I
AKPER II
1 JAYAKARTA
III
AKPER II
2
PASAR REBO
III
AKPER II
3
ANDALUSIA
III
AKPER II
4 WIJAYA
KUSUMA
III
TAHUN 2005 / 2006
RUANGAN :…………………………………
BULAN :…………………………………
AKPER
4 WIJAYA SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUSTUS
KUSUMA TK
NO INSTITUSI
AKPER II
5 HUSADA
KARYA JAYA
III
AKPER II
6 ANASTHESI
III
AKPER II
7 RAFLESIA
III
AKPER II
8 MANDIRI
TAHUN 2005 / 2006
RUANGAN :…………………………………
BULAN :…………………………………
NO AKPER
INSTITUSI TK
8 I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III
MANDIRI
III
AKPER II
9
ANTARIKSA
III
AKPER MH. II
10 THAMRIN
III
II
11 AKBID CIPTO
III
AKBID II
12 THAMRIN
TAHUN 2005 / 2006
RUANGAN :…………………………………
BULAN :…………………………………
NO INSTITUSI TK
AKBID
12
THAMRIN
III
AKBID II
13
URINDO
III
AKPER AS- II
14 SYAFIIYAH
III
AKPER II
15
YASPEN
III
STUS
IV
STUS
IV
STUS
IV
STUS
IV
CATATAN PRESTASI BIMBINGAN
TENAGA PERAWAT RS PASAR REBO
Nama : ………………………………………………………..
Unit : ………………………………………………………..
Tanggal
Prestasi / Bimbingan Rencana Evaluasi
Bimbingan
Pembimbing
MONITORING BULANAN
PERAWAT DAHLIA
BULAN :
NO NAMA ABSEN RIIL DL PC IZIN SAKIT CUTI APEL NERUS

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
Jakarta, ……………………..
( )
KET….
Nama pasien = ……………………… No. RM = ……………
Umur = ……Ruangan = ………………
Tgl / jam Catatan Pelaksanaan Perawatan dan Perkembangan Pasien

CONTOH SOAPIE
Nama pasien = ……………………… No. RM = ……………

Umur = ……Ruangan = …………
Tgl / jam Catatan Pelaksanaan Perawatan dan Perkembangan Pasien
5/1/06 Jam09. Menerima P/B dari IGD dengan diagnosa Asma Bronchiale
S : Pasien mengeluh sesak napas sudah 1 minggu, Batuk ++, lemas, tidak
napsu makan , panas +, mual +, muntah +
O : TD 150 / 90 mmhg, N 100x/mt, RR 40x/mnt, S 390C, Ronchi ++,

Whizing +, cuping hidung +, IUVD DX 5% + lamp aminophilin 20 tts/mt
O2 3 l /mt , muntah +
A : Dx I gangguan pola napas

Dx II peningkatan suhu tubuh
Dx III Resti kebutuhan nutrisi kurang
P: - Ajarkan batuk efektif

- Posisi tidur semi pouler
- Memasang O2 3 l /mt ( sid )
- Inhalasi 4 x ( Bis 4, N2 ) sid
- Inj. kalmet 4 x 2 mg ( sid )
- Cek Astrup ulan DL, KDL (sid)
- Kompres air hangat
- Obs. Intake / output
- Anjuran minum
I: - Implementasi yang dilakukan oleh perawat

-
-
Jam 13.00 E : Dx I Teratasi sebagian RR menurun 32 x /mt N 90x/mt TD 13

DxII Meningkat suhu tubuh teratasi S : 360C
DxIII Belum teratasi : mual +, muntah +, makan 1 sdm
angan = ………………
Nama
Jelas
angan = …………
Nama
Jelas
k ++, lemas, tidak
Ronchi ++,
minophilin 20 tts/mt
Nina
DATA SURVAILENS PENGENDALIAN INFEKSI NOSOKOMIAL
RS PASAR REBO
TGL TINDAKAN HARI KEJADIAN INFEKSI

NO NAMA / RM UMUR DIAGNOSA HIV KET
RAWAT ITEM TGL JAM PETUGAS I II III IV V
IVFD
OP
DC
NGT
DEKU
DLL
IVFD
OP
DC
NGT
DEKU
DLL
IVFD
OP
DC
NGT
DEKU
DLL
IVFD
OP
DC
NGT
DEKU
DLL
IVFD
OP
DC
NGT
DEKU
DLL
IVFD
OP
DC
NGT
DEKU
DLL
IVFD
OP
DC
NGT
DEKU
DLL
IVFD
OP
DC
NGT
DEKU
DLL
PROSEDUR PENGECEKAN PERTOLONGAN PERSALINAN
Di isi oleh Bidan B ( Asisten )
Unit Kerja : Kamar Beralin

NO KEGIATAN SUDAH
1 Menyiapkan suction beserta kelengkapannya
2 Menyiapkan perlengkapan bayi
3 Memanaskan meja tindakan
4 Menerima bayi dari bidan A Jam ……………
5 Membawa bayi ke meja tindakan
6 Melakukan suction
7 Memberikan oksigen
8 Menimbang berat badan bayi
9 Mengukur panjang badan bayi
10 Membersihkan bayi
11 Membedong bayi
12 Membubuhkan cap kaki bayi
13 Membubuhkan cap jempol ibu
Menulis identitas bayi dan ibu pada peneng
14 a. Warna biru untuk bayi laki - laki
b. Warna merah untuk bayi perempuan
15 Memasang peneng pada tangan bayi
16 Memasang peneng pada tangan ibu
Melengkapi administrasi bayi
a. Surat kelahiran
b. Identitas bayi sesuai jenis kelamin
17
c. Status rawat bayi
d. Nota dinas rawat
e. Menulis di buku ekspedisi
Mencatat di status ibu, meliputi :
a. Berat badan
b. Panjang badan
18
c. Jam lahir
d. Jenis kelamin
e. Kelainan yang ada
19 Mengirim bayi ke ruang observasi
Melakukan serah terima bayi dengan perawat
20 ruang Perinatologi dan membawa buku
ekspedisi
Di isi oleh Bidan B ( Asisten )

NO KEGIATAN SUDAH
Keterangan
* Beri tanda V pada kolom apabila sudah menyelesaikan pekerjaan menurut petunjuk yang ada
Jakarta, ………………………………………..
Bidan asisten
(……………………………………….)
PERSALINAN
KET
m ……………
PERSALINAN
KET
urut petunjuk yang ada

Di isi oleh Bidan A ( Penolong )
NO KEGIATAN SUDAH
1 Melakukan anamnesa Jam ……………….
2 Melakukan pemeriksaan TTV Jam ……………….
3 Melakukan pemeriksaan fisik ( VT, Leopold, CTG ) Jam ……………….
4 Melakukan konsul dokter jaga Jam ……………….
5 Mengobservasi kemajuan persalinan
6 Melakukan konsul ulang ke dokter Kebidanan Jam ……………….
7 Mempersiapkan alat pertolongan persalinan
8 Melakukan koordinasi dengan Bidan B Jam ……………….
9 Menolong persalinan
10 Membersihkan muka dan hidung bayi
11 Melakukan penilaian Apgar Score
Memeriksa
12 a. Jenis kelamin
b. Kelengkapan fisik
13 Memotong tali pusat
14 Melakukan Bonding Attachment
15 Mengucapkan selamat pada Ibu
16 Menyerahkan bayi ke Bidan B
17 Menolong persalinan Kala III
18 Melakukan penjahitan perineum
19 Membersihkan ibu
20 Mengganti pakaian ibu
Membuat laporan proses persalinan di status
21
secara lengkap
Menandatangani dan menulis nama dengan jelas
22
pada laporan partus
23 Menulis surat kelahiran
24 Melakukan observasi kala IV
Keterangan
Jakarta, ………………………………………..
Bidan penolong
(……………………………………….)
RSALINAN
KET
……………….
……………….
……………….
……………….
……………….
……………….
unjuk yang ada

PROSEDUR PENGECEKAN PERSALINAN
( Di isi oleh Bidan RS Pasar Rebo )
NO KEGIATAN SUDAH KET

1 Lapor dokter bahwa ada pasien baru Jam ……………….
2 Persiapan alat persalinan lengkap
3 Observasi kemajuan persalinan
4 Pembukaan lengkap Jam ……………….
Bayi lahir : Jam ……………….
a. Nilai A / S
b. Jenis Kelamin
5
c. Ucapan selamat
d. Informasi ke ibu bayi mengenai jenis
Jam ……………….
kelamin bayi yang di lahirkan
Ukur B.B, PB cap kaki bayi dan cap jempol
6
ibu
7 Memberi peneng untuk bayi dan ibu
8 Pembuatan surat kelahiran
9 Pencatatan identitas bayi
Status rawat dan nota dinas bayi di
10
pindahkan ke ruang bayi
11 Bayi di pindahkan ke ruang bayi Jam ……………….
Bidan A membuat laporan proses
12
persalinan
13 Bidan B mencatat identitas bayi
Keterangan
Jakarta, ………………………………………..
Bidan penolong
(……………………………………….)
N
REKAPITULASI DATA SURVAILENS PENGENDALIAN INFEKSI NOSO
RS PASAR REBO
BULAN : ………
JENIS HARI KEJADIAN INFEKSI
NO RUANGAN JUMLAH JUMLAH
TINDAKAN I II III IV V
IVFD
OP
KATETER URINE
NGT
DEKUBITUS
PNEMONIA
SEPSIS
ETT
DLL
KULTUR
IVFD
OP
KATETER URINE
NGT
DEKUBITUS
PNEMONIA
SEPSIS
ETT
DLL
KULTUR
IVFD
OP
KATETER URINE
NGT
DEKUBITUS
PNEMONIA
SEPSIS
ETT
DLL
KULTUR
IVFD
OP
KATETER URINE
NGT
DEKUBITUS
PNEMONIA
SEPSIS
ETT
DLL
KULTUR
IVFD
OP
KATETER URINE
NGT
DEKUBITUS
PNEMONIA
SEPSIS
ETT
DLL
KULTUR
IVFD
OP
KATETER URINE
NGT
DEKUBITUS
PNEMONIA
SEPSIS
ETT
DLL
KULTUR
N INFEKSI NOSOKOMIAL
KET
REKAPITULASI DATA SURVAILENS PENGENDALIAN INFEKSI NOSOKOMIAL
RS PASAR REBO
TAHUN : ………
JENIS BULAN
NO RUANGAN JUMLAH
TINDAKAN JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGST SEP OKT NOV DES
IVFD
OP
KATETER URINE
NGT
DEKUBITUS
PNEMONIA
SEPSIS
ETT
DLL
KULTUR
IVFD
OP
KATETER URINE
NGT
DEKUBITUS
PNEMONIA
SEPSIS
ETT
DLL
KULTUR
IVFD
OP
KATETER URINE
NGT
DEKUBITUS
PNEMONIA
SEPSIS
ETT
DLL
KULTUR
IVFD
OP
KATETER URINE
NGT
DEKUBITUS
PNEMONIA
SEPSIS
ETT
DLL
KULTUR
KOMIAL
KET
RS. Pasar Rebo
Jl. TB. Simatupang No. 30, Jaktim
Hari / tanggal :
Waktu :
Tempat :
Agenda Rapat : 1
2
3
4
Pemimpin Rapat :
Notulis :
NO NAMA UNIT KERJA

TANDA TANGAN
FORMULIR KLINIK LAKTASI
Nama : Umur : Alamat :
Umur
Tgl G/P/A Laktasi Senam Jumlah Kunjungan
kehamilan
Juni'06
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN RAWAT JALAN / IGD
RS PASAR REBO JAKARTA RM.RU.18
NAMA PASIEN : ……………….. ( L / P ) UMUR : ……… NO. REKAM MEDIS : RUANGAN / POLI : ….
TINDAKAN KEPERAWATAN PARAF dan

TGL JAM MASALAH KEPERAWATAN DATA RESPON PASIEN
( KOLABORASI ) NAMA JELAS
DAFTAR PENGUKURAN SEPATU PERAWAT
RS PASAR REBO TA. 2006
No per UKURAN
NO NAMA RUANGAN TANDA TANGAN
ruangan SEPATU
1 1 Wiwik P Teratai 1 ………….
2 2 Alkaisah Teratai 40,5 2 ………….
3 3 Dessy Teratai 37 3 ………….
4 4 Endang Agustina Teratai 38 4 ………….
5 5 Etik Herniawati Teratai 41 5 ………….
6 6 Ety Riyamah Teratai 38 5 ………….
7 7 Ida Widanigsih Teratai 40 7 ………….
8 8 Ika Sartika Teratai 41 6 ………….
9 9 Indah Agustina Teratai 37 9 ………….
10 10 Irma Ayuni Teratai 41 10 ………….
11 11 Jawi Megarini Teratai 11 ………….
12 12 Lany Ari W Teratai 38 12 ………….
13 13 Lely Anggraini Teratai 40 13 ………….
14 14 Lenny Meinarni Teratai 37 14 ………….
15 15 Mediawati Teratai 40 15 ………….
16 16 Nyai lilis Teratai 39 16 ………….
17 17 Partini Teratai 38 17 ………….
18 18 Rita Pritasari Teratai 36 18 ………….
19 19 Ros Gunaningsih Teratai 39 19 ………….
20 20 Sri Andriani Teratai 38 20 ………….
21 21 Sri Pustika Teratai 39 21 ………….
22 22 Tri Astuti H Teratai 38 22 ………….
23 23 Tutut Y Teratai 37 23 ………….
24 24 Vijriati E Teratai 42 24 ………….
25 25 Yunita Teratai 37 25 ………….
26 1 Mintarsih Anggrek 37 26 ………….
27 2 Astutik Anggrek 38 27 ………….
28 3 Depi Fitria Anggrek 39 28 ………….
29 4 Dewi Budiyanti Anggrek 39 29 ………….
30 5 Eni Dwi A Anggrek 37 30 ………….
31 6 Eni Rohaeni Anggrek 39 31 ………….

No per UKURAN
ruangan SEPATU
32 7 Euis Nurasiah Anggrek 38 32 ………….
33 8 Fitriah Anggrek 39 33 ………….
34 9 GembiraSitepu Anggrek 37 34 ………….
35 10 Nikeu P.R Anggrek 39 35 ………….
36 11 Puji Lestari Anggrek 40 36 ………….
37 12 Siti Fatmah Anggrek 39 37 ………….
38 13 Sri Hartini Anggrek 40 38 ………….
39 14 Sri Wahyu S Anggrek 41 39 ………….
40 15 Tri Hartini Anggrek 41 40 ………….
41 16 Ulfa Damayanti Anggrek 38 41 ………….
42 17 Wulandari Anggrek 39 42 ………….
43 1 Ismiyati Melati 39 43 ………….
44 2 Christoper Budi Melati 41 44 ………….
45 3 Dwi Puryanti Melati 38 45 ………….
46 4 Eka Diana 46 ………….
47 5 Endah Suprihatin Melati 38 47 ………….
48 6 Fitria Manurung Melati 38 48 ………….
49 7 Hendra Maulana Melati 40 49 ………….
50 8 Idham Melati 38 50 ………….
51 9 Indrajaya P Melati 39 51 ………….
52 10 M. Wahyu Agung Melati 40 52 ………….
53 11 Murtafiah Melati 38 53 ………….
54 12 Novi Nila Krisna Melati 38 54 ………….
55 13 Rani Andriani Melati 37 55 ………….
56 14 Rita Sari W Melati 39 56 ………….
57 15 Santi Melati 36 57 ………….
58 16 Siti Rahmawati Melati 38 58 ………….
59 17 Sri Murti Melati 59 ………….
60 18 Sri Widiarti Melati 38 60 ………….
61 19 Wardah Desi Melati 38 61 ………….
62 20 Wasis Wibowo Melati 62 ………….

No per UKURAN
ruangan SEPATU
63 21 Yulia Doktrina Melati 37 63 ………….
64 1 Euis K Mawar 39 64 ………….
65 2 Agung W Mawar 40 65 ………….
66 3 Anderson Mawar 40 66 ………….
67 4 Desi Palupi Mawar 37 67 ………….
68 5 Erna Dwi R Mawar 40 68 ………….
69 6 Ernik Susilawati Mawar 39 69 ………….
70 7 Inayah MR Mawar 37 70 ………….
71 8 Kanthi DA Mawar 38 71 ………….
72 9 Lilis Handayani Mawar 37 72 ………….
73 10 Mike Triliati Mawar 40 73 ………….
74 11 Muslinah Mawar 40 74 ………….
75 12 Neni Kurniati Mawar 40 75 ………….
76 13 Nuraini Mawar 39 76 ………….
77 14 Nurhayati Mawar 40 77 ………….
78 15 Nuri Fitriastuti Mawar 38 78 ………….
79 16 Pangestuti Mawar 40 79 ………….
80 17 Purwatmi W Mawar 38 80 ………….
81 18 Risna Wiwit Mawar 42 81 ………….
82 19 Rosmiyati Mawar 38 82 ………….
83 20 Sapnah N Mawar 41 83 ………….
84 21 Septina Nila Mawar 38 84 ………….
85 23 St. Nurmalia Mawar 38 85 ………….
86 24 Toifah Mawar 39 86 ………….
87 1 Nanik S Cempaka 38 87 ………….
88 2 Ahmad S Cempaka 39 88 ………….
89 3 Eka Fitri S Cempaka 40 89 ………….
90 4 Endang S Cempaka 38 90 ………….
91 5 Fajar Y Cempaka 40 91 ………….
92 6 Fansa Martini Cempaka 37,5 92 ………….
93 7 Ina Susanti Cempaka 37 93 ………….

No per UKURAN
ruangan SEPATU
94 8 Liswanto P Cempaka 40 94 ………….
95 9 Mardiah I Cempaka 37 95 ………….
96 10 Mu'minah Cempaka 39 96 ………….
97 11 Novita Y Cempaka 41 97 ………….
98 12 Puji Widhi Cempaka 40 98 ………….
99 13 Ronald N.S Cempaka 99 ………….
100 14 Rosdiana S Cempaka 38 100 ………….
101 15 Sarinah Cempaka 39 101 ………….
102 16 Sutini Cempaka 37 102 ………….
103 17 Syarifah A Cempaka 37 103 ………….
104 18 Tri Wulandari Cempaka 37,5 104 ………….
105 1 I Wayan N Kamar Operasi 105 ………….
106 2 Afniati Kamar Operasi 106 ………….
107 3 Afrizal C Kamar Operasi 107 ………….
108 4 Anwar G Kamar Operasi 108 ………….
109 5 Ediyanto Kamar Operasi 39 109 ………….
110 6 Guntur Kamar Operasi 39 110 ………….
111 7 Ika Masriatings Kamar Operasi 41 111 ………….
112 8 Leni Fitria Kamar Operasi 39 112 ………….
113 9 M. Subhan Kamar Operasi 39 113 ………….
114 10 Nurhasan Kamar Operasi 114 ………….
115 11 Nursinggih Kamar Operasi 39 115 ………….
116 12 Owik H Kamar Operasi 39 116 ………….
117 13 Rijadi Kamar Operasi 117 ………….
118 14 Rini Tri Hapsari Kamar Operasi 39 118 ………….
119 15 Ruri Akmal Kamar Operasi 39 119 ………….
120 16 Sa'ad Kamar Operasi 40 120 ………….
121 17 Sugiani Kamar Operasi 41 121 ………….
122 18 Suhaemi Kamar Operasi 122 ………….
123 19 Tri W Kamar Operasi 38 123 ………….
124 20 Warti Kamar Operasi 38 124 ………….

No per UKURAN
ruangan SEPATU
125 21 Yani M Kamar Operasi 41 125 ………….
126 22 Yayah Rokayah Kamar Operasi 37 126 ………….
127 23 Yuyun Kamar Operasi 38 127 ………….
128 1 Eki M ICU 38 128 ………….
129 2 Aminah ICU 39 129 ………….
130 3 Ani Yulianti ICU 130 ………….
131 4 Asep H ICU 42 131 ………….
132 5 Aty Sumaryati ICU 132 ………….
133 6 Ika Rostika ICU 37 133 ………….
134 7 Nurlaela ICU 38 134 ………….
135 8 Sulastri ICU 37 135 ………….
136 9 Wiwit A ICU 37 136 ………….
137 10 Yanti Muliyana ICU 37 137 ………….
138 11 Winarni ICU 41 138 ………….
139 1 Baby JK CVCU 40 139 ………….
140 2 Dwi Astuti CVCU 38 140 ………….
141 3 Idawati R CVCU 36 141 ………….
142 4 Maseah CVCU 41 142 ………….
143 5 Nurainun CVCU 143 ………….
144 6 Sri wati Maha CVCU 39 144 ………….
145 7 Wiji Prihatin CVCU 145 ………….
146 8 Wiwin Hastuti CVCU 40 146 ………….
147 9 Yetti Nurjanah CVCU 39 147 ………….
148 1 St. Nurhayati Kamar Bersalin 40 148 ………….
149 2 Anita Kamar Bersalin 41 149 ………….
150 3 Dwi Yuli Kamar Bersalin 150 ………….
151 4 Erni Kamar Bersalin 40 151 ………….
152 5 Fikalia Kamar Bersalin 37 152 ………….
153 6 Intan M Kamar Bersalin 40 153 ………….
154 7 Kholis M Kamar Bersalin 154 ………….
155 8 Muamanah Kamar Bersalin 155 ………….

No per UKURAN
ruangan SEPATU
156 9 Neng Suci Kamar Bersalin 40 156 ………….
157 10 Nurhelma Kamar Bersalin 36 157 ………….
158 11 Nurul Fadillah Kamar Bersalin 37 158 ………….
159 12 Pipih Maryati Kamar Bersalin 41 159 ………….
160 13 Septik M Kamar Bersalin 37 160 ………….
161 14 Silvia DG Kamar Bersalin 39 161 ………….
162 15 Sri Hardiati Kamar Bersalin 40 162 ………….
163 16 Sri Sumartini Kamar Bersalin 41 163 ………….
164 17 Sumiyati Kamar Bersalin 38 164 ………….
165 1 Nurhayati S Delima 40 165 ………….
166 2 Daryanti Delima 40 ………….
167 3 Euis Karlinawati Delima 36 167 ………….
168 4 Evi Oktavia Delima 37 ………….
169 5 Hikmah Fadillah Delima 39 169 ………….
170 6 Januar Astuty Delima 37 ………….
171 7 Mariyani Delima 39 171 ………….
172 8 Nurhamdanah Delima 37 ………….
173 9 Rita Veronica Delima 40 173 ………….
174 10 Rizki M Delima 39 ………….
175 11 Sugiherlina Delima 38 175 ………….
176 12 Tiurma S Delima 39 ………….
177 13 Tuti Alawiyah Delima 41 177 ………….
178 14 Vita Melania Delima 38 ………….
179 15 Wahyuni L Delima 40 179 ………….
180 16 Yuminiar Delima 40 180 ………….
181 1 Tri Imroatun Perinatologi 38 181 ………….
182 2 Asih Perinatologi 38 182 ………….
183 3 Dewi Astuti Perinatologi 39 183 ………….
184 4 Dewi Susilowati Perinatologi 39 184 ………….
185 5 Dian Estiarsih Perinatologi 37 185 ………….
186 6 Dwi mayeni Perinatologi 37 186 ………….

No per UKURAN
ruangan SEPATU
187 7 Endang Susilo Perinatologi 40 187 ………….
188 8 Fatimah Zahra Perinatologi 40 188 ………….
189 9 Heni Handayani Perinatologi 189 ………….
190 10 Ida Yuhaida Perinatologi 37,5 190 ………….
191 11 Manih Samat Perinatologi 40 191 ………….
192 12 Mila Aryati Perinatologi 39 192 ………….
193 13 Neni Arfika Perinatologi 37 193 ………….
194 14 Rafidah Perinatologi 37,5 194 ………….
195 15 Reni Moreno Perinatologi 37,5 195 ………….
196 16 Retno TH Perinatologi 196 ………….
197 17 Rohati S Perinatologi 39 197 ………….
198 18 RR. Nadya Perinatologi 198 ………….
199 19 Septik Nurhyati Perinatologi 41 199 ………….
200 20 Sri Yuniarti Perinatologi 39 200 ………….
201 21 St. Laelasari Perinatologi 40 201 ………….
202 22 St. Muflikah Perinatologi 39 202 ………….
203 23 St. Nurlaela Perinatologi 39 203 ………….
204 24 Sulistyowati Perinatologi 38 204 ………….
205 25 Suparmi Perinatologi 40,5 205 ………….
206 26 Tiurmaida Perinatologi 36 206 ………….
207 27 Retno Prawitasari Perinatologi 39 207 ………….
208 28 Siti Maemunah Perinatologi 38 208 ………….
209 1 Titin FK Dahlia 39 209 ………….
210 2 Arum W Dahlia 41 210 ………….
211 3 Dian P Dahlia 40 211 ………….
212 4 Diana Setiawati Dahlia 39 212 ………….
213 5 Didi Rohidi Dahlia 38 213 ………….
214 6 Endang Sri Rahayu Dahlia 36 214 ………….
215 7 Handang A Dahlia 40 215 ………….
216 8 Heni Kusrini Dahlia 36 216 ………….
217 9 Ika Diyah Dahlia 39 217 ………….

No per UKURAN
ruangan SEPATU
218 10 Indi Riandini Dahlia 39 218 ………….
219 11 Ita Susanti Dahlia 40 219 ………….
220 12 Khaeriyatun Dahlia 220 ………….
221 13 Maryatih Dahlia 38 221 ………….
222 14 Masturoh Dahlia 41 222 ………….
223 15 Meldawati Dahlia 37 223 ………….
224 16 Muksin Yusuf Dahlia 40 224 ………….
225 17 Natarina A Dahlia 38 225 ………….
226 18 Puji Lestari Dahlia 39 226 ………….
227 19 Sri Yuniarti Dahlia 39 227 ………….
228 20 St. Achirina Dahlia 40 228 ………….
229 21 Syarifah Aini Dahlia 37 229 ………….
230 22 Tri Devi A Dahlia 37 230 ………….
231 23 Widi Astuti Dahlia 37 231 ………….
232 24 Yanti Dahlia 40 232 ………….
233 1 Linda S IGD 37,5 233 ………….
234 2 Nurnaningsih IGD 37,5 234 ………….
235 3 A. Uwes N IGD 38 235 ………….
236 4 Abd.rohim IGD 40 236 ………….
237 5 Ani Suryani IGD 237 ………….
238 6 Asmaneti IGD 238 ………….
239 7 Dedi Satria IGD 39 239 ………….
240 8 Devitra Sandy IGD 41 240 ………….
241 9 Djonson IGD 40,5 241 ………….
242 10 Dwi Susilowati IGD 37 242 ………….
243 11 Evelyn Yunita IGD 37 243 ………….
244 12 Imas Rosadah IGD 39 244 ………….
245 13 Jon Rekday S IGD 41 245 ………….
246 14 Leni Idris IGD 38 246 ………….
247 15 Ni Putu W IGD 39 247 ………….
248 16 Pipit Yohana IGD 36 248 ………….

No per UKURAN
ruangan SEPATU
249 17 Ponsinah IGD 39 249 ………….
250 18 Purwanti IGD 36,5 250 ………….
251 19 Ratna Mulyana IGD 38 251 ………….
252 20 Relitha D IGD 40 252 ………….
253 21 Sandy S IGD 37 253 ………….
254 22 Santi Lala IGD 41 254 ………….
255 23 Sri Astutik IGD 39 255 ………….
256 24 Sri Murni IGD 37 256 ………….
257 25 St. Aminah IGD 39 257 ………….
258 26 Tien Suhartini IGD 258 ………….
259 27 Tri Lusiana IGD 39 259 ………….
260 28 Umi Dian IGD 41 260 ………….
261 1 Bambang Rawat Jalan 43 261 ………….
262 2 Diah AM Rawat Jalan 40 262 ………….
263 3 Ecien Yuliana Rawat Jalan 36 263 ………….
264 4 Eni Wahyu N Rawat Jalan 41 264 ………….
265 5 Erna Indrayani Rawat Jalan 38 265 ………….
266 6 Eti Supriyati Rawat Jalan 266 ………….
267 7 Evilia Rawat Jalan 267 ………….
268 8 Fatimah U Rawat Jalan 41 268 ………….
269 9 Gusriyanti Rawat Jalan 269 ………….
270 10 Hardaheni Rawat Jalan 39 270 ………….
271 11 Isanawati Rawat Jalan 41 271 ………….
272 12 Ismet Lubis Rawat Jalan 42 272 ………….
273 13 Juniarita Rawat Jalan 273 ………….
274 14 Khatarina L Rawat Jalan 41 274 ………….
275 15 Lely S Rawat Jalan 41 275 ………….
276 16 Linda Supriyt Rawat Jalan 40 276 ………….
277 17 Machali Rawat Jalan 40 277 ………….
278 18 Maman S Rawat Jalan 38 278 ………….
279 19 Matnah Rawat Jalan 39 279 ………….

No per UKURAN
ruangan SEPATU
280 20 Mursiti Rawat Jalan 40 280 ………….
281 21 Nanik Kustiati Rawat Jalan 39 281 ………….
282 22 Neni Sumaryati Rawat Jalan 40 282 ………….
283 23 Nuraini Rawat Jalan 41 283 ………….
284 24 Nurlizar Rawat Jalan 38 284 ………….
285 25 P. Ketut S Rawat Jalan 40 285 ………….
286 26 Peni Budiarsih Rawat Jalan 40 286 ………….
287 27 Pujawati F Rawat Jalan 39 287 ………….
288 28 Rinawati Rawat Jalan 41 288 ………….
289 29 Ruhyati Rawat Jalan 36,5 289 ………….
290 30 Rusmalina Rawat Jalan 40 290 ………….
291 31 Rolenti S Rawat Jalan 41,5 291 ………….
292 32 Romlah Rawat Jalan 40 292 ………….
293 33 Sihol Roberto Rawat Jalan 40 293 ………….
294 34 Sri Prala G Rawat Jalan 41 294 ………….
295 35 Sri Wahyuni Rawat Jalan 41 295 ………….
296 36 St. Hari I Rawat Jalan 41 296 ………….
297 37 St. Nurjanah Rawat Jalan 38 297 ………….
298 38 St. Nurbaiti Rawat Jalan 38 298 ………….
299 39 Suwarni Rawat Jalan 38 299 ………….
300 40 Suzana G Rawat Jalan 38 300 ………….
301 41 Yosafati D Rawat Jalan 40 301 ………….
302 42 Yus Sursilah Rawat Jalan 302 ………….
303 1 Hj. Cicih Y Supervisor 42 303 ………….
304 2 Dony Setiawan Supervisor 41 304 ………….
305 3 Hj. Purwanti Supervisor 38 305 ………….
306 4 Cristiana AE Supervisor 41 306 ………….
307 5 Neni N Supervisor 39 307 ………….
308 6 Masdalifah Supervisor 38 308 ………….
309 7 Hj. Siti Aladiah Supervisor 39 309 ………….
310 8 H. M. Soleh Supervisor 39 310 ………….

No per UKURAN
ruangan SEPATU
311 9 Nina Herlina Supervisor 37 311 ………….
312 10 H. Suwali Supervisor 42 312 ………….
313 11 H. Tjarwa Supervisor 38 313 ………….
314 12 Hj. Pengapulen Supervisor 38 314 ………….
315 1 Hj. Sunarmi Manajerial 41 315 ………….
316 2 Hj. Djumsih Manajerial 38 316 ………….
317 3 Wewen K Manajerial 39 317 ………….
318 4 Hj. Adiningtyas Manajerial 38 318 ………….
319 5 Susilo Manajerial 39 319 ………….
Jakarta, Maret 2006

DAFTAR PENGUKURAN BAJU PERAWAT RS PASAR REBO
TANGGAL
No per
NO NAMA RUANGAN PENGUKURUAN JILBAB TANDA TANGAN
ruangan
BAJU SERAGAM
1 1 Wiwik P Teratai 23-3-06 1 ………….
2 2 Alkaisah Teratai 20-3-06 2 ………….
3 3 Dessy Teratai 24-3-06 V 3 ………….
4 4 Endang Agustina Teratai 23-3-06 4 ………….
5 5 Etik Herniawati Teratai 20-3-06 V 5 ………….
6 6 Ety Riyamah Teratai 7-4-06 V 5 ………….
7 7 Ida Widanigsih Teratai 23-3-06 V 7 ………….
8 8 Ika Sartika Teratai 24-3-06 6 ………….
9 9 Indah Agustina Teratai 20-3-06 V 9 ………….
10 10 Irma Ayuni Teratai 24-3-06 10 ………….
11 11 Jawi Megarini Teratai 11 ………….
12 12 Lany Ari W Teratai 20-3-06 V 12 ………….
13 13 Lely Anggraini Teratai 24-3-06 V 13 ………….
14 14 Lenny Meinarni Teratai 20-3-06 V 14 ………….
15 15 Mediawati Teratai 24-3-06 V 15 ………….
16 16 Nyai lilis Teratai 24-3-06 V 16 ………….
17 17 Partini Teratai 20-3-06 17 ………….
18 18 Rita Pritasari Teratai 20-3-06 V 18 ………….
19 19 Ros Gunaningsih Teratai 20-3-06 19 ………….
20 20 Sri Andriani Teratai 20-3-06 V 20 ………….
21 21 Sri Pustika Teratai 20-3-06 21 ………….
22 22 Tri Astuti H Teratai 20-3-06 22 ………….
23 23 Tutut Y Teratai 20-3-06 23 ………….
24 24 Vijriati E Teratai V 24 ………….
25 25 Yunita Teratai 7-4-06 V 25 ………….
26 1 Mintarsih Anggrek 26 ………….
27 2 Astutik Anggrek 27 ………….
28 3 Depi Fitria Anggrek V 28 ………….
29 4 Dewi Budiyanti Anggrek V 29 ………….
30 5 Eni Dwi A Anggrek 30 ………….
31 6 Eni Rohaeni Anggrek 31 ………….
32 7 Euis Nurasiah Anggrek V 32 ………….

TANGGAL
No per
ruangan
BAJU SERAGAM
33 8 Fitriah Anggrek V 33 ………….
34 9 GembiraSitepu Anggrek 34 ………….
35 10 Nikeu P.R Anggrek V 35 ………….
36 11 Puji Lestari Anggrek 36 ………….
37 12 Siti Fatmah Anggrek V 37 ………….
38 13 Sri Hartini Anggrek V 38 ………….
39 14 Sri Wahyu S Anggrek 39 ………….
40 15 Tri Hartini Anggrek 40 ………….
41 16 Ulfa Damayanti Anggrek V 41 ………….
42 17 Wulandari Anggrek 42 ………….
43 1 Ismiyati Melati V 43 ………….
44 2 Christoper Budi Melati V 44 ………….
45 3 Dwi Puryanti Melati V 45 ………….
46 4 Eka Diana 46 ………….
47 5 Endah Suprihatin Melati V 47 ………….
48 6 Fitria Manurung Melati V V 48 ………….
49 7 Hendra Maulana Melati V 49 ………….
50 8 Idham Melati V 50 ………….
51 9 Indrajaya P Melati V 51 ………….
52 10 M. Wahyu Agung Melati 52 ………….
53 11 Murtafiah Melati V 53 ………….
54 12 Novi Nila Krisna Melati V 54 ………….
55 13 Rani Andriani Melati 55 ………….
56 14 Rita Sari W Melati 56 ………….
57 15 Santi Melati V 57 ………….
58 16 Siti Rahmawati Melati V 58 ………….
59 17 Sri Murti Melati V 59 ………….
60 18 Sri Widiarti Melati 60 ………….
61 19 Wardah Desi Melati V 61 ………….
62 20 Wasis Wibowo Melati 62 ………….
63 21 Yulia Doktrina Melati 63 ………….
64 1 Euis K Mawar V 64 ………….

TANGGAL
No per
ruangan
BAJU SERAGAM
65 2 Agung W Mawar V 65 ………….
66 3 Anderson Mawar V 66 ………….
67 4 Desi Palupi Mawar 67 ………….
68 5 Erna Dwi R Mawar V 68 ………….
69 6 Ernik Susilawati Mawar V 69 ………….
70 7 Inayah MR Mawar V 70 ………….
71 8 Kanthi DA Mawar 71 ………….
72 9 Lilis Handayani Mawar V 72 ………….
73 10 Mike Triliati Mawar V 73 ………….
74 11 Muslinah Mawar V 74 ………….
75 12 Neni Kurniati Mawar V 75 ………….
76 13 Nuraini Mawar 76 ………….
77 14 Nurhayati Mawar V 77 ………….
78 15 Nuri Fitriastuti Mawar 78 ………….
79 16 Pangestuti Mawar V 79 ………….
80 17 Purwatmi W Mawar V 80 ………….
81 18 Risna Wiwit Mawar V 81 ………….
82 19 Rosmiyati Mawar V 82 ………….
83 20 Sapnah N Mawar V 83 ………….
84 21 Septina Nila Mawar V 84 ………….
85 23 St. Nurmalia Mawar 85 ………….
86 24 Toifah Mawar V 86 ………….
87 1 Nanik S Cempaka V 87 ………….
88 2 Ahmad S Cempaka V 88 ………….
89 3 Eka Fitri S Cempaka 89 ………….
90 4 Endang S Cempaka V 90 ………….
91 5 Fajar Y Cempaka V 91 ………….
92 6 Fansa Martini Cempaka 92 ………….
93 7 Ina Susanti Cempaka V 93 ………….
94 8 Liswanto P Cempaka V 94 ………….
95 9 Mardiah I Cempaka 95 ………….
96 10 Mu'minah Cempaka 96 ………….

TANGGAL
No per
ruangan
BAJU SERAGAM
97 11 Novita Y Cempaka 97 ………….
98 12 Puji Widhi Cempaka 98 ………….
99 13 Ronald N.S Cempaka V 99 ………….
100 14 Rosdiana S Cempaka 100 ………….
101 15 Sarinah Cempaka V 101 ………….
102 16 Sutini Cempaka V 102 ………….
103 17 Syarifah A Cempaka V 103 ………….
104 18 Tri Wulandari Cempaka V 104 ………….
105 1 I Wayan N Kamar Operasi 105 ………….
106 2 Afniati Kamar Operasi 106 ………….
107 3 Afrizal C Kamar Operasi 107 ………….
108 4 Anwar G Kamar Operasi 108 ………….
109 5 Ediyanto Kamar Operasi 109 ………….
110 6 Guntur Kamar Operasi 110 ………….
111 7 Ika Masriatings Kamar Operasi V 111 ………….
112 8 Leni Fitria Kamar Operasi 112 ………….
113 9 M. Subhan Kamar Operasi 7-4-06 113 ………….
114 10 Nurhasan Kamar Operasi 114 ………….
115 11 Nursinggih Kamar Operasi 115 ………….
116 12 Owik H Kamar Operasi 116 ………….
117 13 Rijadi Kamar Operasi 117 ………….
118 14 Rini Tri Hapsari Kamar Operasi 118 ………….
119 15 Ruri Akmal Kamar Operasi 119 ………….
120 16 Sa'ad Kamar Operasi 120 ………….
121 17 Sugiani Kamar Operasi 121 ………….
122 18 Suhaemi Kamar Operasi V 122 ………….
123 19 Tri W Kamar Operasi V 123 ………….
124 20 Warti Kamar Operasi 124 ………….
125 21 Yani M Kamar Operasi 125 ………….
126 22 Yayah Rokayah Kamar Operasi V 126 ………….
127 23 Yuyun Kamar Operasi V 127 ………….
128 1 Eki M ICU 128 ………….

TANGGAL
No per
ruangan
BAJU SERAGAM
129 2 Aminah ICU V 129 ………….
130 3 Ani Yulianti ICU V 130 ………….
131 4 Asep H ICU 131 ………….
132 5 Aty Sumaryati ICU V 132 ………….
133 6 Ika Rostika ICU 133 ………….
134 7 Nurlaela ICU V 134 ………….
135 8 Sulastri ICU 135 ………….
136 9 Wiwit A ICU 136 ………….
137 10 Yanti Muliyana ICU V 137 ………….
138 11 Winarni ICU V 138 ………….
139 1 Baby JK CVCU V 139 ………….
140 2 Dwi Astuti CVCU 140 ………….
141 3 Idawati R CVCU 141 ………….
142 4 Maseah CVCU V 142 ………….
143 5 Nurainun CVCU 143 ………….
144 6 Sri wati Maha CVCU 144 ………….
145 7 Wiji Prihatin CVCU V 145 ………….
146 8 Wiwin Hastuti CVCU 146 ………….
147 9 Yetti Nurjanah CVCU 147 ………….
148 1 St. Nurhayati Kamar Bersalin 148 ………….
149 2 Anita Kamar Bersalin 149 ………….
150 3 Dwi Yuli Kamar Bersalin 150 ………….
151 4 Erni Kamar Bersalin 151 ………….
152 5 Fikalia Kamar Bersalin V 152 ………….
153 6 Intan M Kamar Bersalin 153 ………….
154 7 Kholis M Kamar Bersalin 154 ………….
155 8 Muamanah Kamar Bersalin V 155 ………….
156 9 Neng Suci Kamar Bersalin V 156 ………….
157 10 Nurhelma Kamar Bersalin V 157 ………….
158 11 Nurul Fadillah Kamar Bersalin 158 ………….
159 12 Pipih Maryati Kamar Bersalin V 159 ………….
160 13 Septik M Kamar Bersalin 160 ………….

TANGGAL
No per
ruangan
BAJU SERAGAM
161 14 Silvia DG Kamar Bersalin 161 ………….
162 15 Sri Hardiati Kamar Bersalin 162 ………….
163 16 Sri Sumartini Kamar Bersalin V 163 ………….
164 17 Sumiyati Kamar Bersalin 164 ………….
165 1 Nurhayati S Delima 165 ………….
166 2 Daryanti Delima ………….
167 3 Euis Karlinawati Delima 167 ………….
168 4 Evi Oktavia Delima V ………….
169 5 Hikmah Fadillah Delima V 169 ………….
170 6 Januar Astuty Delima V ………….
171 7 Mariyani Delima 171 ………….
172 8 Nurhamdanah Delima V ………….
173 9 Rita Veronica Delima 173 ………….
174 10 Rizki M Delima V ………….
175 11 Sugiherlina Delima 175 ………….
176 12 Tiurma S Delima ………….
177 13 Tuti Alawiyah Delima V 177 ………….
178 14 Vita Melania Delima ………….
179 15 Wahyuni L Delima 179 ………….
180 16 Yuminiar Delima V 180 ………….
181 1 Tri Imroatun Perinatologi V 181 ………….
182 2 Asih Perinatologi V 182 ………….
183 3 Dewi Astuti Perinatologi 183 ………….
184 4 Dewi Susilowati Perinatologi V 184 ………….
185 5 Dian Estiarsih Perinatologi V 185 ………….
186 6 Dwi mayeni Perinatologi V 186 ………….
187 7 Endang Susilo Perinatologi V 187 ………….
188 8 Fatimah Zahra Perinatologi V 188 ………….
189 9 Heni Handayani Perinatologi V 189 ………….
190 10 Ida Yuhaida Perinatologi 190 ………….
191 11 Manih Samat Perinatologi 191 ………….
192 12 Mila Aryati Perinatologi 192 ………….

TANGGAL
No per
ruangan
BAJU SERAGAM
193 13 Neni Arfika Perinatologi 193 ………….
194 14 Rafidah Perinatologi 194 ………….
195 15 Reni Moreno Perinatologi 195 ………….
196 16 Retno TH Perinatologi 196 ………….
197 17 Rohati S Perinatologi 197 ………….
198 18 RR. Nadya Perinatologi 198 ………….
199 19 Septik Nurhyati Perinatologi 199 ………….
200 20 Sri Yuniarti Perinatologi 200 ………….
201 21 St. Laelasari Perinatologi 201 ………….
202 22 St. Muflikah Perinatologi 202 ………….
203 23 St. Nurlaela Perinatologi 203 ………….
204 24 Sulistyowati Perinatologi 204 ………….
205 25 Suparmi Perinatologi 205 ………….
206 26 Tiurmaida Perinatologi 206 ………….
207 27 Retno Prawitasari Perinatologi 207 ………….
208 28 Siti Maemunah Perinatologi 208 ………….
209 1 Titin FK Dahlia 20-3-06 V 209 ………….
210 2 Arum W Dahlia 23-3-06 V 210 ………….
211 3 Dian P Dahlia 20-3-06 V 211 ………….
212 4 Diana Setiawati Dahlia 212 ………….
213 5 Didi Rohidi Dahlia 7-4-06 213 ………….
214 6 Endang Sri Rahayu Dahlia 20-3-06 V 214 ………….
215 7 Handang A Dahlia V 215 ………….
216 8 Heni Kusrini Dahlia 20-3-06 216 ………….
217 9 Ika Diyah Dahlia 20-3-06 217 ………….
218 10 Indi Riandini Dahlia 27-3-06 218 ………….
219 11 Ita Susanti Dahlia 20-3-06 219 ………….
220 12 Khaeriyatun Dahlia 220 ………….
221 13 Maryatih Dahlia 20-3-06 221 ………….
222 14 Masturoh Dahlia 23-3-06 222 ………….
223 15 Meldawati Dahlia 23-3-06 223 ………….
224 16 Muksin Yusuf Dahlia V 224 ………….

TANGGAL
No per
ruangan
BAJU SERAGAM
225 17 Natarina A Dahlia 20-3-06 225 ………….
226 18 Puji Lestari Dahlia 7-4-06 226 ………….
227 19 Sri Yuniarti Dahlia 23-3-06 227 ………….
228 20 St. Achirina Dahlia 24-3-06 228 ………….
229 21 Syarifah Aini Dahlia 20-3-06 229 ………….
230 22 Tri Devi A Dahlia 20-3-06 230 ………….
231 23 Widi Astuti Dahlia 231 ………….
232 24 Yanti Dahlia 23-3-06 232 ………….
233 1 Linda S IGD 233 ………….
234 2 Nurnaningsih IGD V 234 ………….
235 3 A. Uwes N IGD 235 ………….
236 4 Abd.rohim IGD 7-4-06 236 ………….
237 5 Ani Suryani IGD V 237 ………….
238 6 Asmaneti IGD V 238 ………….
239 7 Dedi Satria IGD 239 ………….
240 8 Devitra Sandy IGD 240 ………….
241 9 Djonson IGD 241 ………….
242 10 Dwi Susilowati IGD V 242 ………….
243 11 Evelyn Yunita IGD V 243 ………….
244 12 Imas Rosadah IGD V 244 ………….
245 13 Jon Rekday S IGD 245 ………….
246 14 Leni Idris IGD V 246 ………….
247 15 Ni Putu W IGD 247 ………….
248 16 Pipit Yohana IGD 248 ………….
249 17 Ponsinah IGD V 249 ………….
250 18 Purwanti IGD V 250 ………….
251 19 Ratna Mulyana IGD V 251 ………….
252 20 Relitha D IGD V 252 ………….
253 21 Sandy S IGD V 253 ………….
254 22 Santi Lala IGD V 254 ………….
255 23 Sri Astutik IGD 255 ………….
256 24 Sri Murni IGD V 256 ………….

TANGGAL
No per
ruangan
BAJU SERAGAM
257 25 St. Aminah IGD V 257 ………….
258 26 Tien Suhartini IGD V 258 ………….
259 27 Tri Lusiana IGD V 259 ………….
260 28 Umi Dian IGD V 260 ………….
261 1 Bambang Rawat Jalan V 261 ………….
262 2 Diah AM Rawat Jalan V 262 ………….
263 3 Ecien Yuliana Rawat Jalan 263 ………….
264 4 Eni Wahyu N Rawat Jalan 264 ………….
265 5 Erna Indrayani Rawat Jalan V 265 ………….
266 6 Eti Supriyati Rawat Jalan V 266 ………….
267 7 Evilia Rawat Jalan V 267 ………….
268 8 Fatimah U Rawat Jalan V 268 ………….
269 9 Gusriyanti Rawat Jalan 269 ………….
270 10 Hardaheni Rawat Jalan 270 ………….
271 11 Isanawati Rawat Jalan V 271 ………….
272 12 Ismet Lubis Rawat Jalan 272 ………….
273 13 Juniarita Rawat Jalan 273 ………….
274 14 Khatarina L Rawat Jalan 274 ………….
275 15 Lely S Rawat Jalan V 275 ………….
276 16 Linda Supriyt Rawat Jalan V 276 ………….
277 17 Machali Rawat Jalan 277 ………….
278 18 Maman S Rawat Jalan 278 ………….
279 19 Matnah Rawat Jalan 279 ………….
280 20 Mursiti Rawat Jalan V 280 ………….
281 21 Nanik Kustiati Rawat Jalan 281 ………….
282 22 Neni Sumaryati Rawat Jalan 282 ………….
283 23 Nuraini Rawat Jalan V 283 ………….
284 24 Nurlizar Rawat Jalan V 284 ………….
285 25 P. Ketut S Rawat Jalan 285 ………….
286 26 Peni Budiarsih Rawat Jalan V 286 ………….
287 27 Pujawati F Rawat Jalan 287 ………….
288 28 Rinawati Rawat Jalan V 288 ………….

TANGGAL
No per
ruangan
BAJU SERAGAM
289 29 Ruhyati Rawat Jalan 289 ………….
290 30 Rusmalina Rawat Jalan 290 ………….
291 31 Rolenti S Rawat Jalan 291 ………….
292 32 Romlah Rawat Jalan 292 ………….
293 33 Sihol Roberto Rawat Jalan 293 ………….
294 34 Sri Prala G Rawat Jalan V 294 ………….
295 35 Sri Wahyuni Rawat Jalan 295 ………….
296 36 St. Hari I Rawat Jalan V 296 ………….
297 37 St. Nurjanah Rawat Jalan V 297 ………….
298 38 St. Nurbaiti Rawat Jalan V 298 ………….
299 39 Suwarni Rawat Jalan V 299 ………….
300 40 Suzana G Rawat Jalan 300 ………….
301 41 Yosafati D Rawat Jalan 301 ………….
302 42 Yus Sursilah Rawat Jalan V 302 ………….
303 1 Hj. Cicih Y Supervisor V 303 ………….
304 2 Dony Setiawan Supervisor V 304 ………….
305 3 Hj. Purwanti Supervisor 305 ………….
306 4 Cristiana AE Supervisor 306 ………….
307 5 Neni N Supervisor 307 ………….
308 6 Masdalifah Supervisor V 308 ………….
309 7 Hj. Siti Aladiah Supervisor V 309 ………….
310 8 H. M. Soleh Supervisor V 310 ………….
311 9 Nina Herlina Supervisor V 311 ………….
312 10 H. Suwali Supervisor V 312 ………….
313 11 H. Tjarwa Supervisor V 313 ………….
314 12 Hj. Pengapulen Supervisor V 314 ………….
315 1 Hj. Sunarmi Manajerial V 315 ………….
316 2 Hj. Djumsih Manajerial V 316 ………….
317 3 Wewen K Manajerial V V 317 ………….
318 4 Hj. Adiningtyas Manajerial V 318 ………….
319 5 Susilo Manajerial V 319 ………….

TANGGAL
No per
ruangan
BAJU SERAGAM
Jakarta, Maret 2006

DAFTAR NAMA PERAWAT YANG MENDAPAT
1 STEL SERAGAM PUTIH T.A 2006
NO NAMA RUANGAN
1 Wiwik P Teratai
2 Alkaisah Teratai
3 Dessy Teratai
4 Endang Agustina Teratai
5 Etik Herniawati Teratai
6 Ety Riyamah Teratai
7 Ida Widanigsih Teratai
8 Ika Sartika Teratai
9 Indah Agustina Teratai
10 Irma Ayuni Teratai
11 Jawi Megarini Teratai
12 Lany Ari W Teratai
13 Lely Anggraini Teratai
14 Lenny Meinarni Teratai
15 Mediawati Teratai
16 Nyai lilis Teratai
17 Partini Teratai
18 Rita Pritasari Teratai
19 Ros Gunaningsih Teratai
20 Sri Andriani Teratai
21 Sri Pustika Teratai
22 Tri Astuti H Teratai
23 Tutut Y Teratai
24 Yunita Teratai
25 Titin FK Dahlia
26 Arum W Dahlia
27 Dian P Dahlia
28 Endang Sri Rahayu Dahlia
29 Heni Kusrini Dahlia
30 Ika Diyah Dahlia
31 Indi Riandini Dahlia

32 Ita Susanti Dahlia
33 Khaeriyatun Dahlia
34 Maryatih Dahlia
35 Masturoh Dahlia
36 Meldawati Dahlia
37 Natarina A Dahlia
38 Puji Lestari Dahlia
39 Sri Yuniarti Dahlia
40 St. Achirina Dahlia
41 Syarifah Aini Dahlia
42 Tri Devi A Dahlia
43 Widi Astuti Dahlia
44 Yanti Dahlia
Jakarta, Mei 2006

RUANGAN /
NO NAMA
UNIT
1 Euis K Mawar
2 Engkus A.S Mawar
3 Erna Dwi R Mawar
4 Ernik Susilawati Mawar
5 Inayah MR Mawar
6 Kanthi DA Mawar
7 Lia Sandira Mawar
8 Lilis Handayani Mawar
9 Mike Triliati Mawar
10 Muslinah Mawar
11 Neni Kurniati Mawar
12 Nuraini Mawar
13 Nurhayati Mawar
14 Nuri Fitriastuti Mawar
15 Pangestuti Mawar
16 Purwatmi W Mawar
17 Risna Wiwit Mawar
18 Rosmiati Mawar
19 Sapnah N Mawar
20 Septina Nila Mawar
21 St. Nurmalia Mawar
22 Toifah Mawar
23 Yulia A Mawar
24 Dadi Cempaka
25 Eka Fitri S Cempaka
26 Endang S Cempaka
27 Fanza Martini Cempaka
28 Ina Susanti Cempaka
29 Mardiah I Cempaka
30 Mu'minah Cempaka
31 Nanik S Cempaka
32 Novia Cempaka
33 Novita Y Cempaka
34 Nurul Cempaka
35 Puji Widhi Cempaka
36 Riyani S Cempaka
37 Rosdiana S Cempaka
38 Sarinah Cempaka
39 St. Maemunah Cempaka
40 Sutini Cempaka
41 Syarifah Cempaka
42 Tri Wulandari Cempaka
43 Yuyun Yuni Cempaka
44 Tri Imroatun Perina
45 Asih Perina
46 Dewi Astuti Perina
47 Dewi Susilowt Perina
48 Dian Estiarsih Perina
49 Dwi mayeni Perina
50 Endang Susilo Perina
51 Fatimah Zahra Perina
RUANGAN /
NO NAMA
UNIT
52 Heni Handayn Perina
53 Ida Yuhaida Perina
54 Mila Aryati Perina
55 Neni Arfika Perina
56 Nurlaela Fitri Perina
57 Rafidah Perina
58 Reni Moreno Perina
59 Retno Prawitasari Perina
60 Retno TH Perina
61 Rohati S Perina
62 RR. Nadya R Perina
63 Septik Nurhyt Perina
64 Sri Yuniarti Perina
65 St. Laelasari Perina
66 St. Muflikah Perina
67 St. Nurlaela Perina
68 Sulistyowati Perina
69 Suparmi Perina
70 Tiurmaida Perina
71 Ratih Anggrek
72 Kusnaini Melati
73 Leni A Melati
74 Novita R Melati
75 Nurhayati Melati
76 Sutomo Melati
77 Ai Kurnia Dahlia
Jakarta, 24 Agustus 2006

PROSEDUR PENGECEKAN BAYI RAWAT PERINATOLOGI
( Di isi oleh Perawat RS Pasar Rebo )
Unit Kerja : Perinatologi
NO KEGIATAN YA JAM
Melakukan serah terima dari petugas Kamar Bersalin ke
perawat Perinatologi, meliputi
a. Status bayi dari Kamar Bersalin
1 b. Peneng Bayi
c. Nota Rawat
d. Cap kaki bayi
e. Surat kelahiran
Perawat A :
- Melakukan penandatanganan di buku ekspedisi atau serah
terima
- Melakukan pemanggilan keluarga atau orang tua pasien
2 a. Menjelaskan keadaan umum pasien
b. Jenis kelamin
c. Kelengkapan fisik
d. Mencocokkan identitas bayi dengan peneng bayi
Perawat B :
a. Melakukan konsul ke dokter
3 b. Menyediakan inform consent ( menjelaskan kondisi bayi,
anjuran di rawat )
c. Meminta tanda tangan persetujuan di point 1.C
4 Perawat A memberikan nota rawat
5 Perawat A menerima status rawat pasien
6 Melakukan cek kelengkapan status
7 Perawat A berkoordinasi dengan perawat B
Perawat B memasukkan bayi ke ruang rawat
8 - Kamar 301
- Kamar 302
Keterangan
C:/Fetri/Excel/Form/Perina
Jakarta, ………………………………………..
Petugas Jaga
(……………………………………….)
NATOLOGI
KET
PROSEDUR PENGECEKAN PENERIMAN BAYI NORMAL DARI
KAMAR BERSALIN
( Di isi oleh Perawat RS Pasar Rebo )
Unit Kerja : Perinatologi
NO KEGIATAN YA JAM KET

Melakukan serah terima dari petugas Kamar Bersalin ke
perawat Perinatologi, meliputi
a. Status bayi
1 b. Identitas bayi dengan peneng bayi
c. Nota rawat
d. Cap kaki bayi
e. Surat kelahiran bayi
2 Menandatangani buku expedisi
Menerima bayi dan melakukan perawatan bayi, meliputi :
a. Mengganti balutan tali pusat
b. Membungkus atau membedong bayi
3
c. Memberikan injeksi Vitamin K….mg
d. Mengukur lingkar kepala bayi
e. Mengecek anus bayi
4 Memberikan nota rawat ke orang tua atau keluarga
5 Menerima status rawat inap
6 Memasukkan bayi ke ruang observasi
7 Melaporkan ke dokter bila di perlukan
Keterangan
Jakarta, ………………………………………..
Petugas Jaga
(……………………………………….)
DAFTAR NAMA PENGIRIMAN PAKAIAN SERAGAM
PERAWAT RS PASAR REBO
RUANGAN / TANGGAL JENIS

NO NAMA KETERANGAN
UNIT PENGIRIMAN PENGIRIMAN
1 Dwi Yuli Kamar bersalin 8-09-2006 Jilbab
2 Siti Nurhayati Kamar bersalin 8-09-2006 Cap
3 Sri Hardiati Kamar bersalin 8-09-2006 Jilbab
4 Sumiyati Kamar bersalin 8-09-2006 Cap
5 Nurhelma Kamar bersalin 8-09-2006 Jilbab
6 Erni Kamar bersalin 8-09-2006 Jilbab
7 Silvi Kamar bersalin 8-09-2006 Cap
8 Euis Karlina Delima 8-09-2006 Cap
9 Yuminiar Delima 8-09-2006 Jilbab
10 Sugiherlina Delima 8-09-2006 Cap
11 Nursaidah Delima 8-09-2006 Jilbab
12 Maryani Delima 8-09-2006 Cap
13 Daryanti Delima 8-09-2006 Cap
14 Evi Oktavia Delima 8-09-2006 Jilbab
15 Intan Rajal 8-09-2006 Cap
16 Neng Suci Kamar bersalin 15-09-06
17 Nurul F Kamar bersalin 15-09-06
18 Fita Delima 15-09-06
19 Sri Sumartini Kamar bersalin 15-09-06
20 Anita Kamar bersalin 15-09-06
21 Nurhayati Delima 15-09-06
22 Nurhamdanah Delima 15-09-06
23 Nur Shinta Delima 15-09-06
24 Tiur S Delima 30-09-06
25 Pipih Kamar bersalin 30-09-06
26 Wahyuni L Delima 30-09-06
27 Fikalia Kamar bersalin 30-09-06
28 Ratna Kamar bersalin 30-09-06
29 Januar A Delima 30-09-06
30 Rita Feronika Delima 30-09-06
31 Muamanah Kamar bersalin 30-09-06
32 Kholis M Kamar bersalin 30-09-06
33 Rizki N Delima 30-09-06
34 Septik M Kamar bersalin 30-09-06
35 Tutik A Delima 30-09-06
36
LIST EXTRA PUDING RUANGAN DHF RS PASAR REBO
TGL/H PEN. LAIN

RUANG SHIFT PERAWAT POS HK SATPAM AA TOTAL
ARI REK -LAIN
STANDAR PENGOPLOSAN OBAT SUNTIK
RS PASAR REBO DKI JAKARTA
Perhitungan Dosis Obat

Dosis di minta x jumlah Strip = …… Strip 1 CC = 100 Strip
Dosis 1 ml 3 CC = 10 Strip
5 CC = 5 Strip
Dosis di minta x Vol = …… CC/ML 10 CC = 5 Strip
Dosis 1 ml
PENGOPLOSAN
NAMA OBAT KOMPOSISI ISI / VIAL
( AQUA STERIL )
KANAMYCIN KANAMYCIN SO4 1000 mg 1,8 ml ( IM )
CEFTRIAXONE CEFTRIAXONE Na 1000 mg 3,6 ml ( IM )
BROADCED / BROADCED CEFTRIAXONE Na 9,6 ml ( IV)
TRIJECT
ROCEPI
BROSPEC
STARXON
CLACEF
COMBICEF CEFOTAXIME Na 1000 mg 3,8 ml ( IM, IV )
FOXIM
CEFOTAXIM
TAXEGRAM
CHLORAMEX
CHLORAMIDINA CHLORAMFENICOL 1000 mg 4,2 ml ( IM, IV )
KEMICETINE
KALPICILLIN AMPICILLIN TRIHIDRAT 1000 mg 4,6 ml ( IM )
AMCILLIN 9,8 ml ( IV )
AMOXAN AMOXYCILLINE 1000 mg 9,8 ml ( IV )
AMOXYCILLIN
KALMOXILLIN
BACTESYN SULTMYCILLIN 750 mg 1,6 ml ( IM )
UNASYN (AMPICILLIN + SULBACTAM 6 ml ( IV )
1500 mg 3,2 ml ( IM )
6 ml ( IV )
CEFTAZIDIME 1000 mg 9,8 ml ( IM, IV )
PHARODIM CEFTAZIDIME PENTAHIDRAT 500 mg 4,8 ml ( IM, IV )
FORTUM
CEFTUM
AUGEMENTIN AMOXICYLLIN + 1000 mg 9,8 ml ( IV )
CLAVULANIC ACID
NAMA OBAT CARA PEMBERIAN ISI / AMP

ADRENALIN SC / IM 1 ml = 1 mg
DICYNONE IM / IV 2 ml = 250 mg
DILANTIN IM / IV 2 ml = 100 mg
DOPAMIN IV SOL ( DRIP ) 5 ml = 50 mg
10 ml = 200 mg
FARSIX / LASIX IM / IV 2 ml = 20 mg
LIDOCAIN SC / IM 1 ml = 20 mg
LUMINAL IM 2 ml = 100 mg
NOOTROPIL IV 5 ml = 1 gr
NOVALGIN IM / IV 2 ml = 1 gr
PRIMPERAN IM / IV 2 ml = 10 gr
SULFAS ATROPIN SC / IM / IV 1 ml = 0, 25 mg
ULSIKUR IM / IV 2 ml = 200 mg
VALIUM IM / IV 2 ml = 10 mg
VIT K3 SC / IM / IV 1 ml = 10 mg
Mengetahui, Jakarta, April 2006

RS Pasar Rebo Keperawatan RS Pasar Rebo
dr. Vinna Nancy H, Sp.P Sunarmi, S.Kep

Direktur I Manager
CC = 100 Strip
3 CC = 10 Strip
5 CC = 5 Strip
CC = 5 Strip
KANDUNGAN
TIAP 1 ML
1 ml = 500 mg ( IM )
1 ml = 250 mg ( IM )
1 ml = 100 mg ( IV )
1 ml = 250 mg ( IM, IV)
1 ml = 200 mg ( IM, IV)
1 ml = 200 mg ( IM )
1 ml = 100 mg ( IV )
1 ml = 100 mg ( IV)
1 ml = 375 mg
1 ml =125 mg ( IV)
1 ml =375 mg
1 ml = 250 mg ( IV )
1 ml =100 mg
1 ml =100 mg
1 ml = 100 mg ( IV)
ISI / AMP
1 mg
= 250 mg
= 100 mg
= 50 mg
= 200 mg
= 20 mg
20 mg
= 100 mg
= 1 gr
= 1 gr
= 10 gr
0, 25 mg
= 200 mg
= 10 mg
10 mg
awatan RS Pasar Rebo

Ruangan :
No. CM :
FORMAT PENGKAJIAN PERAWATAN
DATA UMUM
Nama Agama
Umur Pendidikan
Jenis Kelamin Status
Bahasa yg di pakai Pekerjaan
Tanggal masuk Diagnosa Medis
I. Riwayat Pasien
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
1. Pengkajian Umum
BB………………….. TB…………………..
II. Pengkajian fisik

A. Sistem pernapasan
Bersih Ronchi Wezzhing Krekles Darah
Tachipnea Hipernea Stidor Respiratorik……………x / menit
B. Sistem Cardiovasculer
S1-S2 murni Tachikardi Bradikardi Mur - mur Gallof
Distensi vena jugalaris ada tidak, Kulit hangat
Sianosis Pucat Nadi ……………….x / menit
Nyeri dada Saat aktifitas Tanpa aktifitas Kapilarepil ………………….detik

TD ………………..MmHg Suhu ……………………….
C. Sistem saraf
Tingkat kesadaran
Kompos mentis Apatis Somolen Soppor Coma
Un Isokor Miosis Medriasis
Reaksi cahaya
Positif Negatif GCS : E V M
Kejang Hemi Parise Pelo Aphasia Disartia
D. Sistem Gastrointestinal
Nafsu makan baik Sedang Buruk Mual Muntah
Sulit mengunyah Sulit menelan Stomatis Bising usus ……….x / menit
Obstruksi Asites Hepatomegali Splenomegali
E. Sistem perkemihan
Pola rutin : ………….x / hari Terkontrol Tidak terkontrol

Keruh Merah Sakit waktu BAK Distensi K. Kemih
Sakit pinggang, pola minum …………….gelas / hari
F. Sistem integumen / Muskuloskletal

Kulit Elasitas Baik Buruk Ada lesi Dikubitus
Bercak merah Petechei Gatal - gatal Nyeri ………….
Persendian ekstremitas kaki Sulit bergerak Allergi …………
G. Psikososial
Cemas Takut Gelisah Agitasi Gerakan involunter
Sangat resik Sembrono Gembira Ramah Tidak acuh
H. Personal Hygine
Rambut / kulit kepala bersih Kotor Kusut Ketombe
Mulut / gigi bersih Kotor Karies Bau
Kuku bersih pendek Kotor pendek Dan lain- lain …………………………….
I Data lain
Terpasang infus WSD NGT Kateter urine Dan lain - lain ……………
J Data penunjang
Hasil
Laboratorium :
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
Radiologi :
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
EKG:
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
Resume pasien masuk
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
:
:
:
:
:
……………….
……………….
……………….
……………….
……………….
Sputum
Kulit dingin
Pupil Isokor
Jernih
Haematom
volunter
Kutu
………….
ain ………………….
…………………….
…………………….
…………………….
…………………….
…………………….
…………………….
…………………….
…………………….
…………………….
…………………….
…………………….
…………………….
…………………….
…………………….
…………………….
…………………….
…………………….
…………………….
…………………….
…………………….
Rev' Juli'06
RUMAH SAKIT PASAR REBO
PIAGAM PENGHARGAAN
Di berikan kepada
Atas bantuan dan partisipasinya sebagai
( PESERTA / PEMBICARA )
Penyegaran siang klinik ("……." )

Di selenggarakan di Aula RS Pasar Rebo, Jakarta Timur
( Tanggal )
Direktur I RS Pasar Rebo Ketua Pelaksana
Dr. Vinna Nancy H, Sp.P Ns. Siti Aladiah, S.Kep

DAFTAR KEBUTUHAN LINEN RS PASAR REBO
PERIODE 2007
RUANGAN : CSSD ( OK )
SPESIFIKASI
NO JENIS LINEN
MODEL BAHAN UKURAN WARNA JUMLAH WAKTU
24 Handuk tangan Polos initial RS Cotton 100 30 X 60 Putih - -
25 Tali set Polos initial RS Cotton 1,5 X 205 Hijau 100 1 th
26 Duk bol lobang belah Polos initial RS Cotton 125 X 125 Hijau - -
27 Duk bolong kecil Polos initial RS Cotton 70 X 70 Hijau - -
28 Duk bolong besar Polos initial RS Cotton 125 X 125 Hijau - -
Jakarta, 13 September 2006

KET
-
1:2
-
-
-
KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI RI 18
RS PASAR REBO
FORMULIR SURVEILANS INFEKSI NOSOKOMIAL
RUANGAN : ………………………. Tgl masuk / jam : …………/ ………….

UNIT : ………………………. Tgl. Keluar / pindah / meninggal : ……
NO. REKAM MEDIK : ………………………. Pindahan dari : …………..………….
I. IDENTITAS PASIEN
1. Nama pasien : ……………………….
2. Umur : ……th / bln / hr
3. Jenis kelamin :L/P
4. Alamat : …………………………………………………………………………………………….
II. DIAGNOSA WAKTU MASUK : ……………………….…………………………………………………………
III. TINDAKAN OPERASI
DIAGNOSIS OPERASI : ……………………….
a. Tgl. …………. Lama operasi …… jam / …..mnt Dipasang drain : Ya / Tidak
Asa Score : I / II / III / IV / V Jenis operasi : 1. Bersih 2. Bersih tercemar 3. Tercemar 4. Kotor
Operasi Cito Operasi elektif
b. Tgl. …………. Lama operasi …… jam / …..mnt Dipasang drain : Ya / Tidak
Asa Score : I / II / III / IV / V Jenis operasi : 1. Bersih 2. Bersih tercemar 3. Tercemar 4. Kotor
Operasi Cito
IV. FAKTOR RESIKO SELAMA DI RAWAT

TANGGAL PASANG LAMA TANGGAL
NO JENIS TINDAKAN LOKASI
MULAI S/D PEMASANGAN INFEKSI
1 PEMASANGAN ALAT
Vena sentral
Vena perifer
Arteri
Umbilikal
2 KATETER
Urin
Suprapubik
3 Ventilasi Mekanik
4 Tuba Endotrakeal
C:\Excel\Fetri Anita\Formulir\INOK
5 Trakeostomi
6 Lain - lain ( Drain, iABP, CVVH )
V. FAKTOR PENYAKIT - PETANDA INFEKSI :

1. HbsAg : Positip / Negatip / Tidak di periksa
2. Anti HCV : Positip / Negatip / Tidak di periksa
3 Anti HIV : Positip / Negatip / Tidak di periksa
VI. TIRAH BARING TOTAL : Ada / Tidak
VII. KOMPLIKASI / INFEKSI NOSOKOMIAL
ILO : Hari ke : ……………………… Hasil Kultur : ……………………….

IADP : Hari ke : ……………………… Hasil Kultur : ……………………….
ISK : Hari ke : ……………………… Hasil Kultur : ……………………….
Pneumonia : Hari ke : ……………………… Hasil Kultur : ……………………….
Dekubitus : Hari ke : ……………………… Hasil Kultur : ……………………….
: Hari ke : ……………………… Hasil Kultur : ……………………….
VIII. ANTIBIOTIKA
Pemakaian Antibiotik : Ada / Tidak

1 ………………… Dosis…………………. tgl………….s/d …………. IM / IV / Oral / Drip / Sup / Lokal
IX. TGL. PASIEN KELUAR RS / PINDAH / MENINGGAL : ………………….. PINDAH KE RS :.. ……..………..
X. DIAGNOSA AKHIR : …………………………………………..
CATATAN :
1. Formulir ini harus ada pada status pasien.

2. Di isi oleh perawat yang bertanggung jawab pada pasien tersebut
3. Di periksa oleh Koordinator Pengendali Infeksi
4. Setelah pasien pulang formulir di kirim / di kumpulkan ke Sekretariat Pengendali Infeksi
Jakarta, ……………………………….. Kepala Ruangan
Perawat Penanggung Jawab / Pengisi Formulir
Nama jelas Nama jelas
RI 18
AL
/ ………….
nggal : ……
..………….
a / Tidak
a / Tidak
CATATAN
: ……………………….
: ……………………….
: ……………………….
: ……………………….
: ……………………….
: ……………………….
Oral / Drip / Sup / Lokal

Kepala Ruangan
Nama jelas
SURVEILANS INFEKSI NOSOKOMIAL
RS PASAR REBO
TAHUN 2006
NO BULAN ILO ISK IFVD KETERANGAN

1 JANUARI %
2 FEBRUARI 0.058 %
3 MARET 0.054 %
4 APRIL 0.052 %
5 MEI 0.029 %
6 JUNI 0.042 %
7 JULI 0.064 %
8 AGUSTUS 0.078 %
9 SEPTEMBER 0.067 %
10 OKTOBER 0.064 %
11 NOVEMBER %
12 DESEMBER %
Mengetahui, Jakarta, 24 Maret 2007

RS Pasar Rebo Development Keperawatan
Sunarmi, S.Kep M. Soleh, AMK

Manager Supervisor DALIN
SURVEILANS INFEKSI NOSOKOMIAL
RS PASAR REBO
TAHUN 2007
NO BULAN ILO ISK IFVD KETERANGAN

1 JANUARI 0.12 %
2 FEBRUARI 0.06 %
3 MARET %
4 APRIL %
5 MEI %
6 JUNI %
7 JULI %
8 AGUSTUS %
9 SEPTEMBER %
10 OKTOBER %
11 NOVEMBER %
12 DESEMBER %
Mengetahui, Jakarta, 24 Maret 2007

RS Pasar Rebo Development Keperawatan
Sunarmi, S.Kep M. Soleh, AMK

Manager Supervisor DALIN
MONITORING PASIEN DHF RS PASAR REBO
TANGGAL : ………………………………………..
JENIS KELAMIN TANGGAL

NO NAMA / RUANGAN ALAMAT UMUR DIAGNOSA KELUAR
L p MASUK
(+ )/Pulang
DAFTAR SURAT KETERANGAN DOKTER
NO NAMA UMUR L/P ALAMAT TB BB TD GOL DARAH

LIST PENERIMAAN SUMBANGAN UNTUK KORBAN BANJIR
TAHUN 2007
PENERIMA
NO TANGGAL JENIS PENERIMAAN JUMLAH KETERANGAN
SUMBANGAN
RUMAH SAKIT PASAR REBO DKI JAKARTA
FORMULIR KEJADIAN TERTUSUK JARUM / LUKA
NAMA KEJADIAN JENIS TINDAKAN YANG

NO UNIT NAMA PASIEN DIAGNOSA KETERANGAN
PETUGAS JARUM SUDAH DILAKUKAN
TANGGAL WAKTU
KETERANGAN JENIS JARUM / BISTURI Jakarta, …………………………………. 200

1 Jarum IVFD Pelapor,
2 Jarum Injeksi
3 Jarum luka
4 Bisturi …………………………………………..
1448654
1345500
1382600
4176754
RS PASAR REBO DKI JAKARTA TIMUR
LAPORAN SURVEILANS HIV POSITIP
RUANGAN : …………………………………… TAHUN : ……………………….
TGL HIV + BAHAN HIDUP /

NO NAMA L/P UMUR ALAMAT PEKERJAAN
MRS AIDS PEMERIKSAAN MATI
Panitia Pengendalian Infeksi,
…………………………………….
DIAGNOS
A MEDIS
TANDA TERIMA BANTUAN KLB BANJIR TANDA TERIMA BANTUAN KLB BANJIR
RS PASAR REBO RS PASAR REBO
Wilayah Wilayah
Jenis Penerimaan : Jenis Penerimaan :
Baju dewasa pria : Baju dewasa pria :
Baju dewasa wanita : Baju dewasa wanita :
Bawahan dewasa pria : Bawahan dewasa pria :
Bawahan dewasa wanita : Bawahan dewasa wanita :
Baju anak / bayi perempuan : Baju anak / bayi perempuan :
Baju anak / bayi laki : Baju anak / bayi laki :
Celana anak perempuan : Celana anak perempuan :
Celana anak laki : Celana anak laki :
Kerudung/Jilbab/Sarung/Mukena : Kerudung/Jilbab/Sarung/Mukena :
Lain - lain ……………….………………… : Lain - lain …………….………………… :
Penerima,……………….. Penerima,………………..
Posko/kecamatan/kelurahan/RT/RW Posko/kecamatan/kelurahan/RT/RW
…………………………………… ……………………………………
( TTD / Nama Jelas ) ( TTD / Nama Jelas )

Wilayah Wilayah
…………………………………… ……………………………………

Wilayah Wilayah
…………………………………… ……………………………………

EVALUASI PEGAWAI KEPERAWATAN RS PASAR REBO TAHUN I & TAHUN II
HASIL EVALUASI
NO NAMA UNIT
KETERAMPILAN SIKAP DISIPLIN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
REKOMEND
ASI
FORMULIR KEBUTUHAN PELATIHAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PASAR REBO
PRIORITAS KEBUTUHAN PELATIHAN

NAMA UNIT : Keperawatan
NO JENIS PELATIHAN ALASAN PELATIHAN NAMA / JUMLAH PEGAWAIWAKTU / BIAYA

1 Perawatan intensif CareKetidakmampuan dalam : 2 orang
Unit Pelaksanaaan perawatan Critical Care
2 Perawatan Cardiologi Ketidakmampuan dalam : 2 orang
Dasar Pelaksanaan perawatan Cardiovasculeer
Care Unit
3 Perawatan Intensif CareKetidakmampuan dalam : 2 orang
Anak Pelaksanaan perawatan Kegawatan pada anak
4 Perawatan Intensif CareKetidakmampuan dalam : 2 orang
Neonatal Pelaksanaan perawatan Kegawatan pada bayi
baru lahir
5 Perawatan PPGD / BTCLKetidakmampuan dalam : 50 orang
Penatalaksaaan Keperawatan dalam
penanganan Gawat Darurat pasien
6 Pelatihan instrumentatoKetidakmampuan dalam : 1 orang
Bedah Syaraf Penatalaksaaan persiapan dan instrumen Bedah
Syaraf
7 Pelatihan instrumentatoKetidakmampuan dalam : 1 orang
Bedah Urologi Penatalaksaaan persiapan dan instrumen Bedah
Urologi
Jakarta, 15 Maret 2007

Manager Keperawatan
Sunarmi, S.Kep
PERNYATAAN KESEDIAAN DI BEDAH / STERILISASI
DI RS PASAR REBO DKI JAKARTA
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Umur :
Alamat lengkap :
Pekerjaan :
Hubungan dengan kli:
No. Telp :
Saya telah di jelaskan oleh Dr. ……………………... Mengenai resiko yang mun
dapat terjadi pada saat tindakan operasi, saya mengerti dan menyetujui tind
operasi / sterilisasi terhadap :
Nama :
Jenis kelamin :
Alamat lengkap :
Diagnosa :
Tanggal masuk RS :
Bila terjadi hal - hal yang tidak di inginkan, saya tidak akan menuntut kepada Do
Operator atau RS Pasar Rebo DKI Jakarta.
Jakarta, …………………………………..
Yang membuat pernyataan,
( )
Nama jelas
1. Saksi Petugas :
2. Saksi Keluarga :
Alamat :
ko yang mungkin
enyetujui tindakan
tut kepada Dokter

KANTONG DBD
RS PASAR REBO
Tanggal & Bulan : …………………..
JUMLAH LABEL DBD

NO LOKASI KETERANGAN
PERAWAT PASIEN KUNING MERAH HIJAU
Melati selasar Kiri
Melati selasar Kanan
Mawar selasar Kiri
Mawar selasar Kanan
3 Aula Lt. V
Mengetahui, Jakarta, ……………………….

Ka.Bid. Keperawatan, Petugas Jaga Utama,
( ) ( )
LAPORAN JAGA UTAMA
Tanggal dan bulan : ………………………….
JUMLAH MASALAH YANG SUDAH TERATASI / PERLU

NO UNIT KERJA
PETUGAS OS/ OS/ PERHATIAN DBD TINDAK LANJUT
1 Ruang Anggrek
2 Ruang Melati
3 Ruang Mawar
4 Ruang Cempaka
Ruang ICU /
5
CVCU
6 Ruang IBS
LAPORAN JAGA UTAMA

NO UNIT KERJA
Ruang Kamar
7
Bersalin
8 Ruang Delima
9 Ruang Perina
10 Ruang Teratai
11 Ruang Dahlia
12 Ruang IGD
CATATAN
LAPORAN JAGA UTAMA

NO UNIT KERJA
Mengetahui, Jakarta, ……………………………………..

Ka.Bid. Keperawatan Petugas Jaga Utama
( ) ( )
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN

Form Surveilans Inok (RSPR)

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form Surveilans Inok (RSPR)

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PASAR REBO

Jl. TB Simatupang No. 30 Jakarta-Telp. 8400109

FORMULIR SURVEILANS INFEKSI NOSOKOMIAL

RUANGAN : ………………………. Tgl masuk / jam : …………/ ………….

IV. FAKTOR RESIKO SELAMA DI RAWAT

6 Lain - lain ( Drain, iABP, CVVH )

V. FAKTOR PENYAKIT - PETANDA INFEKSI :

VI. TIRAH BARING TOTAL : Ada / Tidak

VII. KOMPLIKASI / INFEKSI NOSOKOMIAL

ILO : Hari ke : ……………………… Hasil Kultur : ……………………….

Pemakaian Antibiotik : Ada / Tidak

IX. TGL. PASIEN KELUAR RS / PINDAH / MENINGGAL : …….…………….....……..... PINDAH KE RS :...……..……………..

X. DIAGNOSA AKHIR : …………………………………………..

1. Formulir ini harus ada pada status pasien.

Jakarta, ……………………………….. Kepala Ruangan

Nama jelas Nama jelas

/ Oral / Drip / Sup / Lokal

NO NAMA PASIEN SEX UMUR DIAGNOSA ALASAN KETERANGAN

SHIFT POLIKLINIK JUMLAH PASIEN DOKTER JAM PRAKTEK KETERANGAN

HARI : …………… TGL : ……………………. BULAN : …………….

Jakarta, tgl ……………………………………

MONITORING HARIAN RAWAT JALAN LT. III

HARI : …………… TGL : ……………………. BULAN : …………….

Jakarta, tgl ……………………………………

R. ANGGREK NO PJ SHIF : SHIF PAGI NO PJ SHIF : SHIF SORE NO PJ SHIF :

R. MELATI NO PJ SHIF : SHIF PAGI NO PJ SHIF : SHIF SORE NO PJ SHIF :

R. MAWAR NO PJ SHIF : SHIF PAGI NO PJ SHIF : SHIF SORE NO PJ SHIF :

R. CEMPAKA NO PJ SHIF : SHIF PAGI NO PJ SHIF : SHIF SORE NO PJ SHIF :

R. CVCU NO PJ SHIF : SHIF PAGI NO PJ SHIF : SHIF SORE NO PJ SHIF :

R. I C U NO PJ SHIF : SHIF PAGI NO PJ SHIF : SHIF SORE NO PJ SHIF :

R. TERATAI NO PJ SHIF : SHIF PAGI NO PJ SHIF : SHIF SORE NO PJ SHIF :

R.KAMAR BERSALIN NO PJ SHIF : SHIF PAGI NO PJ SHIF : SHIF SORE NO PJ SHIF :

R. DELIMA NO PJ SHIF : SHIF PAGI NO PJ SHIF : SHIF SORE NO PJ SHIF :

R. PERINA NO PJ SHIF : SHIF PAGI NO PJ SHIF : SHIF SORE NO PJ SHIF :

R. I G D NO PJ SHIF : SHIF PAGI NO PJ SHIF : SHIF SORE NO PJ SHIF :

R. OK I G D NO PJ SHIF : SHIF PAGI NO PJ SHIF : SHIF SORE NO PJ SHIF :

R. DAHLIA NO PJ SHIF : SHIF PAGI NO PJ SHIF : SHIF SORE NO PJ SHIF :

KETERANGAN : Mengetahui, Jakarta, …………………

( Sunarmi, S.Kep ) (…………………………

SPESIFIKASI UKURAN JUMLAH HARGA

Catatan : Jakarta, ……………………………

4 Erna Indriani 335

5 Sri Sulastri 266

9 Siti Nurjanah 319

11 Bambang Herwanto 499

13 Sri Wahyuni 286

17 Siti Nurbaiti 716

19 Suzana Gultom 233

21 Catarina Long 119

22 Siti Hari Indiah 199

23 Sri Hartini 204

29 Siti Tadzkiroh 1086

NO NAMA ABSEN RIIL DL PC IZIN SAKIT CUTI APEL NERUS

Tgl / jam Catatan Pelaksanaan Perawatan dan Perkembangan Pasien

Nama pasien = ……………………… No. RM = ……………

Tgl / jam Catatan Pelaksanaan Perawatan dan Perkembangan Pasien

O : TD 150 / 90 mmhg, N 100x/mt, RR 40x/mnt, S 390C, Ronchi ++,

A : Dx I gangguan pola napas

P: - Ajarkan batuk efektif

I: - Implementasi yang dilakukan oleh perawat

Jam 13.00 E : Dx I Teratasi sebagian RR menurun 32 x /mt N 90x/mt TD 13

k ++, lemas, tidak

TGL TINDAKAN HARI KEJADIAN INFEKSI