PEMERINTAH KABUPATEN LANGKAT

UPT - RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TANJUNG PURA

Jl.Khairil Anwar No.9 Telp 061-8960093 Fax (061)8960093 e-mail: rsud.tanjungpura@yahoo.co.id
TANJUNG PURA

Nama :
CATATAN PEMINDAHAN PASIEN DARI / No. RM :
ANTAR RUANGAN Tanggal.Lahir :
Jenis Kelamin : □ Laki-laki □ Perempuan
Tanggal : Jam :
Tiba di ruang : dari ruang :
Diagnosa :

1. SITUASI
Dokter yang merawat 1. dr. ……………………..…… 2. dr. ………………………….……………
Pasien / keluarga sudah dijelaskan mengenai diagnosis :  Tidak  Ya
Masalah keperawatan yang utama saat ini : ………………………………………………….…………..……
Proosedur pembedahan / invasive yang akan / sudah dilakukan …………………… tanggal ……………………
2. LATAR BELAKANG
Riwayat alergi / reaksi obat  Tidak  Ya , Nama obat ……………………
Riwayat reaksi : …………………………………………………………………….………
Intervensi medik / keperawatan : …………………………………………………………………….………
Hasil investigasi abnormal : …………………………………………………………………….………
Kewaspadaan :  Standar  Contact  Airbone  Droplet

3. HASIL PEMERIKSAAN
Observasi terakhir pukul : …………………………………
Kesadaran :  Composmentis  Apatis Somnolent  Soporo  Soporocoma  Koma
Pupil & reaksi cahaya : Kanan ………….. Kiri ……………..
Vital Sign : TD : …… mmHgNadi : …… x/mnt RR ; ……x/mnt. Suhu : …… oC Sat O2 : …… %
Skala Nyeri : …..
Diet / nutrisi :  Oral ( ASI  Susu Formula)  NGT
 Batasan cairan : …………. cc  Diet khusus : ……………..
 Puasa, mulai pukul : ………………..

BAB :  Normal  Ileustomy / Coloctomy  Inkontinensia alvi  Konstipasi  Meconium

BAK :  Normal  Inkontinentia urin

 Kateter, Jenis kateter …………… No. kateter …… Tanggal pemasangan ………
Transfer / mobilisasi : Mandiri  Dibantu sebagian  Dibantu penuh
Mobilisasi : Jalan  Terus baring  Duduk  Box Bayi
Gangguan indera : Tidak  Ya, (  Pendengaran  Penciuman  Perabaan  Bicara)
Alat bantu yang digunakan :  Tanpa alat bantu  Gigi palsu  Kacamata  Alat bantu dengar
Alat yang terpasang:  Infus Lokasi : …………….. Tanggal. Pemasangan : ……………..
 Drain Lokasi : …………….. Tanggal. Pemasangan : ……………..
 Transfusi Lokasi : …………….. Tanggal. Pemasangan : ……………..
 Lain-lain Lokasi : …………….. Tanggal. Pemasangan : ……………..
Tindakan / kebutuhan khusus :  Protokol risiko jatuh  Protokol Restain
 Perawatan luka  Hygiene

1/2

Rev.I/IX/2018/GAB.RM-2.a
RENCANA KERJA (diisi oleh Dokter)
Konsultasi : ……………………………………………………………………………………………………………
Formulir konsul terlampir:  Tidak  Ya
Terapi :
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
Rencana pemeriksaan Lab / Radiologi :

……………………………………………………………………………………………………………
Rencana tindakan lebih lanjut :

……………………………………………………………………………………………………………
Obat, barang, dokumen yang disertakan :

……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
Hasil / Permintaan :  Laboratorium  Radiologi : ………………………………………
 Lain-lain : ……………………………………………………………………………
 Surat masuk perawatan  Berkas Rekam Medik  Gelang Nama
 Inform Consent  Jaringan PA  Laporan Operasi / Tindakan
 Surat Rujukan  Catatan Terintegrasi yang berisi instruksi / terapi
 Obat-obatan : ……………………………………………………………………………………………………………
 Lain-lain : ……………………………………………………………………………………………………………

Disetujui
Perawat Yang Menyerahkan Perawat Yang Menerima
Pasien / Penangung Jawab

(…………………..……) (…………………………) (…………………………)

2/2

Rev.I/IX/2018/GAB.RM-2.a