PEMERINTAH KABUPATEN LANGKAT

UPT - RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TANJUNG PURA

Jl.Khairil Anwar No.9 Telp 061-8960093 Fax (061)8960093 e-mail:
rsud.tanjungpura@yahoo.co.id
TANJUNG PURA

Nama :
CATATAN MEDIS
No. RM :
INSTALASI GAWAT DARURAT
Tanggal.Lahir : □ Laki-laki □
Perempuan
Tanggal : Jam Pengkajian :
Dokter Pemeriksa : Perawat Pengkaji :
1. ANAMNESA

2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Riwayat Penyakit Lalu

b. Riwayat Alergi

c. Riwayat Pengobatan

3. PEMERIKSAAN UMUM
Kesadaran : ………... GCS: E…… M …… V……
Tekanan Darah : .............. mmHg
Suhu Tubuh : .............. C
o

Pernafasan : .............. x/menit

Nadi : ............ x/menit
TB : .............. cm
BB : ….…...... kg
IMT : ………….....

4. SKALA NYERI
Nyeri :  Tidak  Ya

1 – 3 : Nyeri ringan, analgetik oral

Tidak Nyeri Nyeri 4 – 7 : Nyeri sedang, perlu analgetik injeksi
Nyeri Menggang Berat
unggu 8 – 10 : Nyeri berat, konsul Tim Nyeri

□ Lokasi Nyeri : ……………… Frekuensi : …………. Durasi ………….

□ Score Nyeri (0-10) : ………………

Nyeri Hilang
□ Minum Obat  Istirahat  Mendengar Musik  Berubah Posisi Tidur
□ Lainnya, sebutkan………………………………………………………………………………….....................

Rev.I/IX/2018/RM-5.c.2
 Nama :
No. R. Medik :

5. PEMERIKSAAN FISIK
Organ Normal Tidak Normal Keterangan
Kepala   ……………………………………………………………
Mata   ……………………………………………………………
THT   ……………………………………………………………
Mulut   ……………………………………………………………
Leher   ……………………………………………………………
Dada   ……………………………………………………………
Abdomen   ……………………………………………………………
Punggung   ……………………………………………………………
Genitalia   ……………………………………………………………
Ekstremitas   ……………………………………………………………

6. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

7. DIAGNOSA

8. TERAPI / TINDAKAN

Nama Dokter

(……………………..)

2/2

Rev.I/IX/2018/RM-5.c.2
Rev.I/IX/2018/RM-5.c.2
 .

KONSULTASI
Kepada Yth.
TS. dr. ............................................................................
Dengan hormat,
Kami konsulkan Pasien diatas dengan:

Mohon penanganan dan evaluasi lebih lanjut. Atas kerjasamanya, kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami,

LEMBAR KONSULTASI PAKAI YG LAMA

( dr.
……………………………

PEMBERIAN KOMUNIKASI, INFORMASI DAN EDUKASI (KIE)

Saya telah diberikan komunikasi, informasi dan edukasi oleh petugas mengenai .......................................................................

........................................................................................................................................................................................................................................

Keluarga Petugas

( …………………………………. ) ( …………………………………. )

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

INFORMASI PEMINDAHAN RUANGAN / PEMULANGAN PASIEN

INFORMASI √ KETERANGAN

Di Ruang : ……………………………………………………..
MRS   Foto rontgen: ……………………….........  Laboratorium:……lembar  EKG…… lembar
 Obat-obatan

Dipulangkan   KIE  Obat pulang  Foto rontgen  Laboratorium  Kontrol Poliklinik

Rev.I/IX/2018/RM-5.c.2
Pulang paksa   KIE  Tanda tangan pernyataan pulang paksa.

Meninggal  Dinyatakan meninggal pkl. ……………… WIB

Minggat  Dinyatakan minggat pkl. …………… WIB  Lapor Satpam  Lapor Piket
 Lapor Kepala Jaga Koordinator

2
/
2

Rev.I/IX/2018/RM-5.c.2