FRM 2.

ASESMEN AWAL KEPERAWATAN PASIEN DEWASA

Beri tanda garis bawah pada pilihan sesuai pengkajian, isi pada item penjelasan.

A. Informasi Umum
1. Masuk melalui : IGD / Poli / KamarOperasi
2. Menggunakan : brancard / tempat tidur / kursi roda
3. Jam masuk : ............ Perawat yang mengantar : ....................................................
4. Gelang identitas : terpasang / tidak terpasang
5. Diagnosa saat masuk :………………………………………………………………………………………………………….
6. Riwayat alergi : tidak / ya, penyebab alergi : makanan, obat-obatan, debu,
latekdarah.Kapanterjadinya:……..........................................................
7. Keluhan Utama :………………………………………………………………………………………………………….

B. Riwayat Penyakit Sekarang :

………………………………………………………………………….................................
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

C. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat dirawat di RS : tidak / ya, kapan: ............. alasan dirawat: .............................
2. Riwayat operasi : tidak / ya, kapan: .............. jenis operasi : .............................

D. Riwayat Penyakit Keluarga : hipertensi/jantung/DM/asma/tidak ada/lain-lain :………………….

E. Pengkajian Fisik dan Identifikasi masalah :

1. Pernafasan
a. Frekuensi : ......x/mnt;pola : teratur/tidak teratur; normal/dalam/dangkal
b. Sesak : tidak/ada; dengan/tanpa aktivitas
c. Suara nafas tambahan : tidak/ada, jenis : ...............................................................................
d. Batuk : tidak/ya; dahak : tidak/ada, warna : ..........................................................................
e. Kelainan yang ditemukan : ………………………………………………………………………………………………….

2. Kardiovaskuler dan sirkulasi

a. Nadi : .......x/mnt; teratur/tidak teratur; kuat/lemah
b. Pengisisan Kapiler : kurang/ lebih 3 detik
c. Tekanan darah : ..................mmHg, suhu : ......◦c; axilla/telinga/forehead
d. Warna Kulit : normal/pucat/sianosis/kemerahan
e. Perabaan : dingin/lembab/hangat
f. Edema : tidak/ya, lokasi : .......................................................................................................
g. Kelainan yang ditemukan : …………………………………………………………………………………………………

3. Pencernaan
a. Mulut dan gigi : bersih/kotor/sariawan/karies/karang gigi
b. Gigi palsu : tidak/ada, gigi atas/bawah
c. Bising Usus : ........x/mnt, kembung : tidak/ya
d. Kebiasaan Makan : .....x/hari; nafsu makan : baik/cukup/kurang
 e. Masalah dalam makanan : mual/muntah/sakit menelan
f. Diet : .................................................................
g. Alat Bantu : tidak ada/NGT/gastrotomy
h. Kebiasaan BAB : ..........x/hari
i. Masalah dengan BAB : obstipasi/konstipasi/diare; tidak/ya, frekuensi: ....x/hr
j. Kolostomi bag : tidak/ya, bentuk feses ................
k. Kelainan yang ditemukan : ……………………………………………………………………………………………..

4. Perkemihan
a. Kebiasaan BAK : .........x/hari; warna : kuning jernih/kuning pekat/merah/darah
b. Distensi kandung kemih : tidak/ya
c. Masalah dalam BAK : anyang2an/sakit waktu berkemih/terkontrol/
d. tidak terkontrol/oliguria
e. Alat bantu yang digunakan : tidak ada/kondom/folley catheter
f. Kelainan yang ditemukan : ……………………………………………………………………………………………..

5. Persyarafan
a. Kesadaran : compos mentis/apatis/somnolen/sopor/coma
b. GCS:
c. Mata : normal/penglihatan jauh/dekat; alat bantu: tidak ada/kaca mata/kontak lensa
d. Pupil : isokor/an-isokor; reaksi terhadap cahaya; kanan: positif/negatif
e. Kiri : positif/negatif
f. Kejang : tidak/ada; lamanya ..........detik/menit
g. Gangguan pergerakan: tidak/ada; hemiparese/hemiplegi: kanan/kiri; tetra parese/tetra
plegi
h. Gangguan bicara : tidak/ada; kesulitanbicara/tidak bisa bicara/pelo
i. Kelainan yang ditemukan : ……………………………………………………………………………………………..

6. Integumen dan Muskuloskeletal / Mobilisasi

a. Keadaan kulit : utuh/bercak-bercak/petechie/gatal2/memar/skar/luka/ dekubitus;
lokasi............................
b. Turgor kulit : elastis/tidak elastis
c. Kesulitan pergerakan : tidak/ada, bagian tubuh ................
d. KekuatanOtot : ……………………………………………………………..
e. Risiko Jatuh ( gunakan pengkajian resiko jatuh )
f. Risiko dekubitus (gunakan pengkajian risiko dekubitus )

7. Reproduksi
a. Riwayat menstruasi: lamanya : ............., haid terakhir : ........................ masalah/tidak
b. Starus perkawinan: menikah/belum menikah/ janda/duda
c. Jumlah anak: ...........

8. Istirahat & Tidur

a. Kebiasaan tidur : malam .......... jam ; siang ........... jam
b. Masalah dengan tidur : sukar tidur/tidak bisa tidur/ bangun lebih awal/tidak ada
c. Penggunaan obat tidur : tidak/ya, jenis : ....................... dosis : ...................

F. Pengkajian Sosio-Ekonomi-Psikologis-Spiritual

1. Sosial dan Ekonomi

a. Bahasa yg dipakai sehari-hari : ..........
b. Perlu penterjemah : tidak/ya, jika ya bahasa : ...............
c. Kesulitan komunikasi: tidak/ ada. Jika ada jelaskan: .........................
d. Hobi : ............
e. Tinggal bersama siapa : .............
f. Penggunaan waktu luang : ...............
 FRM 2.5

2. Psikologis
a. Pola mengatasi masalah : tenang/sedih/mudah panik/menarik diri
b. Keterampilan interaksi : mudah/sulit berinteraksi
c. Pola kognitif : mudah memahami/lambat memahami

3. Pola koping keluarga/orang terdekat : mendukung/tidak mendukungSpiritual

a. Keyakinan/nilai kepercayaan dan budaya : ..................................
b. Praktek keagamaan : ................
c. Harapan pasien terhadap perawatan dan pengobatan : ..........................
4. Kebutuhan Edukasi (gunakan form.catatan edukasi terintegrasi)

G. PemeriksaanPenunjang ( Laboratorium, radiologi, dll )

H. Penatalaksanaan
1. ……………………………….
2. ……………………………….
3. ……………………………….
4. ……………………………….
5. ……………………………….
6. ……………………………….

Situbondo,…………………………………Jam: ……………
Perawat

(.............................)
Nama Terang
 FRM 2.5.1
PT NUSANTARA SEBELAS MEDIKA
RUMAH SAKIT ELIZABETH
Jalan WR. Supratman No.2 Situbondo
Telp. (0338) 671174 Fax. (0338) 678061
Email : rs.elizabeth11@gmail.com
TERAKREDITASI
NAMA PASIEN :..........................................................
TGL. LAHIR :..........................................................
NO. REKAM MEDIS :..........................................................
DATA UMUM DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI PARAF
Data Subyektif : __/__/____
…………………………
………………………… Jam:____
…………………………
………………………… Perawat
…………………………

Data Objektif : (________)

………………………… NamaTerang
…………………………
…………………………
………………………… Pasien/Keluarga
…………………………
…………………………
………………………… (________)
………………………… NamaTerang
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………

RENCANA KEPERAWATAN DEWASA