FRM 2.1.

3
PT NUSANTARA SEBELAS MEDIKA
RUMAH SAKIT ELIZABETH
Jalan WR. Supratman No.2 Situbondo
Telp. (0338) 671174 Fax. (0338) 678061
Email : rs.elizabeth11@gmail.com

TERAKREDITASI

NAMA ASIEN :

TGL. LAHIR :

NO. REKAM MEDIS :

ASESMEN AWAL MEDIS PASIEN PENYAKIT DALAM

(Diisi Dengan Temuan Positif)

A. KELUHAN UTAMA :

B. ANAMNESIS :

1. Riwayat Penyakit Sekarang 4. Riwayat Penyakit Keluarga

2. Riwayat Penyakit Dahulu 5. Riwayat Alergi

3. Riwayat Pengobatan

C. PEMERIKSAAN FISIK :

1. KESADARAN : GCS :
2. TANDAVITAL :
a. Tekanan Darah : mmHg
b. Pernafasan : X/Menit,
c. Suhu : C◦,
d. Nadi : X/Menit
3. KULIT :

4. KEPALA ( Meliputi Telinga, Hidung, Rongga Mulut & tenggorokan, Mata dan Lain-lain )

5. LEHER ( Termasuk Kelenjar Tiroid dan lain-lain )

6. THORAKS
a. Jantung :

b. Paru :

7. ABDOMEN ( Meliputi Hati, Lien, Lain-lain )

8. PUNGGUNG :
9. EKSTREMITAS :
10. GENETALIA :
11. REKTUM :
12. SISTEM SYARAF :
D. HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK AWAL DAN DATA SOSIAL
1. LABORATORIUM :

2. RADIOLOGI :

3. LAIN-LAIN (Termasuk Sosiologi, Budaya, Ekonomi, Pendidikan)

E. DIAGNOSIS
1. DIAGNOSIS AWAL MEDIS :
2. DIAGNOSIS BANDING :

F. RENCANA AWAL MEDIS

1. RENCANA
PEMERIKSAAN :
DIAGNOSTIK

2. RENCANA
PENGOBATAN / :
TERAPI

3. RENCANA TINDAKAN :

4. RENCANA MONITORING

:
5. RENCANA EDUKASI
a. Risiko /penyulit yang :
mungkin timbul
b. Lain-lain :
Situbondo,................... jam ………
 Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

(........................................)
Nama Terang

Setelah diberikan penjelasan oleh dokter, kami selaku pasien / keluarga telah menerima informasi
yang benar dan jelas tentang status kesehatan, diagnose dan rencana pelayanan.
Kami selaku pasien / keluarga memahami, menerima konsekuensi pelayanan dan setuju terhadap
rencana pengobatan / tindakan yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut.

Saksi dari pihak pasien Pasien / Keluarga

(...........................................) (..........................................)
Nama Terang Nama Terang