PENGKAJIAN PADA ASUHAN KEPERAWATAN ANAK

Tanggal : 4 Januari 2021 Jam 08.00

Nama Mhs. : Kelompok 9
Tempat Praktik : Ruang Anggrek RS Bethesda

A. IDENTITAS

Nama : Bayi Ny. W

Tanggal lahir/umur : 4 Januari 2021/2 hari
Nama Ayah/Ibu : Bp. T/ Ny. W
Pekerjaan Ayah/Ibu : PNS/Karyawan Swata
Agama : Kristen
Pendidikan :-
Suku/budaya : Jawa
Alamat : Sleman
Tgl. Masuk/jam : 2 Januari 2021/10.00 WIB
Ruang/kamar : Ruang Anggrek/Kamar 5
No RM : 0731xxx
Diagnosis Kerja/ medis : Berat Bayi Lahir Rendah (BBLR)

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama saat dikaji : Reflek menelan dan menghisap lemah.
2. Keluhan tambahan / lainnya saat dikaji : -

3. Alasan Utama Saat masuk Rumah Sakit : Ibu bayi mengeluhkan ada rembesan air ketuban.
4. Riwayat penyakit sekarang:

C. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN :

1. Prenatal :…………………………………………………………………..
- Umur kehamilan : 34 minggu
- Kehamilan direncanakan.
- Kesehatan Ibu : -
- Penambahan BB : 10 kg
- Obat–obat yang diminum : tablet zat besi dan asam folat.

2. Natal
- Penolong: dokter
- Tempat melahirkan: rumah sakit
- BB : 1830 gram, PB 44 cm, LK 30 cm, LLA 10cm dan LD 28 cm.
- Cara melahirkan: dengan tindakan caesar.

1
 - Komplikasi waktu lahir : -

3. Postnatal :
- Lamanya di rumah sakit : Bayi sedang dirawat di RS
- Masalah yang berhubungan dengan pernapasan/makanan : reflek menelan dan menghisap
lemah.
- Perlu perawatan pendukung : pemasangan OGT
- BBL 1830 gram ; BB waktu pulang: belum terkaji

D. RIWAYAT KESEHATAN LALU

1. Penyakit yang pernah diderita waktu lalu tanpa dibatasi waktu: nama penyakit, upaya, hasil
2. Pernah di rawat di rumah sakit/tidak? Jika pernah: jenis penyakit, kapan, berapa lama,
sembuh/tidak
3. Obat–obatan yang digunakan
4. Pernah operasi/tidak? Jika pernah: jenis, kapan, hasil
5. Alergi: jenis, sejak kapan, obat yang digunakan, reaksi, usaha, hasil
6. Pernah mengalami kecelakaan/tidak? Jika pernah: jenis, kapan, upaya, hasil
7. Immunisasi
* macam - macam :……………….
* diberikan umur :…………….

E. RIWAYAT TUMBUH KEMBANG (sesuai tahapan perkembangan) apakah ada perkembangan

yang menyimpang
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….

F. RIWAYAT KELUARGA :
- Semua pasien dibuat genogram
- Genogram dibuat 3 silsilah  Untuk pasien anak 2 silsilah keatas
- Berisi tentang usia, penyakit, anggota serumah dll
………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………

Genogram :

G. RIWAYAT SOSIAL
1. Yang mengasuh: orang tua/ lain-lain
2. Hubungan dengan anggota keluarga
3. Hubungan dengan teman sebaya
4. Pembawaan/tingkah laku secara umum
5. Kebiasaan bermain
6. Keinginan bermain
7. Lingkungan rumah

2
H. RIWAYAT PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIA
1. Pola Nutrisi
- Sebelum Sakit
- ASI/Formula
- Jumlah yang diberikan, berapa kali
- Makanan/minuman tambahan
- Berhenti menetek
- Vitamin
- Makanan yang disukai/tidak disukai
- Selera makan
- Alat makan yang digunakan
- Jam makan
- Masalah makan
- Alergi

2. Pola tidur
- Kebiasaan sebelum tidur ( apakah perlu mainan, dibacakan cerita, benda–benda yang di
bawa tidur, dll ).
- Tidur siang
- Tidur malam

5. Pola Eliminasi
- BAB : Frekwensi /waktu//warna/konsistensi/keluhan/upaya
- BAK: Frekwensi/jumlah/waktu//warna/konsistensi/keluhan/upaya
- Toilet training: waktu mulai dilatih, kapan mulai tercapai

4. Pola Kebersihan Diri (mandi, gosok gigi, cuci rambut, kuku, mata, telinga)

5. Aktifitas: Bermain, sekolah

L. KEADAAN SAAT INI ( Saat Pengkajian)

1. Status nutrisi: Jenis makanan,frekuensi, jumlah, keluhan  Hitung Kebutuhan Kalori
2. Status cairan: Jenis, frekuensi, jumlah, keluhan  Hitung Kebutuhan Cairan (ingat rumus
10 kg BB pertam dikali 100cc, dst
3. Eliminasi :
- BAB : Frekwensi /waktu//warna/konsistensi/keluhan
- BAK: Frekwensi/jumlah/waktu//warna/konsistensi/keluhan
4. – Kebutuhan tidur.
- Tidur siang
- Tidur malam
5. Pola Kebersihan diri (mandi, gosok gigi, cuci rambut, kuku, mata, telinga)
6. Aktivitas

7. Data psikologis : gelisah, takut, sedih, murung, diam, marah, banyak bicara, mudah
tersinggung
8. Data Spiritual
9. Data Intelektual

M. PEMERIKSAAN FISIK
 Pengukuran pertumbuhan : TB/BB/LK/LD/LLA/TLK
 Status nutrisi : (BB/TB, BB/U) apakah stunting/pendek (TB/U) >> gunakan bagan SDIDTK
 Pengukuran tanda vital :

3
 - Suhu :……, Diukur …………….; Nadi :…..,rguler/ireguler, diukur di…..
- Pernapasan : ……,reguler/reguler, tipe pernapasan..........;
TD :…………( Usia > 3 th ), dikur di……, posisi pasien…….ukran manset ……
- Nyeri

Tingkat Kesadaran (kwantitatif/kualiatif)

Keadaan umum :…tampak sakit ringan, sedang, berat  disertai alasan ( sesuai kondisi pasien
dan alat yang digunakan pasien)
…………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
Kulit (Warna, tekstur, kehangatan, turgor, lesi primer/ sekunder)
Kepala ( Bentuk, ukuran, kebersihan, rambut, termasuk pemeriksaan UUK dan UUB)
Mata
Telinga
Hidung
Mulut/gigi
Leher/tengkuk
Dada
- Paru – paru
- Jantung
12. Abdomen (Inspeksi, Auscultasi, Palpasi, Perkusi)
13. Genito urinaria
Anus :
14. Punggung
15. Ekstremitas
16. Refleks- Refleks

N. TINGKAT PERKEMBANGAN (bandingkan milestone di buku SDIDTK)

1. Kemandirian dan bergaul

2. Motor/gerak halus

3. Bicara bahasa dan kognitif

4. Motor/gerak kasar

O. Pemeriksaan penunjang/Diagnostik : Radiologi, Laboratorium, EEG, USG CT Scan dll)

P. Obat-obatan
 Tulis nama obat dengan memperhatikan prinsip-prinsip pemberian obat
 Setelah obat ditulis kemudian dilakukan analisa Obat:

4
 No Nama Obat Indikasi Kontra Indikasi Efek Samping Implikasi
Keperawatan
Tanggung Jawab
perawat terhadap
pemberian obat
tersebut

Q. Rencana program tindakan: tulis rencana tindakan untuk klien kelolaan, misalnya:
 Dieet : apa, berapa kalori, berapa protein dll
 Posisi : apa, elevasinya berapa dll
 Angkat jahit : apa, berapa, kapan
 Inspeksi luka : kapan
 Renaca operasi: kapan, persiapannya apa
dll

S. Informasi lain

T. ANALISA DATA (Belum diurutkan prioritas)

NO. DATA MASALAH PENYEBAB

DS : ...............
NANDA NANDA
DO: ...............

PSMM

P= Patofisiolog
S= Situasional
M= Medication
M= Maturational

DIAGNOSA KEPERAWATAN
(Sudah diprioritaskan)

Komponen rumusan diagnose keperawatan disesuaikan dengan jenis diagnose keperawatan:

PES : Dagnosa Keperawatan Aktual
PE : Diagnosa Keperawatan risiko, kemungkinan
P : Diagnosa Keperawatan sindrom dan sejahtera

5
Tanggal :

1. ……….……….……….……….……….……….……….……….……….……….

2. ……….……….……….……….……….……….……….……….……….……….

3. ……….……….……….……….……….……….……….……….……….……….

4. ……….……….……….……….……….……….……….……….……….……….

5. ……….……….……….……….……….……….……….……….……….……….

Dst.
Tanda Tangan

…….………………..

PERENCANAAN KEPERAWATAN

Nama Pasien :
Ruangan :
Tanggal :
Nama Mahasiswa :

6
 DIAGNOSA TINDAKAN KEPERAWATAN RASIONAL
KEPERAWATAN & TUJUAN & TINDAKAN
DATA PENUNJANG KRITERIA HASIL
S O
M N
A E
R C
T

Atau Atau

N N
O I
C C

CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Pasien :
Ruangan :
Diagnosa Medis :

NO. NO. DK/MK WA PERKEMBANGAN (SOAPIE) TANDA

KTU TANGAN
* Sifft I : IE ( E ditulis SO)

7
* Sifft ke II dan seterusnya SOAPIE ( E ditulis
SOAP)