PEDOMAN

PRAKTEK KLINIK
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH I

PENYUSUN
TIM KMB

PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN

JURUSAN KEPERAWATAN
POLITEKNIK KEMENTERIAN KESEHATAN KUPANG
 BUKU PEDOMAN PRAKTEK KLINIK
MA. KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Penulis:
Tim Keperawatan Medikal Bedah

Ns. Pius Selasa,.S.Kep,.MSc

Ns. Era Dorihi Kale,.S,.Kep,.M.Kep,.Sp.KMB
Ns Maria Agustina Making,. S,.Kep,.M.Kep
Ns Erningwati Akoit,.S,.Kep,.M.Kep
Ns Febtian Cendradevi Nugroho,. S,.Kep,.MSN
Ns Simon Sani Kleden,.S.Kep,.M.Kep

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

JURUSAN KEPERAWATAN POLTEKKES KEMENKES KUPANG
PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN
A. KOMPETENSI KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH I
Setelah mengikuti praktik profesi Keperawatan Medikal Bedah, maka mahasiswa
mampu :
a) Melaksanakan konsep dasar prespektif keperawatan medikal bedah
b) Melakukan peran perawat medikal bedah dalam kebijakan pelayanan kesehatan
(nasional dan internasional)
c) Melaksanakan Asuhan Keperawatan pada pasien dengan gangguan pemenuhan
kebutuhan oksigen akibat gangguan sistem pernapasan dan cardiovaskuler
(perikarditis, miokarditis dan endokarditis, gagal jantung, Hipertensi, PJK, dan
anemia, Hipertensi, PJK, dan anemia, TBC, kanker paru, COPD, pneumonia, trauma
dada, kanker laring, faring.).
d) Melaksanakan tindakan keperawatan (Pemeriksaan fisik : kecukupan oksigen dan
sirkulasi, perubahan irama jantung; bunyi jantung Pemasangan infus, penghitungan
cairan dan monitor tetesan infus. Pemberian transfusi darah dan monitoring transfusi
darah, Pengaturan posisi fowler & semifowler, Memberikan oksigen nasal
kanul/masker, Postural drainage, Penghisapan lendir)
e) Melaksanakan Asuhan Keperawatan pada pasien dengan gangguan pemenuhan
kebutuhan nutrisi pada pasien akibat gangguan sistem pencernaan.( gastritis, typus
abdominalis dan colitis ulseratif, Hepatitis)
f) Melaksanakan tindakkan keperawatan (Merawat NGT dan memberi makan
lewat NGT Merawat kolostomi)
g) Melaksanakan Asuhan Keperawatan pada pasien dengan gangguan pemenuhan
kebutuhan aman nyaman akibat gangguan sistem penginderaan (konjungtivitis,
katarak, otitis media & trauma mata)
h) Melaksanakan tindakan keperawatan (Anamnese gangguan system indra,
Pemeriksaan fisik: fungsi sensorik indra, visusal)
 LAPORAN KEGIATAN SEHARI-HARI

LAHAN PRAKTIK :
Hari/Tgl KEGIATAN TANDATANGAN
WAKTU
(JAM)
 DAFTAR TOPIK DISKUSI

RUANGAN :
LAHAN PRAKTIK :
TANGGAL PRAKTIK :
WAKTU TOPIK DISKUSI TANGGAL PARAF
(JAM) PEMBIMBING

RUANGAN :
LAHAN PRAKTIK :
TANGGAL PRAKTIK :
WAKTU TOPIK DISKUSI TANGGAL PARAF
(JAM) PEMBIMBING

RUANGAN :
LAHAN PRAKTIK :
TANGGAL PRAKTIK :
WAKTU TOPIK DISKUSI TANGGAL PARAF
(JAM) PEMBIMBING
 SISTEMATIKA PENULISAN LAPORAN

A. LAPORAN PENDAHULUAN (TINJAUAN TEORITIS)

 Judul (Askep pada pasien dengan gangguan ........)
 Konsep dasar penyakit (Definisi, Etiologi, Manifestasi Klinik, Anatomi dan Fisiologi,
Patofisiologi (Pathway), Penatalaksanaan, Pemeriksaan Penunjang, Komplikasi,
Prognosis
 Konsep dasar asuhan keperawatan sesuai dengan gangguan persistem (pengkajian,
intervensi,evaluasi) secara teori.

B. LAPORAN KASUS (TINJAUAN ASUHAN KEPERAWATAN)

 Identitas klien dan penanggung jawab
 Riwayat kesehatan (faktor predisposisi dan presipitasi, bagaimana klien mengelola
kesehatan)
 Riwayat penyakit (termasuk riwayat penyakit keturunan, pengalaman dirawat, riwayat
operasi)
 Pemeriksaan fisik (head to toe)
 Asuhan Keperawatan (Pengkajian, Analisa Data, Diagnosa Keperawatan, Perencanaan,
Implementasi, Evaluasi)

C. Daftar Pustaka (Minimal 5 buku)

BUKU WAJIB
1) Smeltzer, S.C., Bare., B.G., Hinkle, J.L. & Cheever, K.H. (2008). Textbook of Medical-
Surgical Nursing: Brunner, & Suddarth’s. 11th edition..
Philadhelpia:Lippincott Williams & Wilkins.
2) Carpenito, L. J (2005), Handbook of Nursing Diagnosis. Lippincot Williams & Wilkins,
Philadelphia.
3) LeMone, P. & Burke, K. (2008). Medical Surgical Nursing: Critical Thinking in Client
Care. 4th edition. USA: Pearson prentice hall
4) Potter & Perry (2005). Fundamental Keperawatan: Konsep Proses dan Praktek.
Alihbahasa Renata Komalasari dkk. Jakarta: EGC
5) White, L., Duncan, G., Baumle, W. (2012). Medical-Surgical Nursing an Integrated
Approach. 3rdEdition. Australia: Delmar Cengage Learning
6) PPNI, T. P. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI): Definisi dan
Indikator Diagnostik ((cetakan III) 1 ed.). Jakarta: DPP
7) PPNI. PPNI, T. P. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI): Definisi dan
Tindakan Keperawatan ((cetakan II) 1 ed.). Jakarta: DPP
8) PPNI. PPNI, T. P. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI): Definisi dan
Kreteria Hasil Keperawatan ((cetakan II) 1 ed.). Jakarta: DPP PPNI
 SISTEMATIKA PENULISAN LAPORAN SEMINAR

Cover
Kata pengantar
Daftar isi
Daftar lampiran
Bab I Pendahuluan (latar belakang, tujuan dan manfaat)
Bab II Konsep Teori Penyakit dan Konsep Asuhan Keperawatan (Pengertian,Penyebab dan
faktor predisposisi, Manifestasi klinik (tanda & gejala) , Patofisiologi, WeB Of Causition/
Pathway keperawatan (jalan munculnya semua masalah keperawatan sesuai teori),
Penatalaksanaan , Pemeriksaan penunjang , Pengkajian focus (pengkajian riwayat kesehatan,
perubahan pola fungsi, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang terfokus pada kasus) ,
Diagnose keperawatan, Perencanaan keperawatan (prioritas diagnosa keperawatan, tujuan dan
kriteria hasil dan rencana tindakan disertai rasional sesuai teori), Implementasi, Evaluasi)
Bab III Hasil Asuhan keperawatan (pengkajian, analisa data, diagnosa , intervensi,
implementasi dan evaluasi)
Bab IV pembahasan
Bab V Kesimpulan dan saran
Daftar pustaka
Lampiran (hasil pengkajian dan askep sesuai dengan format)
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL TENAGA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KUPANG
Direktorat: Jln. Piet A. Tallo Liliba - Kupang, Telp.: (0380) 8800256;
Fax (0380) 8800256; Email: poltekkeskupang@yahoo.com

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN ORANG DEWASA

Nama Pasien(inisial) :
Ruang/Kamar :
Diagnosa Medis :
No. Medical Record :
Tanggal Pengkajian : Jam :
Masuk Rumah Sakit : Jam :

Identitas Pasien
Nama Pasien(inisial) : Jenis Kelamin :
Umur/Tanggal Lahir : Status :
Perkawinan
Agama : Suku Bangsa :
Pendidikan Terakhir : Pekerjaan :
Alamat :
Identitas Penanggung
Nama (inisial) : Pekerjaan :
Jenis Kelamin : Hubungan :
dengan klien
Alamat :

Riwayat Kesehatan
1. Pengkajian Tingkat Kesadaran : ..................
Verbal:......................., Motorik:....................., Eye:..................
2. Keluhan Utama
 Kapan : …………………………………………………….
 Lokasi : …………………………………………………….
3. Riwayat Keluhan Utama
 Mulai timbulnya keluhan : …………………………………………………….............
 Sifat keluhan : …………………………………………………….
 Lokasi : …………………………………………………….
 Keluhan lain yang menyertai : ………………………………………………........
 Faktor pencetus yang menimbulkan serangan :
……………………………….…………………………………..................................................
 Apakah keluhan bertambah/berkurang pada saat-saat tertentu (saat-saat mana)
………………………………………………………………………………………………………
 Upaya yang dilakukan untuk mengatasi masalah
kesehatan…………………………………..
4. Riwayat Penyakit Sebelumnya
  Riwayat penyakit yang pernah diderita
o Ya tidak , Sebutkan …………………….,
Cara Mengatasi : ……..
 Riwayat Alergi
o Ya , Jenis …………………, Waktu ………….,
Cara Mengatasi : …………………………………………………..
o Tidak
 Riwayat Operasi
o Ya , Jenis …………………, Waktu ………….
o Tidak
5. Kebiasaan
 Merokok
o Ya ,Jumlah: …………………………………., waktu ………….
o Tidak
 Minum alkohol
o Ya , Jumlah: …………………………………., waktu ………….
o Tidak
 Minum kopi : ………………………… Lamanya : ………………………
o Ya , Jumlah: …………………………………., waktu ………….
o Tidak
 Minum obat-obatan
o Ya , Jenis, ……………………. Jumlah: …………………………………., waktu
………….
o Tidak

Riwayat Keluarga/ Genogram (diagram tiga generasi) :

Analisa keadaan kesehatan keluarga dan faktor resiko.
Pemeriksaan Fisik
1. Tanda – Tanda Vital
- Tekanan darah : ………………… - Nadi : ………………………
- Pernapasan : ………………… - Suhu badan : ………………………
2. Kepala dan leher
 Kepala :
- Sakit kepala : ………………………. Pusing : ………………………..
 ya  tidak
- Bentuk , ukuran dan posisi:
 normal  abnormal, jelaskan : ………………..
- Lesi :  ada, Jelaskan : …………  tidak ada
- Masa :  ada, Jelaskan : …………  tidak ada
- Observasi Wajah :  simetris  asimetri, Jelaskan ………..

- Penglihatan :
- Konjungtiva: ………………………….
- Sklera: …………………………..
-Pakai kaca mata :  Ya, Jelaskan : …………  tidak
-Penglihatan kabur :  Ya, Jelaskan : …………  tidak
-Nyeri : …………………………………
-Peradangan : ……………………
-Operasi :
- Jenis :……………………………………………………………
- Waktu ……………………………………………………………
- Tempat …………………………………………………………..
- Pendengaran
- Gangguan pendengaran :  Ya, Jelaskan : …………  tidak
- Nyeri :  Ya, Jelaskan : …………  tidak
- Peradangan :  Ya, Jelaskan : …………  tidak

- Hidung
- Alergi Rhinnitus :  Ya, Jelaskan : …………  tidak
- Riwayat Polip :  Ya, Jelaskan : …………  tidak
- Sinusitis :  Ya, Jelaskan : …………  tidak
- Epistaksis :  Ya, Jelaskan : …………  tidak

- Tenggorokan dan mulut

- Keadaan gigi : …………………….
- Caries :  Ya, Jelaskan : …………  tidak
- Memakai gigi palsu :  Ya, Jelaskan : …………  tidak
- Gangguan bicara :  Ya, Jelaskan : …………  tidak
- Gangguan menelan :  Ya, Jelaskan : …………  tidak
- Pembesaran kelenjar leher :  Ya, Jelaskan : …………  tidak
3. Sistem Kardiovaskuler
- Nyeri Dada :  Ya, Jelaskan : …………  tidak
- Inspeksi :
Kesadaran/ GCS : ……………………….…………………………………
Bentuk dada :  abnormal , Jelaskan : …………  normal
Bibir :  sianosis  normal
Kuku :  sianosis  normal
Capillary Refill :  Abnormal  normal
Tangan :  Edema  normal
Kaki :  Edema  normal
Sendi :  Edema  normal
- Ictus cordis/Apical Pulse:  Teraba  tidak teraba
- Vena jugularis :  Teraba  tidak teraba
- Perkusi : pembesaran jantung : ……………………….…………………………
- Auskultasi : BJ I :  Abnormal  normal
BJ II :  Abnormal  normal
Murmur : ……………………….……………………………………..
4. Sistem Respirasi
- Keluhan : ………………………………………….
- Inspeksi :
Jejas :  Ya, Jelaskan : …………  tidak
Bentuk Dada :  Abnormal, Jelaskan : …………  Normal
Jenis Pernapasan :  Abnormal, (Dispnea, Kussmaul, …..)  tidak
Irama Napas :  teratur  tidak teratur
Retraksi otot pernapasan :  Ya  tidak
Penggunaan alat bantu pernapasan :  Ya, Jelaskan ………  tidak
- Perkusi : Cairan :  Ya  tidak
Udara :  Ya  tidak
Massa :  Ya  tidak
- Auskultasi :
Inspirasi :  Normal  Abnormal
Ekspirasi :  Normal  Abnormal
 Ronchi :  Ya  tidak
 Wheezing :  Ya  tidak
 Krepitasi :  Ya  tidak
 Rales :  Ya  tidak
Clubbing Finger :  Normal  Abnormal
5. Sistem Pencernaan
a. Keluhan : ………………………………………………………………
b. Inspeksi :
- Turgor kulit :  Abnormal, Jelaskan : …………  Normal
- Keadaan bibir :  lembab  kering
- Keadaan rongga mulut
 Warna Mukosa : …………………
Luka/ perdarahan :  Ya, Jelaskan ………  tidak
Tanda-tanda radang :  Ya, Jelaskan ………  tidak
Keadaan gusi :  Abnormal, Jelaskan ………  normal
- Keadaan abdomen
Warna kulit : ………………………..
Luka :  Ya, Jelaskan ………  tidak
Pembesaran :  Abnormal, Jelaskan ……  normal
- Keadaan rektal
Luka :  Ya, Jelaskan ………….  tidak
Perdarahan :  Ya, Jelaskan …………….  tidak
Hemmoroid :  Ya, Jelaskan …………….  tidak
Lecet/ tumor/ bengkak :  Ya, Jelaskan……  tidak

c. Auskultasi :
Bising usus/Peristaltik : ………………………………………………………
d. Perkusi : Cairan :  Abnormal, Jelaskan ………  normal
Udara :  Abnormal, Jelaskan ………  normal
Massa :  Abnormal, Jelaskan ………  normal
e. Palpasi :
Tonus otot:  Abnormal, Jelaskan ………  normal
Nyeri :  Abnormal, Jelaskan ………  normal
Massa :  Abnormal, Jelaskan ………  normal
6. Sistem Persyarafan
a. Keluhan : …………………………………………

b. Keluhan Subyektif (Nyeri)

P = paliatif/provokatif (yang mengurangi/meningkatkan nyeri) .........................

........................................................................................................................
Q = qualitas/quantitas (frekuensi dan lamanya keluhan dirasakan serta deskripsi
sifat nyeri yang dirasakan ..............................................................................
R = region/tempat (lokasi sumber & penyebarannya) ..........................................
.........................................................................................................................
S = severity/tingkat berat nyeri (skala nyeri 1-10) ...............................................
........................................................................................................................
T = time (kapan keluhan dirasakan dan lamanya) ................................................
c. Tingkat kesadaran:……………………………………...GCS (E/M/V):………………
d. Pupil :  Isokor  anisokor
e. Kejang :  Abnormal, Jelaskan ………  normal
 f. Jenis kelumpuhan :  Ya, Jelaskan …………………….  tidak
g. Parasthesia :  Ya, Jelaskan …………………….  tidak
h. Koordinasi gerak :  Abnormal, Jelaskan ………  normal
i. Cranial Nerves :  Abnormal, Jelaskan ………  normal
j. Reflexes :  Abnormal, Jelaskan ………  normal

7. Sistem Musculoskeletal
a. Keluhan : ………………………………………………………………………
b. Kelainan Ekstremitas :  ada, Jelaskan…………….  tidak ada
c. Nyeri otot :  ada  tidak ada
d. Nyeri Sendi :  ada  tidak ada
e. Refleksi sendi :  abnormal, Jelaskan …………………….  normal
f. kekuatan otot :  Atropi  hiperthropi  normal

8. Sistem Integumentari
a. Rash :  ada, Jelaskan…………….  tidak ada
b. Lesi :  ada, Jelaskan…………….  tidak ada
c. Turgor : ……………………………. Warna : ……………………….……………..
d. Kelembaban :  Abnormal, Jelaskan ………  normal
e. Petechie :  ada, Jelaskan…………….  Tidak ada
f. Lain lain:……………………………………………………………………………..

9. Sistem Perkemihan
a. Gangguan : kencing menetes inkontinensia retensi
gross hematuri disuria poliuri
oliguri anuri
b. Alat bantu (kateter, dll) ya tidak
c. Kandung kencing : membesar ya tidak
nyeri tekan ya tidak
d. Produksi urine :
e. Intake cairan : oral :.............cc/hr parenteral :
f. Bentuk alat kelamin : Normal Tidak normal, sebutkan..........................
g. Uretra : Normal Hipospadia/Epispadia
Lain-lain : ..................................................................................
10. Sistem Endokrin
a. Keluhan : …………………………………………………………
b. Pembesaran Kelenjar :  ada, Jelaskan…………….  tidak ada
c. Lain – lain : …………………………………………………………
11. Sistem Reproduksi
a. Keluhan : …………………………………………………………….
 b. Wanita : Siklus menstruasi : ……………………….…………………………….
 Keadaan payudara :  Abnormal, Jelaskan ………  normal
 Riwayat Persalinan:…………………………………………………………
 Abortus:………………………………………………………………..……..
 Pengeluaran pervagina:  Abnormal, Jelaskan ………  normal
 Lain-lain:…………………………………………………………………......
c. Pria : Pembesaran prostat :  ada  tidak ada
d. Lain-lain:…………………………………………………………………............

12. Pola Kegiatan Sehari-hari (ADL)

A. Nutrisi
1. Kebiasaan :
- Pola makan : ……….…………………………………………….
- Frekuensi makan : ……….……………………………………….......
- Nafsu makan : ……….…………………………………………...
- Makanan pantangan : ……….……………………………………
- Makanan yang disukai : ……….…………………………………
- Banyaknya minuman dalam sehari : ……….…………………..
- Jenis minuman dan makanan yang tidak disukai : ……………
- BB : …… kg TB : …… cm
- Kenaikan/Penurunan BB: ….kg, dalam waktu: ……..
2. Perubahan selama sakit : ……………………………………………..
B. Eliminasi
1. Buang air kecil (BAK)
a. Kebiasaan
Frekuensi dalam sehari : ……………………. Warna : ……………………
Bau : ……….……….…………. Jumlah/ hari : ……….……….………….
b. Perubahan selama sakit : ……….……….……….……….……….……….

2. Buang air besar (BAB)

a. Kebiasaan : ……………………. Frekuensi dalam sehari : ………………
Warna : ………………….………… Bau : ……….……….……….………
Konsistensi : ……….
b. Perubahan selama sakit : ……….……….……….……….……….……….
C. Olah raga dan Aktivitas
- Kegiatan olah raga yang disukai : ……….……….……….………………….…
- Apakah olah raga dilaksanakan secara teratur : ……….……….……….………
D. Istirahat dan tidur
- Tidur malam jam : ……….……….……
Bangun jam : ……….……….……….…
- Tidur siang jam : ……….……….……...
Bangun jam : ……….……….……….…
- Apakah mudah terbangun : ……….……….……….……….……….……………
- Apa yang dapat menolong untuk tidur nyaman : ……….……….……….………
Pola Interaksi Sosial
1. Siapa orang yang penting/ terdekat : ……….……….……….……….………..
2. Organisasi sosial yang diikuti : ……….……….……….……….……….……….
3. Keadaan rumah dan lingkungan : ……….……….……….……….……….……
Status rumah : ……….……….……….……….……….………….……….………
Cukup / tidak : ……….……….……….……….……….………….……….………
Bising / tidak: ……….……….……….……….……….………….……….……….
Banjir / tidak : ……….……….……….……….……….………….……….……….
4. Jika mempunyai masalah apakah dibicarakan dengan orang lain yang dipercayai/
terdekat :
……….……….……….……….……….…………………….………….........................
5. Bagaimana anda mengatasi suatu masalah dalam keluarga : ……….……….……
6. Bagaimana interaksi dalam keluarga : ……….……….……….……….……….…....

Kegiatan Keagamaan/ Spiritual

1. Ketaatan menjalankan ibadah : ……….……….……….……….……….…………
2. Keterlibatan dalam organisasi keagamaan : ……….……….……….……….…….

Keadaan Psikologis Selama Sakit

1. Persepsi klien terhadap penyakit yang diderita : ……….……….……….…......
……….……….……….……….…….……….……….……….……….…………….
2. Persepsi klien terhadap keadaan kesehatannya : ……….……….……….……
……….……….……….……….…….……….……….……….……….……………
3. Pola interaksi dengan tenaga kesehatan dan lingkungannya : ……….………
……….……….……….……….…….……….……….……….……….……………

Data Laboratorium & Diagnostik

a. Pemeriksaan Darah
Hasil Pemeriksaan
Jenis
No Nilai Normal Tanggal
Pemeriksaan

b. Pemeriksaan faeces:
Hasil Pemeriksaan
Jenis
No Nilai Normal Tanggal
Pemeriksaan
 c. Pemeriksaan urine:
Hasil Pemeriksaan
Jenis
No Nilai Normal Tanggal
Pemeriksaan

Diagnostik Test
1. Foto Rontgen
a. Foto gigi dan mulut :
………………….………………………………………………………………………………
b. Foto oesophagus, lambung, dan usus halus :
………………….………………………………………………………………………………

c. Cholescystogram :
………………….………………………………………………………………………………
d. Foto colon :
………………….………………………………………………………………………………

2. Pemeriksaan-pemeriksaan khusus
Ultrasonographi :
………………….………………………………………………………………………………
Biopsy :
………………….………………………………………………………………………………
Colonoscopy :
Dll :
………………….……………………………………………………………………………

Penatalaksanaan/pengobatan
(pembedahan, obat-obatan, dan lain-lain)
 Pembedahan
………………….………………………………………………………………………………
 Obat 6 benar (indikasi dan Indikasi)
………………….………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
……………………

 Lain-lain
………………….………………………………………………………………………………
 SISTEMATIKA PENULISAN LAPORAN ASKEP. MEDIKAL BEDAH (TULIS TANGAN)

A. Pengkajian
1. Pengumpulan dan pengelompokan data-sesuai format
2. Analis data
Data Fokus Masalah (M) Etiologi (E)
Data Mayor dan Data Minor
(Subyektif (S) dan Obyektif (O))
Data Mayor
Subyektif (S)
Obyektif (O)
Data Minor
Subyektif (S)
Obyektif (O)
3. Pathway keperawatan berdasarkan masalah keperawatan yang muncul pada pasien
4. Diagnosa keperawatan-tulis sesuai prioritas
5. Perencanaan
No Waktu Diagnosa TUJUAN PERENCANAAN Rasional
Tgl/Jam Keperawatan (SLKI) (SIKI) (kalau perlu)
Intervensi Utama
(Tindakan Observasi,
Terapeutik, edukasi
dan kolaborasi)

Intervensi
Pendukung
(Tindakan Observasi,
Terapeutik, edukasi
dan kolaborasi)

6. Catatan Keperawatan (Implementasi)

No Waktu Diagnosa Waktu Tindakan Keperawatan TTD
Tgl/Jam keperawatan (jam)

7. Catatan Perkembangan (Evaluasi) (Formatif dan Sumatif)

No Waktu Respon perkembangan (S,O,A,P,I,E) TTD
Tgl/Jam
Subjective
Objective
Assessment
Planning
Implementation
Evaluation
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL TENAGA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KUPANG
Direktorat: Jln. Piet A. Tallo Liliba - Kupang, Telp.: (0380) 8800256;
Fax (0380) 8800256; Email: poltekkeskupang@yahoo.com

FORMAT EVALUASI ASUHAN KEPERAWATAN

Mata Ajar :
Nama Mahasiswa/NIM :
Tempat Praktek :
Hari/Tanggal :
NO Aspek Yang Dinilai Bobot Nilai
1 Laporan Pendahuluan (20)
Pemahaman konsep penyakit dengan penjelasan pathway sampai muncul 20
masalah keperawatan
2 Pengkajian (15)
1. Mengumpulkan data dengan menggunakan format pengkajian secara 2
lengkap 4
2. Menggunakan sumber data subyektif dan obyektif dengan benar 3
3. Mencatat secara singkat, sistematis dan akurat 2
4. Mengerti kesesuaian antara data dengan masalah keperawatan 4
5. Mengelompokkan data sesuai dengan masalah keperawatan
3 Menetapkan diagnosa keperawatan (10)
1. Merumuskan diagnosa keperawatan dengan benar disesuaikan 6
dengan data pendukung yang akurat
2. Memprioritaskan diagnosa keperawatan sesuai dengan prioritas 4
masalah
4 Perencanaan (25)
1. Menyertakan pasien dan keluarga 2
2. Merumuskan goal dengan benar sesuai masalah keperawatan 4
3. Merumuskan obyektif sesuai etiologi yang memenuhi kriteria SMART 5
4. Mengidentifikasi intervensi sesuai tujuan 8
5. Menetapkan rasionalisasi untuk setiap intervensi yang ditetapkan 6
5 Pelaksanaan (20)
1. Melibatkan pasien dan keluarga 2
2. Menggunakan teknik dan prosedur yang tepat 8
3. Memodifikasi setiap intervensi sesuai dengan keadaan 5
4. Mencatat tindakan dan responnya secara sistematis, singkat dan 5
akurat
6 Evaluasi (10)
1. Menyertakan pasien dan keluarga 2
2. Mengevaluasi asuhan keperawatan dengan menggunakan SOAP 3
atau SOAPIE
3. Modifikasi prioritas, goal, obyektif, dan intervensi sesuai hasil evaluasi 2
4. Membuat catatan perkembangan setiap kasus yang diambil minimal 3
hari rawat 3

79 - 100 : A = 3,51 – 4,00 Kupang, ..........................20

68 – 78 : B = 2,75 – 3,50
56 – 67 : C = 2,00 – 2,74 Pembimbing Akademik
41 – 55 : D = 1,00 – 1,99
0 - 40 : E = 0,00 – 0,55
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL TENAGA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KUPANG
Direktorat: Jln. Piet A. Tallo Liliba - Kupang, Telp.: (0380) 8800256;
Fax (0380) 8800256; Email: poltekkeskupang@yahoo.com

FORMAT EVALUASI PENGALAMAN BELAJAR KLINIK (SIKAP)

Mata Ajar :
Nama Mahasiswa/NIM :
Tempat Praktek :
Hari/Tanggal :
NO Komponen Yang Dinilai 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Disiplin :
a. Ketaatan terhadap peraturan yang berlaku
b. Tepat waktu saat datang dan pulang dinas
c. Ketaatan dalam menjalankan tugas
d. Kesungguhan/ketekunan dalam tugas
2 Tanggung Jawab :
a. Kesanggupan menyelesaikan tugas
b. Berani menanggung setiap resiko atas setiap tindakan
yang dilakukan
3 Cara kerja dalam tugas :
a. Sistematika dalam melaksanakan kegiatan
b. Ketelitian, kerapian, dalam tugas
4 Inisiatif dan kreatif :
a. Melaksanakan kegiatan tanpa menunggu perintah
orang lain
b. Tanggap terhadap kesulitan/hambatan dalam
melaksanakan kegiatan
c. Sumbangan pikiran atau pengambilan keputusan bagi
kepentingan bersama
5 Stabilitas emosi :
a. Sabar dalam menghadapi pasien dan keluarga
b. Mampu melaksanakan tugas dengan cepat dan tepat
dalam suasana panik
c. Mampu mengendalikan emosi
6 Dapat menjalin hubungan yang serasi dengan :
a. Atasan
b. Teman
c. Pasien dan keluarga
d. Tenaga kesehatan lain
7 Kerjasama dengan teman :
a. Kemampuan untuk menerima saran/pendapat dari
teman dengan hati terbuka
b. Kemampuan untuk memberi saran maupun bantuan
kepada teman/orang lain
c. Dapat memberi dan menerima kritikan
8 Sikap profesional :
a. Memelihara penampilan diri
(kerapian, keserasian, kebersihan pakaian)
Nilai Sikap = Jumlah nilai semua komponen x 10 =
Jumlah komponen Kupang, ..........................20

Pembimbing Akademik
 LOGBOOK
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH I

ASUHAN KEPERAWATAN SISTEM KARDIOVASKULER

Penilaian :
Melakukan sendiri/ mandiri : 4
Melakukan dibawa observasi : 3
Melakukan dibawa bimbingan : 2
Hanya melihat/observasi :1
No Kompetensi Tempat Tgl/nilai Tgl/nilai/ Tgl/nilai/ Catatan Ket
ttd/nama ttd/nama ttd/nama Pembimbing
2 Pemeriksaan fisik
a. Inspeksi
- Impuls apikal (letak impuls,
diameter, amplitudo, Frekuensi,
irama)
b. Warna kulit (pucat)
c. Auskultasi
- Bunyi S1, S2, S3 dan S4
- Bunyi jantung diastole dan sistole
- Suara, irama kontraksi jantung
d. Palpasi
- Nadi periferDenyut karotis (kaji
amplitudo dan kontur denyut karotis,
dengarkan bruit)
- Tekanan vena jugularis/jugular
vein pressure
e. Tekanan darah
f. Suhu
g. CRT < 3 detik
h. Kehilangan darah/Transfusi darah
i. Riwayat penyakit jantung dalam
keluarga
j. Riwayat penyakit jantung (jantung
koroner) sebelumnya
k. Lain-lain (sebutkan)
..................................................................
..............................................................
3 Diagnosa medis pada gangguan
pemenuhan kebutuhan sirkulasi:
a) Gangguan konduksi (dysritmia,
bradikardi dan tachycardia), kelaianan
katub (VSD dan ASD), Ischemia
miocarkard (IMA, angina pictoris).
b) Gangguan pompa jantung: hipertensi
dan dekompensasi kordis
c) Gangguan darah: anemia, leukemia,
thalasemia.
d) Gangguan pembuluh darah perifer
e) Lain–lain (sebutkan)
..............................................................
4 Diagnosa Keperawatan
a) penurunan curah jantung
b) resiko/aktual penurunan curah
jantung
c) resiko/ aktual penurunan perfusi
jaringan jantung
d) resiko/aktual gangguan
kardiovaskuler
e) resiko/ aktual ketidakefektifan perfusi
jaringan cerebral
f) resiko/ aktual ketidakefektifan perfusi
jaringan gastrointestinal
g) resiko/ aktual ketidakefektifan perfusi
ginjal
h) ketidakefektifan prefusi jaringan
perifer
i) resiko/ ketidakefektifan perfusi
jaringan perifer
j) kelebihan volume cairan
k) resiko kerusakan integritas kulit
l) intolerans aktivitas
m) lain-lain (sebutkan)
............................................................
..........................................................
5 Perekam EKG
6 Pengambilan spesimen darah vena
7 Pengambilan spesimen darah arteri
8 Pemasangan infus
9 Monitor tetesan infus
10 Memasang transfusi darah
11 Memonitor transfusi darah
12 Monitor reaksi transfusi darah
13 Persiapan pasien untuk pemeriksaan
EKG
14 Pemberian obat oral/ IV/IC/IM atau SC
15 Pemeriksaan Saturasi oksigen
16 Treadmill test
17 Pengukuran Denyut Nadi
18 Pengukuran tekanan darah dengan 3
posisi:
─ Posisi duduk
─ Posisi berdiri
─ Posisi tidur
19 Pengukuran pernafasan
Pengukuran nadi apikal
20 Pemberian obat
21 Mengukur balance cairan
22 Melaksanakan evaluasi
23 Pendidikan Kesehatan

ASUHAN KEPERAWATAN SISTEM PERNAFASAN

No Kompetensi Tempat Tgl/nilai Tgl/nilai/ Tgl/nilai/ Catatan Ket

ttd/nama ttd/nama ttd/nama Pembimbing

1 Anamnesa
2 Melakukan pemeriksaan fisik pada
a. Inspeksi toraks dan gerakkan napas
- Respirasi rate (Frekuensi napas,
Irama napas, Kedalaman dan upaya
bernapas)
- Kontraksi inspirasi
sternomastoideus
- Bentuk dada (normal/barrel
chest/deformitas/asimetris)
- Retraksi interkostal
- Mukosa membran (bibir/kuku
pucat)

b. Auskultasi pernapasan
- Bunyi napas stridor/mengi
- Bunyi napas (vesikular/
bronkovesikular /bronkial/trakeal)
- Bunyi napas tambahan (crackles
halus, crackles kasar, mengi,
ronki/whezing)

c. Palpasi
- Nyeri tekan pada dada &paru-pru
- Ekspansi pernafasan
- Fremitus taktil
 d. Perkusi
- Intensitas relatif, tinggi nada dan
durasi ketika perkusi pada thoraks
(datar/pekak/resonan/hipersonan/ti
mpani)
e. Batuk produktif/non produktif
f. Sputum (warna, jumlah,bau)
g. Riwayat alergi
h. Riwayat asma/bronchitis/emfisema
i. Riwayat penyakit paru di keluarga
(TB)
j. Pemeriksaan laboratorium
- PaCO2 (tekanan parsial
karbondioksida)
- PaO2(tekanan parsial oksigen)
- SaO2 (saturasi oksigen)
- HCO3 (bikarbonat)
- PH
- Hb
k. Lain-lain
..................................................................
..
..................................................................
..
3 Diagnosa medis pada gangguan
pemenuhan kebutuhan oksigenasi:
1. Peradangan/infeksi : COPD,
2. TB,
3. pnemonia,
4. Neoplasma : Ca Nasopharing, Ca
.paru
5. Alergi (Asma Bronkliale)
6. Trauma thorak (pnemothorak,
hemothorak)
7. Tonsilitis.
8. Lain – Lain (sebutkan)
...........................................................
.......................................................
 4 Diagnosa Keperawatan
a) Ketidakefektifan bersihan jalan napas
b) Ketidakefektifan pola pernafasan
c) Gangguan pertukaran gas
d) Gangguan ventilasi spontan
e) Disfungsi respon penyapihan
ventilator
f) Intoleransi aktivitas
g) Gangguan rasa nyaman mual
h) Lain-lain (sebutkan)
............................................................
..........................................................
5 Memberikan posisi fowler
6 Memberikan posisi semi fowler
7 Memberikan oksigen nasal canule
Memberikan oksigen masker
Melakukan fisioterapi dada
- Clapping
- Fibrasi
- Postural drainage
- Nafas dalam efektif
8 Melakukan postural drainage
9 Melakukan inhalasi (nebulizer)
10 Penghisapan lendir (suction) (melalui
hidung, mulut dan trakeostomi)
11 Perawatan tracheostomy
12 Perawatan WSD
13 Pengukuran Tekanan darah
14 Pengukuran frekwensi pernafasan
15 Pengukuran denyut nadi
16 Pemberian obat
17 Melaksanakan evaluasi
18 Pendidikan Kesehatan
Catatan pembimbing:
 ASUHAN KEPERAWATAN SISTEM PENCERNAAN
No Kompetensi Tempat Tgl/nilai/ Tgl/nilai/ Tgl/nilai/ Catatan Ket
ttd/nama ttd/nama ttd/nama Pembimbing
1 Anamnesa
2 Melaksanakan pemeriksaan fisik
a. Inspeksi
- Kulit (jaringan parut, striae, vena)
- Umbilikus (hernia/inflamasi)
- Kontur untuk bentuk,
kesimetrisan, pembesaran organ,
massa
- Gelombang peristaltik
- Warna kulit
b. Palpasi
- Nyeri otot, nyeri lepas
- nyeri tekan (viseral, peritoneal)
- Nyeri tekan sudut kostovertebral
- Perabaan limpa/hati
c. Auskultasi
- Bising usus
- Bruit
- Friction rub
d. Perkusi
-Pola bunyi timpani dan pekak
-distensi abdomen
e. Proporsi masukan protein, lemak,
karbohidrat dan vitamineral
f. Jenis makanan yang alergi
g. Frekwensi makan perhari
h. Jenis makanan yang dimakan
i. Jumlah makanan yang dimakan
j. Penggunaan selang NGT
k. Cairan intravena
l. Jumlah nutrisi parenteral
m. Diet yang dianjurkan
n. Kesulitan mengunyah dan menelan
o. Fistula, ostomi
p. Penggunaan selang drainage
q. IMT/BMI
r. Berat badan dan tinggi badan
s. Tanda rovsing
t. Tanda psoas
u. Tanda obturator
 v. Pemeriksaan laboratorium
-elektrolit
-albumin serum
w. Lain-lain (sebutkan)

...................................
3 Diagnosa medis pada gangguan sistem
pencernaan
1) Peradangan (gastritis, enterokolitis)
2) Neoplasma (ca gaster, ca kolon, ca
lidah)
3) Obstruksi (ileus, hernia, cholelitiasis)
4) Gangguan metabolisme (hepatitis,
Chirosis hepatis)
5) Gangguan fekal: konstipasi, impaksi,
diare, inkotinensia, flatulen dan
hemoroid
6) Lain-lain (sebutkan)

....................................
4 Diagnosa Keperawatan
a) Ketidakseimbangan nutrisi:kurang
dari kebutuhan tubuh
b) Kesiapan meningkatkan nutrisi
c) Obesitas
d) Kelebihan berat badan
e) Risiko kelebihan berat badan
f) Anorexia
g) Gangguan rasa nyaman mual
h) Keletihan
i) Lain-lain
...........................................................
...........................................................
5 Melaksanakan persiapan pasien dengan
barium meal/barium enema
6 Persiapan tindakan USG abdomen
7 Persiapan tindakan endoskopi
8 Merawat NGT
9 Memberi makan melalui NGT
10 Perawatan kolostomi
11 Menghitung IMT
12 Membantu eliminasi fekal
13 Melakukan lavement (huknah)
15 Melakukan evaluasi fekal
16 Melakukan bowel training
17 Pengukuran Tekanan darah
18 Pengukuran frekwensi pernafasan
19 Pemberian obat
20 Melaksanakan evaluasi
21 Pendidikan Kesehatan

ASUHAN KEPERAWATAN SISTEM PENGINDERAAN

No Kompetensi Tempat Tgl/nilai/ Tgl/nilai/ Tgl/nilai/ Catatan Ket

ttd/nama ttd/nama ttd/nama Pembimbing
1 Anamnesa
2 Melakukan pemeriksaan fisik
Kondisi sistem penglihatan
1) tes visus, perubahan
penglihatan
2) double vision
3) conjunctiva
4) Nyeri palpebra
5) Nyeri pada mata
6) Adanya keluaran dari mata (air
mata berlebihan, darah, pus)
7) Adanya kontak dengan bahan
kimia, allergen, irritant.
8) Tes reflex cahaya
9) ROM bola mata, Cranial Nerve
III, IV, VI.
10) Tes cover/uncover
11) Kaji ptosis, xanthelasma,
chalazion, hordeolum, basal cell
carcinoma, squamous cell
carcinoma, dll.
Kondisi sistem pendengaran
12) Tes Weber dan rhinne
13) Nyeri pada telinga
14) Adanya keluaran pada
telinga (darah, pus, dll)
Kondisi sistem penciuman
15) Tes penciuman
16) Lain-lain (sebutkan)

....................................
3 Diagnosa medis pada gangguan
sistem penginderaan:
1) Katarak
2) Glaucoma
3) Sinusitis
4) Tumor
 5) Konjungtivitis
6) Otitis media
7) Obstruksi
8) Tuli
9) Rinitis
10) Lain-lain (sebutkan)

....................................
4 Diagnosa Keperawatan
1) Resiko perdarahan
2) Resiko mata kering
3) Resiko jatuh
4) Resiko cedera
5) Resiko cedera kornea
6) Resiko cedera termal
7) Nyeri akut
8) Nyeri kronis
9) Resiko ketidakseimbangan
suhu tubuh
10) Hipertermia
11) Hipotermia
12) Lain-lain........................
5 Pemeriksaan visus
6 Pemeriksaan lapang pandang
7 Irigasi mata
8 Tes fungsi pendengaran
(audiometric)/
weber/rinne/swabach
9 Irigasi telinga
10 Pemeriksaan TTV
11 Pemberian obat tetes
telinga/mata/hidung dan obat lain
12 Melaksanakan evaluasi
13 Pendidikan Kesehatan
 DAFTAR HADIR MAHASISWA DALAM PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN TAHUN AJARAN 2022/2023

MATA KULIAH : KMB I TINGKAT/SEMESTER :……………….

TEMPAT PRAKTIK/ RUANGAN : …………………………………………
Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl.
Nama Ket
Kel. No D P D P D P D P D P D P
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Tanda Tangan CI

Mengetahui Dosen Pembimbing Kupang, ………………. 2022

Ka Prodi D III Keperawatan
1. ………………………….. Preseptror Klinik (PI)
2. …………………………..
3. ………………………….. 1. …………………………..
Meiyeriance Kapitan S.Kep, Ns, M.Kep 4. ………………………….. 2. …………………………..
NIP: 197904302000122002