Lampiran : 1

TARGET KOMPETENSI KETRAMPILAN KLINIK

Berdasarkan Kurikulum Program Studi Profesi Ners Poltekkes Kemenkes Pontianak, Setiap
mahasiswa wajib mencapai target kompetensi keperawatan yang dipersyaratkan dalam Praktek
Keperawatan Dasar Profesi.

KOMPETENSI PENILAIAN TTD

1. Menunjukan sikap caring di setiap asuhan keperawatn yang
diberikan
2. Menerapkan tindakan universal precaution di setiap asuhan
keperawatan yang diberikan ( keamanan dan kenyamanan )
3. Membina komunikasi terapeutik dengan klien dan keluarga (
komunikasi )
4. Melakukan tindakan keperawatan untuk mengatasi gangguan konsep
diri ( konsep diri )
5. Melakukan tindakan keperawatan untuk mengatasi kecemasan ( stres
koping )
6. Melakukan tindakan keperawatan untuk mengatasi kehilangan dan
berduka ( nilai dan keyakinan )
7. Melakukan pemeriksaan fisik umum ( general survey )
8. Melakukan penyadapan EKG 12 lead ( sirkukasi )
9. Melatih nafas dalam dan batuk efektif ( oksigenasi )
10. Melakukan fisioterapi dada ( oksigenasi )
11. Memberikan terapi oksigen melalui nasal kanula dan masker (
oksigenasi )
12. Melatih rentang pergerakan sendi ( RPS ) ( mobilisasi )
13. Mengatur posisi klien di tempat tidur ( mobilisasi )
14. Memindahkan klien ( mobilisasi )
15. Memandikan klien di tempat tidur ( integritas kulit )
16. Merawat mulut klien penurunan kesadaran ( integritas kulit )
17. Merawat perineum ( integritas kulit )
18. Memasang dan melepaskan NGT ( cairan dan nutrisi )
19. Memberikan makan melalui NGT ( cairan dan nutrisi )
20. Merawat luka sederhana ( integritas kulit )
21. Melakuakan kanulasi intra vena: pasang, rawat, lepas ( sirkulasi )
22. Memasang kateter urin ( eliminasi )
23. Melakukan enema ( eliminasi )
 KOMPETENSI PENILAIAN TTD
24. Memberikan medikasi melalui intramuskular, intravena, subkutan,
dan intrakutan ( keamanan dan kenyamanan )
25. Mengambil darah vena ( sirkulasi )
26. Melakukan penghisapan lendir ( suction ) ( oksigen )
27. Menghitung kebutuhan kalori ( cairan dan nutrisi )
28. Memberikan makan per-oral ( cairan dan nutrisi )
29. Mengajarkan teknik relasasi, distraksi, hypnoterapi, dan guided
imagery, ( istirahat tidur )
30. Mengajarkan kesehatan reproduksi ( seksualitas reproduksi )
31. Melakukan teknik keperawatan untuk menstabilkan suhu tubuh
pasien ( thermoregulasi )
Lampiran 2: halaman judul laporan

ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN PERTUKARAN GAS

PADA PASIEN PNEUMONIA
DI RS .......................

NAMA --------------------
NIM...........

PROGRAM STUDI PROFESI NERS JURUSAN KEPERAWATAN

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PONTIANAK
BULAN, TAHUN
Lampiran 3

SISTEMATIKA LAPORAN PENDAHULUAN

I. Halaman Judul
Ex : Laporan pendahuluan Gangguan Masalah Sistem Tubuh pada dewasa
II. Konsep Dasar
1. Definisi
2. Etiologi
3. Klasifikasi
4. Tanda dan Gejala
5. Komplikasi
6. Pemeriksaan Diagnostik
7. Penatalaksanaan
III. WOC (mengarah ke masalah keperawatan..!)
IV. Asuhan Keperawatan
Pengkajian
Identitas
Riwayat keperawatan (termasuk pengobatan)
Pemeriksaan fisik (termasuk diagnostik)
Analisa data
V. RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN (DAFTAR MASALAH)
VI. PERENCANAAN (NCP)
1. Rumusan prioritas masalah.
2. Tujuan dan hasil yang diharapkan.
3. Intervensi
4. Aplikasi pemikiran kritis dalam asuhan keperawatan pasien
Lampiran 4:
Sistematika Laporan Kasus

HALAMAN JUDUL
KATA PENGANTAR
ABSTRAK
DAFTAR ISI
DAFTAR LAMPIRAN
BAB 1. PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
1.2 Perumusan Masalah.
1.3 Tujuan Penulisan
1.4 Manfaat Penulisan
BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi
2.2 Etiologi
2.3 Klasifikasi
2.4 Tanda dan Gejala
2.5 Komplikasi
2.6 Pemeriksaan Diagnostik
2.7 Penatalaksanaan
2.8 Asuhan Keperawatan
2.9 Aplikasi pemikiran kritis dalam asuhan keperawatan pasien

BAB 3. LAPORAN KASUS KELOLAAN

BAB 4 PEMBAHASAN
4.1. Analisa Kasus
4.2. Analisa Intervensi Keperawatan
4.3. Rancangan ide-ide baru

BAB 5 PENUTUP
1.1 Kesimpulan
1.2 Saran
Lampiran 5
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal Pengkajian:…………… Jam: Ruang/RS: …………………….

FORMAT PENGKAJIAN
1. BIODATA
a. Biodata Pasien
1) Nama :
2) Umur :
3) Alamat :
4) Pendidikan :
5) Pekerjaan :
6) Tanggal masuk :
7) Diagnosa medis :
8) Nomor register :

b. Biodata Penanggungg jawab

1) Nama :
2) Umur :
3) Alamat :
4) Pendidikan :
5) Pekerjaan :
6) Hubungan dengan klien :

2. Riwayat Keperawatan
a. Riwayat Penyakit Sekarang
1) Keluhan utama
2) Kronologi penyakit saat ini
3) Pengaruh penyakit terhadap pasien
4) Apa yang diharapkan pasien dari pelayanan kesehatan
b. Riwayat Penyakit Masa Lalu
1) Penyakit masa anak – anak.
2) Alergi
3) Pengalaman sakit / dirawat sebelumnya
 4) Pengobatan terakhir.
c. Riwayat Sosial
1) Identifikasi kondisi lingkungan tempat tinggal dan lingkungan kerja
2) Identifikasi ada tidaknya penderita penyakit menular di lingkungan tempat tinggal dan
atau tempat kerja
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Genogram (minimal 3 generasi)
1) Dengan siapa klien tinggal dan berapa jumahkeluarga?
2) Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakitserupa?
3) Apakah ada keluarga yang mempunyai penyakit menular ataumenurun?
4) Bagaimana efek yang terjadi pada keluarga bila salah satu anggota keluargasakit?
3. PENGKAJIAN BIOLOGIS ( Dikaji sebelum dan sesudah sakit)
a. Rasa Aman Dan Nyaman
1) Apakah ada rasa nyeri? Dibagian mana? Jelaskan secara rinci:PQRST
2) Apakah mengganggu aktifitas?
3) Apakah yang dilakukan untuk mengurangi / menghilangkan nyeri?
4) Apakah cara yang digunakan untuk mengurangi nyeriefektif?
5) Apakah ada riwayat pembedahan?
b. Aktifitas Istirahat – Tidur Aktifitas
1) Apakah klien selalu berolah raga? Jenis OR?
2) Apakah klien mengguanakan alat bantu dalam beraktifitas?
3) Apakah ada gangguan aktifitas?
4) Berapa lama melakukan kegiatan perhari? Jam erapa mulaikerja?
5) Apakah klien mampunyai ketrampilankhusus?
6) Bagaimana aktifitas klien saat sakit sekarang ini? Perlubantuan?
c. Eliminasi: Urine Dan Feses
Eliminasi feses:
1) Bagaimana pola klien dalam defekasi? Kapan, pola dan karakteristik feses?
2) Apakah terbiasa menggunakan obat pencahar?
3) Apakah ada kesulitan?
4) Usaha yang dilakukan klien untuk mengatasi maslah?
5) Apakah klien mengguankan alat bantu untuk defeksi?
6) Apakah BAB perlu bantuan
EliminasiUrine:
1) Apakah BAK klien teratur?
 2) Bagaimana pola, frekuensi, waktu, karakteristik serta perubahan yang terjadi dalam
miksi?
3) Bagaimana perubahan pola miksi klien?
4) Apakah ada riwayat pembedahan, apakah mengguankan alat bantu dalam miksi?
d. Personal Hygiene
1) Bagaimana pola personal hygiene? Berapa kali mandi,gosok gigi dll?
2) Berapa hari klien terbiasa cuci rambut? Apakah klien memerlukan bantuan dalam
melakukan personal hygiene?
e. Istirahat
1) Kapan dan berapa lama klien beristirahat?
2) Apa kegiatan untuk mengisi waktu luang?
3) Apakah klien manyediakan waktu khusus untuk istirahat?
4) Apakah pengisian waktu luang sesuai hoby?
5) Bagaimana istirahat klien saat sakit sekarang ini?
f. Tidur
1) Bagaimana pola tidur klien? (jam, berapa lam, nyenyak/tidak?)
2) Apakah kondisi saat ini mengganggu klien?
3) Apakah klien terbiasa mengguanakan obat penenang sebelum tidur?
4) Kegiatan apa yang dilakukan menjelang tidur?
5) Bagaimana kebiasaan tidur?
6) Apakah klien sering terjaga saattidur?
7) Pernahkan mengalami gangguan tidur? Jenisnya?
8) Apa hal yang ditimbulkan akibat gangguan tersebut?
g. Cairan
1) Berapa banyak klien minum perhari? Gelas?
2) Minuman apa yang disukai klien dan yang biasa diminum klien?
3) Apakah ada minuman yang disukai/dipantang?
4) Apakan klien terbiasa minumalkohol?
5) Bagainama pola pemenuhan cairan perhari?
6) Ada program pembatasan cairan?
h. Nutrisi
1) Apa yang biasa di makan klien tiap hari?
2) Bagaimana pola pemenuhan nutrisi klien? Berapa kliperhari?
3) Apakah ada makanan kesukaan, makanan yangdipantang?
4) Apakah ada riwayat alergi terhadap makanan?
5) Apakah ada kesulitan menelan? Mengunyah?
 6) Apakah ada alat bantu dalam makan? Sonde,infus.
7) Apakah ada yang menyebabkan gangguanpencernaan?
8) Bagainama kondisi gigi geligi klien? Jumlah gigi? Gigi palsu? Kekuatangigi?
9) Adakah riwayat pembedahan dan pengobatan yang berkaiatan dengan sistem
pencernaan?
i. Kebutuhan oksigenasi dan karbondioksida pernafasan.
1) Apakah ada kesulitan dalam bernafas? Bunyi nafas? Dypsnea?
2) Apakah yang dilakukan klien untu mengatasi masalah?
3) Apakah klien mengguanakan alat bantu pernafasan? (Ya,jelaskan apa jenisnya)
4) Posisi yang nyaman bagiklien?
5) Apakah klien terbiasa merokok? Obat – obatan untuk melancarkanpernafasan?
6) Apakah ada alergi terhadap debu, obat- obatan, dll?
7) Apakah klein pernah dirawat dengan gangguan pernafasan?
8) Apakah klien pernah punya riwayat gangguan pernafasan dan mendapat
pengobatan?(Ya, apa jenis obat, bepara lama pemberiannya? Kapan?)
j. Kardiovaskuler
1) Apakah klien cepat lelah?
2) Apakah ada keluhan berdebar – debar? Nyeri dada yang menyebar? Pusing? Rasa berat
di dada?
3) Apakah klien mengguankaan alat pacujantung?
4) Apakah klien mendapat obat untuk mengatasi gangguankardiovaskuler?
k. Seksualitas
1) Apakah ada kesulitan dalam hubungan seksual?
2) Apakah penyakit sekarang mempengaruhi / mengguangggu fungsi seksual?
3) Jumlah anak.
4. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL
a. Psikologi.
1) Status Emosi.
2) Apakah klien dapat mengekspresikan perasaannya?
3) Bagaimana suasana hati klien?
4) Bagaimana perasaan klien saat ini?
5) Apa yang dilakukan bila suasana hati sedih, marah, gembira?
6) Konsepdiri:
7) Bagaimana klien memandang dirinya?
8) Hal – hal apa yang disukai klien?
9) Bagaimana klien memandang diri sendiri?
 10) Apakah klien mampu mengidentifikasi kekuatan, kelemahan yang ada pada dirinya?
11) Hal – hal apa yang dapat dilakukan klien saat ini?
b. Hubungan Sosial:
1) Apakah klien mempunyai teman dekat?
2) Siapa yang dipercaya klien?
3) Apakah klien ikut dalam kegiatan masyarakat?
4) Apakah pekerjaan klien sekarang? Apakah sesuai kemampuan?
c. Spiritual.
1) Apakah klien menganut satu agama?
2) Saat ini apakah klien mengalami gangguan dalam menjalankani badah?
3) Bagaian mana hubungan antara manusia dan Tuhan dalam agama klien?
5. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umum
1) Kesadaran: GCS:
2) Kondisi klien secara umum
3) anda – tanda vital
4) Pertumbuhan fisik: TB,BB, postur tubuh.
5) Keadaan kulit: wana, tekstur, kelaianan kulit.
b. Pemeriksaan Cepalokaudal
1) Kepala
a) Bentuk, keadaan kulit, pertumbuhan rambut.
b) Mata: kebersihan, penglihatan, pupil, reflek, sklera, konjungtiva.
c) Telinga: bentuk, kebersihan, sekret, fungsi dan nyeri telinga?
d) Hidung: fungsi, polip, sekret, nyeri?
e) Mulut: kemampuan bicara, keadaan bibir, selaput mukosa, warna lidah, gigi
(letak, kondisi gigi), oropharing ( bau nafas, suara parau, dahak).
2) Leher
Bentuk, gerakan, pembesaranthyroid, kelenjar getah bening, tonsil, JVP, Nyeri telan?
3) Dada
a) Inspeksi: Bentuk dada, kelainan bentuk, retraksi otot dada, pergerakanselma
pernafasan, jenis pernafasan.
b) Auskultasi: Suarapernafasan, Bunyi jantng, suara abnormal yang ditemuai.
c) Perkusi: batas jantung dan paru? Dullness.
d) Palpasi: simetris?, nyeri tekan? Massa? Pernafasan (kedalaman, kecepatan), ictus
kordis.
 4) Abdomen
a) Inspeksi: simetris?, contour, warna kulit, vena,ostomy.
b) Auskultasi: frekuensi dan intensitas peristaltik.
c) Perkusi: Udara. Cairan, massa/tumor?
d) Palpasi: tonus otot, kekenyalan, ukuran organ, massa, hernia, hepar,lien?
5) Genetalia, Anus danrektum
a) Inspeksi: warna, terpasang alat bantu, kelainan genitalia, simpisis?
b) Palpasi: teraba penumpukan urine?
6) Ekstremitas
a) Atas: kelengkapan, kelainan jari, tonu otot, kesimetrisan gerak, adayang
menggganggu gerak?, kekuatan otot, gerakan otot, gerakan bahu, siku,
pergelangan tangan dan jari –jari
b) Bawah: kelengkapan, edema perifer, kekuatan otot, bentuk kaki, varices, gerakan
otot, gerakan panggul, luutut, pergelangan kaki dan jari –jari.
6. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Radiologi
b. laboratorium
c. EEG, ECG, EMG, USG, CTScan.
Tuliskan tanggal pemeriksaan, hasil dan rentang nilai normalnya
7. TERAPI YANGDIBERIKAN
PROGRAM TERAPI (Disesuaikan dengan topic yg diambil…!)
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
DAFTAR MASALAH
NO Tanggal / jam Data fokus Masalah Keperawatan

RENCANA KEPERAWATAN
Tanggal / jam No Diagnosa Tujuan Intervensi TTD
Keperawatan

TINDAKAN KEPERAWATAN
Tanggal / Kode Diagnosa Tindakan Keperawatan Ttd
jam Keperawatan
Lampiran 6
FORMAT EVALUASI SIKAP/PERILAKU
Departement : KDP
Periode :

No Aspek yang dinilai Rentang Nilai minggu ke-

Nilai 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1. Komunikasi 0-15
a. Menciptakan interaksi dengan
pasien/keluarga dengan penuh
percaya diri
b. Menggunakan komunikasi
verbal yang efektif .
c. Melakukan dokumentasi secara
benar
2. Kerjasama tim 0-15
a. Menjalankan tugas sesuai peran
b. Mampu bekerjasama dalam
kelompok,sesama profesi,keluarga
dan pasien
c. Mampu
mengintegrasikan/berkoordinasi
dengan anggota / orang lain
d. Menerima / terbuka terhadap saran
e. Mampu mengkalrifikasi
f. Menjaga iklim kondusif dalam tim

3. Perilaku Profesional 0-30

a. Menampilkan sikap baik dan sopan
b. Melaksanakan kontrak dengan
pasien
c. Mengambil inistiatif dalam situasi
belajar
d. Memperlihatkan sikap selalu tepat
waktu
e. Bekerja sama dan berpartisipasi
dalam kegiatan ruangan
f. Kedisiplinan dalam memakai atribut
g. Persiapan Nursing Kit dan APD
h. Tidak menggunakan make-up
berlebihan (rambut palsu, bulu mata
palsu, pewarna rambut, soft lens
berwarna, kutek, perhiasa, bros,
penampilan sederhana)
No Aspek yang dinilai Rentang Nilai minggu ke-
Nilai 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
4 Caring 0-25
a. Mendahulukan kepentingan klien
dari pada kepentingan pribadi
b. Menghargai dan menghormati
pendapat dan keputusan klien
c. Menunjukkan sikap perhatian dan
mendengarkan keluhan dan
kebutuhan klien (tatapan mata
kepada klien)
d. Mendengarkan keluhan pasien
e. Menunjukkan sikap terapuetik
f. Menerima perbedaan
pendapat/kritikan

5 Berfikir kritis 0-15

a. Mampu membuat skala prioritas
b. Mampu membuat keputusan
c. Mampu mengelola resiko
d. Menerapkan konsep-konsep baru
dalam layanan keperawatan
Total 100
Tanggal dan Paraf Pembimbing
Lampiran 7: Form Evaluasi Asuhan Keperawatan

EVALUASI ASUHAN KEPERAWATAN

Departement : KONSEP DASAR PROFESI

Periode :

N Aspek Yang Dinilai Bobot

1o Pengkajian 0-20
- K el e n gk a pa n d an Ketepatan data
2 -Diagnosa
Ketepatan pengkajian fokus terhadap masalah klien 0-20
- Ketepatan perumusan diagnosa
3 - K et e pa t a n m e nentukan prioritas masalah keperawatan
Perencanaan 0-20
- Ketepatan menentukan tujuan
- Merumuskan kriteria hasil dengan benar
4 Pelaksanaan 0-25
- M en yu s un intervensi sesuai dengan masalah
- Kelengkapan dan ketepatan alat
keperawatan
- M en ggu n ak an t ek ni k d an si k a p komunikasi yang
tepat
- Tindakan sesuai dengan intervensi
5 Evaluasi
- Kemampuan memodifikasi tindakan 0-15
-- S esu ai d en ga
Keberhasilan n t uj ua n
tindakan
- -Memperhatikan
Dokumentasi prinsip
dengankeamanan
tepat dan kenyamanan pasien dan
perawat
Total Nilai 100
Tanggal Dan Paraf Pembimbing/Preseptor
Lampiran 8
EVALUASI SEMINAR / TELAAH JOURNAL

Departement :
Periode :

No Aspek Yang Dinilai Bobot Nilai

1 Persiapan Proses Seminar 20
a. Penggunaan media
b. Lingkungan kondusif
c. Alokasi waktu
d. Kelengkapan Anggota
2 Presentasi 20
a. Pengulasan materi jelas dan menarik
b. Sistematika penulisan makalah
c. Kelengkapan/kedalaman materi
d. Referensi/kepustakaan
3 Substansi materi/makalah 45
a. Topic menarik, sesuai dengan trend dan issue 5
b. Sistematika penulisan makalah 10
c. Kelengkapan/kedalaman materi (kesesuaian antara jurnal 15
dan kondisi klinis) terdapat arah penyelesaian masalah
d. Memiliki kerangka konsep/ide-ide baru dalam berfikir dan 10
atau mengelola klien yang ditangani 5
e. Referensi/kepustakaan
4 Kemampuan menjawab pertanyaan audience 10
5 Kerjasama dalam kelompok 5
Total 100
Tanggal dan paraf pembimbing/Preseptor
Lampiran 9: FORMAT LOGBOOK
KEGIATAN AKTIVITAS HARIAN / LOGBOOK
HARI/
TTD TTD
NO TGL/ AKTIVITAS RESPON PASIEN KENDALA RTL
MHS PEMB
JAM
Lampiran 10: Form Evaluasi Responsi /Student Oral Case Analyses (SOCA)

Responsi /Student Oral Case Analyses (SOCA)

Departement :
Periode :
No Aspek Yang Dinilai Bobot Nilai
1. Mampu menganalisis data penunjang dengan benar sesuai kasus 20
2. Mampu menjelaskan alasan prioritas masalah keperawatan 10
3. Mampu menjelaskan rasional dari tindakan keperawatan 20
4. Mampu menjelaskan tujuan tindakan kolaborasi 10
5. Mampu menjelaskan hasil evaluasi dari tindakan keperawatan 20
yang dilakukan
6. Mampu menjelaskan kekurangan (penilaian diri) yang telah 10
dilakukan
Total 100
Tanggal dan Paraf Pembimbing/Preseptor
Lampiran 11:
KETERANGAN IJIN MAHASISWA

Departement :
Periode :

No. Hari/Tanggal Lokasi Keterangan Tanda tangan

ijin Praktek ijin Preceptor
Lampiran 12
KETERANGAN MENGGANTI DINAS MAHASISWA

Departement :
Periode :

No. Hari/ Lokasi Keterangan Perawat jaga Tanda Tanda

Tanggal Praktek ijin tangan tangan
mengganti perawat jaga Preceptor
Lampiran 13 : Portofolio

PORTOFOLIO MAHASISWA

Pengembangan portofolio memberi kesempatan kepada mahasiswa untuk

mereview, menganalisis, dan menikmati karya yang telah saudara hasilkan dalam praktik
keperawatan profesi, dan juga memberi saudara kesempatan untuk mengklarifikasi tujuan
saudara mengikuti praktik profesi keperawatan ini. Selain itu, portofolio merupakan
dokumentasi konkrit mengenai apa yang mahasiswa lakukan sebagai dasar penilaian
kemajuan kemampuan mahasiswa.
Portofolio adalah merupakan suatu kumpulan seleksi hasil karya, bukan seluruh hasil
karya. Mahasiswa harus memilih mana bukti (persiapan presentasi) yang akan
dimasukkan dalam portofolio. Sebagai tambahan, boleh dipilih dan dimasukkan juga
prestasi dan pengalaman dalam praktik keperawatan yang menurut mahasiswa ikut
menunjang perkembangan kemampuan dalam praktek klinik.

Hal-hal yang mungkin dapat Saudara masukkan dalam PENDAHULUAN:

1. Deskripsi mengenai latar belakang mahasiswa dalam melakukan praktik
keperawatan, pengalaman sebelumnya dalam melakukan praktik keperawatan.
2. Tujuan mengenai apa yang ingin dicapai dengan mengikuti praktik keperawatan.
3. Penjelasan mengenai bagaimana peningkatan kemampuan mahasiswa dalam belajar
praktik keperawatan dapat memberi sumbangan dalam pencapaian tujuan akademik
dan karier.
4. Cerita tentang bagaimanakah, mengapa dan manakah tugas-tugas atau kegiatan di
ruangan yang bermanfaat dan dapat dinikmati oleh mahasiswa.
5. Cerita mengenai tugas-tugas atau kegiatan di ruangan yang terlalu sulit atau
menantang bagi (dan mengapa tugas itu sulit, dan apa yang dilakukan untuk
menghadapi tantangan itu)
6. Penjelasan mengenai proses belajar praktik keperawatan (misalnya bagaimana
memulai belajar praktik keperawatan, strategi apa yang digunakan untuk belajar?
Kapan dan di mana dapat belajar paling baik. Sumber-sumber apa yang sangat
membantu pada saat menyelesaikan tugas-tugas. Masukan pembimbing, dosen,
manakah bagian dari proses yang paling mudah atau paling sulit bagi mahasiswa.
7. Tuliskan beberapa hal mengenai praktek keperawatan yang belum dipahami sebelum
mengikuti praktik keperawatan ini.
8. Tuliskan mengenai strategi atau teknik baru dalam praktik keperawatan yang baru
diperoleh (Dan ceritakan juga hal-hal lain yang ingin dipelajari atau kuasai dalam
belajar praktik manajemen keperawatan sepanjang praktik profesi selanjutnya)
9. Sebutkan bukti khusus yang perlu dimasukkan karena berkaitan dengan komentar-
komentar di atas.
 FORM PORTOFOLIO PROFESI NERS

NamaMahasiswa :
NIM :

1. Uraikan mengenai pengetahuan, pengalaman dan ketrampilan yang sudah anda peroleh
selama menempuh stase pendidikan profesi Ners!

2. Uraikan kemajuan/perkembangan yang anda peroleh selama menjadi mahasiswa keperawatan

serta penilaian mahasiswa mengenai kemajuan/perkembangan tersebut!

3. Pendapat mahasiswa mengenai hal-hal yang menarik dan yang tidak menarik dalam proses
mendapatkan pengetahuan/pengalaman tersebut!

4. Diskripsikan hasil karya anda yang terbaik selama melakukan pengelolaan pasien di wahana
praktek beserta alasannya!
Lampiran 14
PENILAIAN PORTOFOLIO

NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT NILAI

1 Perkembangan : 0-10
Menunjukkan apa yang telah Saudara pelajari, bagaimana
Saudara berkembang sebagai seorang pebelajar.
2 Keteladanan: 0-10
Menunjukkan hasil karya terbaik, menunjukkan bahwa
kriteria keberhasilan telah terpenuhi, menunjukkan proses
atau produk yang lengkap.
3 Adanya Pilihan : 0-15
Menunjukkan bahwa mahasiswa mampu memilih dan
membuat keputusan dalam pekerjaan atau kegiatan-kegiatan
mahasiswa
4 Keberhasilan: 0-15
Menunjukkan hasil karya berupa kegiatan dalam pengelolaan
ruangan dan asuhan pasien; menujukkan proses kerja yang
lengkap dari ide awal sampai ke laporan akhir
5 Pembelajaran Sosial: 0-20
Menunjukkan kemampuan Saudara untuk bekerjasama
dengan orang lain, berbagi dan saling membantu dengan
mahasiswa lain, menyumbang pemikiran untuk mahasiswa
lain atau untuk lembaga.
6 Penerapan: 0-20
Menunjukkan kemampuan menggunakan apa yang telah
Saudara pelajari di dalam situasi baru atau situasi yang
berbeda, mampu memecahkan masalah, menciptakan sesuatu
yang baru dan mengembangkan proyek atau rancangan baru
7 Evaluasi - Diri: 0-10
Menunjukkan kemampuan untuk memikirkan dan memberi
penilaian atau pertimbangan mengenai hasil karya Saudara
sendiri, menjelaskan apa yang telah Saudara pelajari atau
berapa nilai yang seharusnya Saudara peroleh ke orang lain,
melengkapi lembar refleksi diri, dan menetapkan tujuan
jangka panjang untuk diri Saudara sendiri
TOTAL 100
Tanggal dan Paraf Pembimbing/Preseptor
Lampiran 15
KONTRAK BELAJAR (LEARNING CONTRACT)

NAMA MAHASISWA : ...................................................

NIM : ....................................................
RUANG : …………………………………

Capaian Strategi / Metode

Sumber Waktu Metode evaluasi
pembelajaran pembelajaran

Pontianak,
Penyusun,

(..........................................)

Menyetujui,
1. Pembimbing Akademik : ____________________ (ditanda tangan)
2. Pembimbing Klinik/CI : ____________________ (ditanda tangan)
Lampiran 16
PEDOMAN REFLEKSI DISKUSI KASUS

Pendahuluan
Pengembangan profesionalisme masa kini bagi perawat menjadi tantangan. Dimana
mutu pelayanan yang tinggi akan menjadi tuntutan dari pelanggan. Peningkatan
profesionalisme dapat dilakukan dengan berbagai cara, salah satunya melalui refleksi diskusi
kasus (RDK) sebagai satuan metode baru yang diperkenalkan di Indonesia. Apabila
dilaksanakan secara rutin dan konsisten oleh kelompok masing-masing akan dapat mendorong
perawat lebih memahami hubungan standar dengan kegiatan pelayanan yang dilakukan sehari-
hari. Mempraktekkan RDK juga dapat dikatakan sebagai bagian “in-service Training” yang
sangat efektif dan sangat efisien. Kesadaran akan untk berkembang adalah menjadi salah satu
tanggug jawab perawat terhadap dirinya sendiri dan profesinya. Melalui peningkatan
profesionalisme setiap anggota profesi akan dapt pula meningkatkan kinerja perawat sesuai
standar dalam memberikan pelayanan yang bermutu untuk memenuhi harapan masyarakat.

Pengertian
Refleksi diskusi kasus adalah suatu metode dalam merefleksikan pengalaman klinis
perawat yang mengacu kepada pemahaman terhadap standar.

Tujuan
1. Untuk mengembangkan profesionalisme perawat
2. Meningkatkan aktualisasi diri perawat
3. Membangkitkan motivasi untuk pelajar.

Persyaratan
1. Suatu kelompok perawat dari 5 – 8 orang.
2. Salah satu anggota kelompok berperan sebagai fasilitator, Satu orang lagi sebagai
penyajidan lainnya sebagai peserta.
3. Posisi fasilitator, Penyaji dan pesertalain dalam diskusi setara (equal).
4. Kasus yang disajikan penyaji merupakan pengalaman klinis keperawatan yang
menarik.
5. Posisi duduk sebaiknya melingkar tanpa dibatasi oleh meja atau benda lainnya, agar
setiap peserta dapat saling bertatapan dan berkomunikasi secara bebas.
6. Tidak boleh ada interupsi dan hanya satu orang saja yang berbicara dalam satu saat,
peserta lainnya memperhatikan proses diskusi.
7. Tidak diperkenankan ada dominasi, kritik yang dapat memojokan peserta lainnya.
8. Membawa catatan diperbolehkan, namun perhatian tidak boleh terkikis atau tertumpu
hanya pada catatan, sehingga dapat mengurangi perhatian dalam berdiskusi.

Proses Diskusi Meliputi

1. System yang didukung oleh manajer lini pertama (kepala ruangan / supervisor di
puskesmas) yang mendorong serta mewajibkan anggotanya untuk melaksanakan
RDK secara rutin, terencana dan terjadwal dengan baik.
2. Kelompok keperawatan berbagi (sharring) pengalaman klinis dan iptek diantara
sejawat masing - masing selama 1 jam, minimal setiap bulan sekali.
3. Setiap anggota secara bergilir mendapat kesempatan dan membina pengalaman
sebagai fasilitator, penyaji, dan sebagai anggota dalam diskusi tersebut.
4. Proses diskusi memberikan kesempatan kepada setiap anggota untuk menyampaikan
pendapat dengan cara mengajukan pertanyaan-pertanyaan sedemikian rupa yang
merefleksikan pengalam, pengetahuan serta kemampuan masing-masing.
5. Selama diskusi berlangsung harus dijaga agar tidak ada pihak-pihak yang merasa
tertekan ataupun terpojok. Yang diharapkan terjadi justru sebaliknya yaitu dukungan
dan dorongan bagi setiap peserta agar terbiasa menyampaikan pendapat mereka
masing-masing.
6. Refleksi Diskusi Kasus dapat dimanfaatkan sebagai wahana untuk memecahkan
masalah, namun tidak dipaksakan (tidak harus)
7. Adanya catatan kehadiran dan laporan RDK serta catatan tentang isu-isu yang
muncul tidak terjadi atau terulang lagi.
8. RDK merupakan salah stu metoda in-service training yang mengandung ciri-ciri
pembelajaran antar sejawat dan satu profesi, sebagai salah satu sarana untuk
meningkatkan kemampuan perawat.
 Peran sebagai Fasilitator, Penyaji, dan Anggota
A. Pedoman Bagi Fasilitator
1. Membuka pertemuan dan mengucapkan selamat datang.
2. Menyampaikan tujuan peretemuan, mengajak semua peserta untuk merefleksikan
pengalaman klinis masing-masing.
3. Meminta persetujuan tentang lamanya waktu diskusi (kontrak waktu).
4. Menyampaikan syarat-syarat selama pertemuan.
5. Mempersilahkan penyaji untuk mempresentasikan kasusnya selama 10 -20
menit.
6. Fasilitator memberikan kesempatan kepada peserta untuk mengajukan
pertanyaan secara bergilir selama 30 menit.
7. Mengatur lalu lintas pertanyaan pertanyaan yang diajukan oleh peserta dan
klarifikasi bila ada yang tidak jelas.
8. Fasilitator boleh mengajuan pertanyaan sama seperti peserta lainnya.
9. Setelah pertanyaan berakhir, fasilitator bertanya kepada presenter, apa yang bis
dipelajari dari diskusi tersebut, kemudian dilanjutkan kepada semua peserta
lainnya satu persatu, termasuk fasilitator sendiri juga memberikan pendapatnya.
10. Fasilitator membuat kesimpulan dan menyampakan issue-issue yang muncul
berdasarkan pernyataan-pernyataan yang disampaikan oleh semua peserta.
11. Fasilitator melengkapi catatan RDK meliputi materi, issue-issue yang muncul,
termasuk meminta tanda tangan semua peserta.
12. Selanjutnya fasilitator meminta kesepakatan untuk rencana pertemuan
berikutnya.
13. Fasilitator menutup pertemuan dan berjabat tangan
14. Fasilitator menyimpan laporan RDK pada arsip yang telah ditentukan bersama

B. Pedoman Bagi Penyaji

1. Memikirkan serta menyiapkan kasus klinis keperawatan atau kebidanan yang
pernah dialami atau pernah terlibat di dalam perawatannya.
2. Menjelaskan kasus tersebut dan tetap merahasiakan identitas pasien.
3. Tujuan penyajian kasus memberikan kesempatan bagi penyaji untuk berfikir atau
berefleksi ulang tentang bagaimana pasien tersebut ditangani, hambatan apa saja
yang dialami serta keberhasilan apa saja yang telah di capai.
4. Penyaji mempunyai kesempatan 10-20 menit untuk menyajikan kasus tersebut
5. Bila penyajian telah selesai, peserta akan mengajukan pertanyaan-pertanyaan
berupa klarifikasi penanganannya. Mereka tidak akan mengatakan apa yang
harus anda lakukan atau memberi jawaban maupun saran apapun.
6. Penyaji menyimak pertanyaan dan memberikan jawaban sesuai dengan
pengetahuan serta pengalaman nyata yang telah dilakukan dan merujuk pada
standar yang relevan atau SOP yang berlaku.
7. Bila perlu mencatat esensi penting dari pertanyaan-pertanyaan yang diajukan,
atau hal-hal yang belum pernah diketahui sebelumnya sebagai informasi baru.
8. Bila tidak ada lagi pertanyaan, fasilitator akna meminta anda sebagai orang
pertama dalam kelompok untuk menyampaikan apa saja yang dapat di pelajari
dari kasus tersebut. Terutama berhubungan dengan informasi baru yang dianggap
dapat memberikan tambahan pengetahuan atau sesuatu hal yang pernah diketahui
tetapi dilupakan. Semua hal tersebut diyakini akan dapat dipergunakan untuk
perbaikan kinerja pada waktu yang akan datang.
Lampiran 17
Daftar Hadir Praktek
DAFTAR HADIR PRAKTEK

NAMA MAHASISWA :
NIM :
RUMAH SAKIT :

RUANG JAM TANDATANGAN

DATANG PULANG MAHASISWA CI/ KA RU DOSEN
RUANG JAM TANDATANGAN
DATANG PULANG MAHASISWA CI/ KA RU DOSEN
Lampiran 18 : Format desain inovatif

BAB I. PENDAHULUAN
A. Latar belakang
B. Tujuan

BAB II. TINJAUAN PUSTAKA (Sesuai Tema)

A. Pengertian
B. Mekanisme.
C. Manajemen
D. Teknik /cara

BAB III. METODOLOGI

A. Topik
B. Sub topik
C. Kelompok
D. Tujuan umum
E. Tujuan khusus
F. Waktu (tanggal dan jam pelaksanaan)
G. Tempat
H. Setting
I. Media / alat yang digunakan
J. Prosedur operasional tindakan yang dilakukan
K. Referensi

BAB IV. LAPORAN KEGIATAN

A. Pelaksanaan kegiatan
B. Faktor pendukung
C. Faktor penghambat
D. Evaluasi kegiatan

BAB V. PENUTUP
A. Simpulan
B. Saran & rencana tindak lanjut

DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN (Hasil analisa EBP)

KETERANGAN: Untuk proposal desain inovatif bab 1 s/d bab 3

Untuk laporan kegiatan lengkap dari bab 1 s/d bab 5
Lampiran 19 : Format penilaian desain inovatif
FORMAT PENILAIAN PROJEK DESAIN INOVATIF
Kelompok :
Nama Mahasiswa :
1. 4.
2. 5.
3.
I. PENYAJIAN (Bobot 2)
NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI
1 1,5 2 2,5 3 3,5 4
1 Sesuai waktu.
2 Ketepatan mengemukakan tema projek desain
inovatif teknologi keperawatan
3 Kelancaran dan kejelasan dalam penyajian.
4 Persiapan alat dan media tepat
5 Penampilan.
Nilai = Jml. Nilai x Bobot (2)
Jml. Aspek (5)

II. ISI TULISAN (Bobot 5)

NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI
1 1,5 2 2,5 3 3,5 4
TINJAUAN PUSTAKA
1 Konsep dasar tema
2 Literatur pendukung
3 Sarana dan prasarana
SISTIMATIKA / METODOLOGI
4 Topik / sub topik
5 Teknologi Keperawatan tepat guna
6 Prosedur Operasional Realistik
IMPLEMENTASI / LAPORAN KEGIATAN
7 Pelaksanaan kegiatan
8 Faktor pendukung
9 Faktor penghambat
PENUTUP
10 Simpulan
11 Saran dan Rencana tindak lanjut
Nilai = Jml. Nilai x Bobot (5)
Jml. Aspek (11)

III. TANYA JAWAB (Bobot 3)

NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI
1 1,5 2 2,5 3 3,5 4
1 Ketepatan Menjawab
2 Kemampuan mengemukakan argumentasi.
3 Sikap dan penampilan selama Tanya jawab.
Nilai = Jml. Nilai x Bobot (3)
Jml. Aspek (3)

Pontianak, …………………………
Pembimbing,
Lampiran 20 : Pedoman Review Kasus

PEDOMAN REVIEW KASUS

1. Lakukan pengelolaan kasus dan dibuat resume kasus maksimal 100 kata
2. Cari minimal 5 jurnal relevan dengan kasus yang up to date untuk pembahasan
3. Buat laporan karya ilmiah bentuk review litaratur maksimal 500 kata

A. RESUME KASUS
B. PEMBAHASAN
C. KESIMPULAN
Lampiran 21 : Format Penilaian Pre dan Post Conference
FORM PENILAIAN PRE-CONFERENCE

NILAI Jml.
NO ASPEK YANG DINILAI Bobot
1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 Nilai
Ketepatan waktu mulai dan 1
1
mengakhiri conference
2 Menjelaskan persiapan 1
3 Menjelaskan Kontrak
Belajar 4
 Menjelaskan langkah
persiapan penyusunan
kontrak belajar
 Menjelaskan rencana
program pencapaian
kompetensi
 Menjelaskan strategi
pencapaian
 Mendiskusikan alternatif
pemecahan bila kompe-
tensi tidak tercapai
4 Mendiskusikan laporan 4
pendahuluan
 Menjelaskan konsep
dasar kasus
 Menjelaskan
kemungkinan masalah
 Menjelaskan rencana
intervensi
 Mendiskusikan strategi
pencapaian
Total Nilai
Nilai Akhir = Total Nilai
Jml.Bobot (10)

Pontianak, …………………………
Pembimbing,

( ___________________________ )
NIP.
 FORM PENILAIAN POST-CONFERENCE

Nama Praktikan : __________________ Tanggal : __________

NIM : __________________ Kasus : __________
Ruang : __________________

NILAI Jml.
NO ASPEK YANG DINILAI Bobot
1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 Nilai
Ketepatan waktu mulai dan 1
1
mengakhiri conference
2 Menjelaskan persiapan 1
3 Mendiskusikan lap. kasus 4
 Menjelaskan konsep
dasar kasus.
 Menjelaskan rumusan
masalah keperawatan.
 Menjelaskan rencana
intervensi.
 Menjelaskan
implementasi evaluasi
tindakan yg dilakukan.
4 Menjelaskan pencapaian 4
Kontrak Belajar.
 Menjelaskan langkah
strategi yg dilakukan.
 Menjelaskan pencapaian
kompetensi sesuai
kontrak belajar.
 Mendiskusikan
hambatan pencapaian
kompetensi.
 Menjelaskan alternative
yang telah dilakukan utk
pencapaian kompetensi
yang tidak tercapai.
Total Nilai

Nilai Akhir = Total Nilai

Jml.Bobot (10)

Pontianak, …………………………
Pembimbing,
Lampiran 22 : Format Penilaian Praktek Klinik Keperawatan
FORMAT PENILAIAN PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN
PROGRAM PROFESI NERS JURUSAN KEPERAWATAN
POLTEKKES KEMKES PONTIANAK

NAMA MAHASISWA :
NIM :
TEMPAT/TANGGAL :
PENGUJI :

A. KOMPETENSI : 70 %
NO ASPEK YANG DINILAI KOMENTAR
YA TIDAK
1 KOMUNIKASI
a. Pra Interaksi
a.1. Mengucapkan salam.
a.2. Mengulang kontrak.
a.3. Menjelaskan tujuan dilakukan tindakan.
a.4. Menjelaskan prosedur.
b. Interaksi / Fase Kerja.
b.1. Melaksanakan komunikasi terapeutik selama kontak
dengan pasien.
b.2. Bersikap tenang.
b.3. Jelas dan mudah dipahami.
c. Terminasi.
c.1. Menanyakan respon pasien.
c.2. Mereview ulang hasil-hasil kegiatan
c.2. Mengakhiri kontrak.
2 MANAJEMEN ASUHAN KEPERAWATAN
a. Pengkajian
a.1. Menggunakan teknik-teknik pengkajian yang sesuai.
a.2. Kelengkapan data dasar.
a.3. Kelengkapan data fokus.
a.4. Akurasi data.
b. Diagnosa Keperawatan
b.1. Perumusan diagnosa keperawatan sesuai data pasien.
b.2. Penulisan diagnosa keperawatan benar
b.3. Memberi arah intervensi keperawatan.
c. Perencanaan
c.1. Prioritas diagnosa keperawatan tepat.
c.2. Perencanaan tujuan sesuai kaidah SMART.
c.3. Penulisan intervensi sesuai dengan prioritas tindakan
c.4. Rencana intervensi dpt mengatasi masalah pasien.
d. Pelaksanaan.
d.1. Sesuai kebutuhan/kondisi pasien.
d.2. Sesuai rencana tindakan.
d.3. Pelaksanaan prosedur sistematis.
d.4. Pelaksanaan tindakan efisien.
d.5. Alat dan bahan yang digunakan sesuai kebutuhan.
e. Evaluasi.
e.1. Mencatat respon tindakan dengan benar.
e.2. Membuat catatan perkembangan dengan
benar.
3 MELAKSANAKAN TINDAKAN DENGAN AMAN DAN
NYAMAN
a. Melaksanakan tindakan keperawatan yang
menjamin keselamatan, keamanan, dan integritas
pasien.
b. Melaksanakan tindakan keperawatan yang
menjamin keselamatan, dan keamanan perawat.
c. Melaksanakan tindakan keperawatan yang
menjamin keselamatan, dan keamanan
lingkungan.
4 ETIS DAN PROFESIONAL
a. Tindakan keperawatan sesuai dengan wewenang
perawat (Mandiri dan atau kolaborasi).
b. Menjaga privasi pasien.
c. Meminta persetujuan klien dan atau keluarga.
d. Attitude dalam melakukan tindakan sesuai budaya pasien
e. Menuliskan waktu, nama dan tanda tangan.
5 KEMAMPUAN BERPIKIR KRITIS
a. Mengambil keputusan dengan tepat.
b. Kreatif dan mampu memodifikasi pelaksanaan
tindakan.
c. Menganalisis hasil-hasil pengelolaan sesuai kerangka
waktu.
d. Merumuskan rencana tindak lanjut pada masalah yang
belum teratasi.

Nilai = JUMLAH “YA” X 100 = ...................................

40

B. RESPONSI : 30 %

DILAKUKAN
NO ASPEK YANG DINILAI
YA TIDAK
1 Mampu menjawab dan berargumentasi dengan benar
2 Menggunakan landasan teori
3 Efektif waktu dalam menjawab
4 Bersikap santun

Nilai = Jumlah ”YA” x 100 =...........................

4

DAFTAR REKAPITULASI NILAI

NO ITEM NILAI HASIL
1 A ............X 70 %
2 B .............X 30 %
NILAI TOTAL

Pontianak,............................
Penguji I Penguji II

Nama & Tanda tangan Nama & Tanda tangan

Lampiran 23 : Laporan Akhir Praktek Profesi Mata Kuliah Keperawatan Dasar Profesi
Semua tugas individu selama stase KDP dijilid dengan sistematika sebagai berikut:
LAPORAN AKHIR PRAKTEK PROFESI
MATA KULIAH KEPERAWATAN KEPERAWATAN DASAR PROFESI

A. PENDAHULUAN
1. Latar Belakang Masalah
2. Tujuan
B. AREA KAJIAN
C. PELAKSANAAN
1. Tempat
2. Potensi internal
3. Potensi eksternal
4. Hambatan
5. Cara pemecahan masalah
6. Jenis-jenis inovasi yang dilakukan
D. PENUTUP
E. REKOMENDASI
F. LAMPIRAN :
a. Daftar hadir
b. Kontrak belajar
c. Nilai Penampilan klinik
d. Desain inovatif
e. Nilai pre dan post
f. Askep KDP (LP dan LK)
g. Refleksi praktis
h. Semua data dukung isi laporan
Lampiran 24 : Daftar Mahasiswa Dan Jadwal Praktek Stage KDP

DAFTAR MAHASISWA DAN JADWAL PRAKTEK KEPERAWATAN DASAR PROFSI

PRODI PROFESI NERS - JURUSAN KEPERAWATAN
POLTEKKES KEMENKES PONTIANAK
TANGGAL 30 SEPTEMBER - 12 OKTOBER 2019
Lampiran 25 : Daftar Pembimbing