Departemen Keperawatan Medikal Bedah Profesi

ASUHAN KEPERAWATAN PADA “An. M” DENGAN DIAGNOSA MEDIS

TRAUMATIC BRAIN INJURY (TBI) DI RUANGAN SAWIT DEPAN
RSUP WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR

OLEH
RABIYATUL AWALIYAH
70900123013

CI INSTITUSI CI LAHAN

( ) ( )

PROGRAM STUDI PROFESI NERS ANGKATAN XXIII

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UIN ALAUDDIN MAKASSAR
2023
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

HARI/TANGGAL : 10 Oktober 2023

JAM PENGKAJIAN : 11.00 WITA
PENGKAJI : Rabiyatul Awaliyah
RUANG : Sawit Depan

I. IDENTITAS
A. PASIEN
Nama : An.M
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 11 tahun
Agama : Islam
Status Perkawinan : Belum menikah
Pekerjaan : Tidak bekerja
Pendidikan terakhir : SD
Alamat : Pare-Pare
No. CM : 01056708
Diagnostik Medis : TBI (Traumatic Brain Injury)
Tgl masuk RS : Selasa, 10 Oktober 2023
B. PENANGGUNG JAWAB
Nama :
Umur :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :

II. RIWAYAT KEPERAWATAN

A. RIWAYAT KESEHATAN PASIEN
1. Riwayat Penyakit Sekarang
a. Keluhan utama
- Keluarga klien mengatakan bahwa pasien mengalami kecelakaan dan
kepalanya terbentur
- Klien mengeluh nyeri dikepala bagian kiri
b. Kronologi penyakit saat ini ( dimulai kapan klien sakit, riwayat pengobatan,
respon terhadap pengobatan, perjalanan pengobatan/perawatan di RS saat ini)
Keluarga klien mengatakan bahwa seminggu yang lalu pasien jatuh dan kepalanya
terbentur
c. Pengaruh penyakit terhadap pasien
Karena sakit klien hanya bisa berbaring
 d. Apa yang diharapkan pasien dari pelayanan kesehatan
Klien memiliki harapan bisa sembuh secepatnya
2. Riwayat Penyakit Masa Lalu
a. Penyakit masa anak – anak
Klien belum pernah sakit sebelumnya
b. Imunisasi
Klien sudah imunisasi lengkap
c. Alergi
Klien tidak memiliki alergi
d. Pengalaman sakit / dirawat sebelumnya
Klien belum pernah dirawat sebelumnya
e. Pengobatan terakhir
B. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
1. Genogram (minimal 3 generasi)
a. Dengan siapa klien tinggal dan berapa jumlah keluarga?
Klien tinggal dengan keluarga inti
b. Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit serupa?
Tidak ada
c. Apakah ada keluarga yang mempunyai penyakit menular atau menurun?
Tidak ada
d. Bagaimana efek yang terjadi pada keluarga bila salah satu anggota keluarga sakit?
Keluarga khawatir
C. PENGKAJIAN BIOLOGIS ( Dikaji sebelum dan sesudah sakit)
1. RASA AMAN DAN NYAMAN
a. Apakah ada rasa nyeri? Di bagian mana ? jelaskan secara rinci: PQRST.
P : Nyeri disebabkan karena benturan dikepala 1 minggu yang lalu
Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : Nyeri dikepala sebelah kiri
S : Skala nyeri 3 (NRS)
T : Nyeri hilang timbul
b. Apakah mengganggu aktifitas?
Iya
c. Apakah yang dilakukan untuk mengurangi / menghilangkan nyeri?
Klien mengatakan hanya berbaring
d. Apakah cara yang digunakan untuk mengurangi nyeri efektif?
Tidak
e. Apakah ada riwayat pembedahan ?
Tidak ada
2. AKTIFITAS ISTIRAHAT – TIDUR
a. AKTIFITAS
1. Apakah klien selalu berolah raga? Jenis OR?
2. Apakah klien mengguanakan alat bantu dalam beraktifitas?
3. Apakah ada gangguan aktifitas?
4. Berapa lama melakukan kegiatan perhari? Jam erapa mulai kerja?
5. Apakah klien mampunyai ketrampilan khusus?
6. Bagaimana aktifitas klien saat sakit sekarang ini? Apakah perlu bantuan?
Jelaskan secara Rinci.
b. ISTIRAHAT
1. Kapan dan berapa lama klien beristirahat?
Klien biasa istirahat siang dan malam hari
2. Apa kegiatan untuk mengisi waktu luang?
Klien hanya berbaring
3. Apakah klien manyediakan waktu khusus untuk istirahat?
4. Apakah pengisian waktu luang sesuai hoby?
5. Bagaimana istirahat klien saat sakit sekarang ini?
c. TIDUR
1. Bagaimana pola tidur klien? (jam, berapa lama, nyenyak/tidak?)
Klien tidur 8 jam mulai dari jam 10 pagi s/d jam 6 pagi
2. Apakah kondisi saat ini menganggu klien?
Klien mengatakan kadang-kadang mengganggu
3. Apakah klien terbiasa mengguanakan obat penenang sebelum tidur?
Tidak
4. Kegiatan apa yang dilakukan menjelang tidur?
Tidak ada
5. Bagaimana kebiasaan tidur?
Baik
6. Berapa jam klien tidur? Bagaimana kualitas tidurnya ?
Klien tidur selama 8 jam
7. Apakah klien sering terjaga saat tidur?
Tidak
8. Pernahkan mengalami gangguan tidur? Jenis nya?
Tidak pernah
9. Apa hal yang ditimbulkan akibat gangguan tersebut?
3. CAIRAN
a. Berapa banyak klien minum perhari? Gelas?
1500-1700 ml
b. Minuman apa yang disukai klien dan yang biasa diminum klien?
Air mineral
 c. Apakah ada minuman yang disukai/ dipantang?
Tidak ada minuman pantangan
d. Apakan klien terbiasa minum alkohol?
Tidak
e. Bagaimana pola pemenuhan cairan perhari?
Cairan perhari terpenuhi
f. Ada program pembatasan cairan?
Tidak ada
4. NUTRISI
a. Apa yang biasa di makan klien tiap hari?
Bubur
b. Bagaimana pola pemenuhan nutrisi klien? Berapa kali perhari?
Klien mengatakan makan 3x sehari
c. Apakah ada makanan kesukaan, makanan yang dipantang?
Tidak ada makanan pantangan
d. Apakah ada riwayat alergi terhadap makanan?
Tidak ada
e. Apakah ada kesulitan menelan? Mengunyah?
Tidak ada
f. Apakah ada alat bantu dalam makan? Sonde, infus.
Tidak ada
g. Apakah ada yang menyebabkan gangguan pencernaan?
Tidak ada
h. Bagainama kondisi gigi geligi klien? Jumlah gigi? Gigi palsu? Kekuatan gigi?
Gigi lengkap
i. Adakah riwayat pembedahan dan pengobatan yang berkaiatan dengan sistem
pencernaan?
Tidak ada
j. Adakah program DIET bagi klien ? Jenis ? Bila ada, jelaskan secara RINCI!
Tidak ada
5. ELIMINASI: URINE DAN FESES
a. Eliminasi feses:
1. Bagaimana pola klien dalam defekasi? Kapan, pola dan karakteristik feses?
Klien BAB setiap hari
2. Apakah terbiasa menggunakan obat pencahar?
Tidak
3. Apakah ada kesulitan?
Klien tidak kesulitan untuk BAB
4. Usaha yang dilakukan klien untuk mengatasi masalah?
Tidak ada masalah
 5. Apakah klien mengguankan alat bantu untuk defeksi?
Tidak
b. Eliminasi Urine:
1. Apakah BAK klien teratur?
Iya
2. Bagaimana pola , frekuensi, waktu,karakteristik serta perubahan yang terjadi
dlam miksi?
Frekuensi BAK 5-7x perhari
3. Bagaimana perubahan pola miksi klien?
Tidak ada perubahan
4. Apakah ada riwayat pembedahan, apakah menggunakan alat bantu dalam
miksi?
Tidak ada
5. Berapa volume air kemih?
700-800 cc
6. Bila menggunakan alat bantu sudah berapa lama?
Tidak menggunakan alat bantu
6. KEBUTUHAN OKSIGENASI DAN KARBONDIOKSIDA
a. PERNAFASAN.
1. Apakah ada kesulitan dalam bernafas? Bunyi nafas? Dypsnue?
2. Apakah yang dilakukan klien untuk mengatasi masalah?
3. Apakah klien mengguanakan alat bantu pernafasan? (Ya, jelaskan apa
jenisnya)
4. Posisi yang nyaman bagi klien?
5. Apakah klien terbiasa merokok? Obat – obatan untuk melancarkan pernafasan?
6. Apakah ada alergi terhadap debu, obat- obatan dll?
7. Apakah klein pernah dirawat dengan gangguan pernafasan?
8. Apakah klien pernah punya riwayat gangguan pernafasan dan mendapat
pengobatan? ( Ya, apa jenis obat, bepara lama pemberiannya? Kapan?)
Tidak ada masalah pernafasan
b. KARDIVASKULER
1. Apakah klien cepat lelah?
Tidak
2. Apakah ada keluhan berdebar – debar? Nyeri dada yang menyebar? Pusing?
Rasa berat didada?
Tidak
3. Apakah klien mengguankaan alat pacu jantung?
Tidak
4. Apakah klien mendapat obat untuk mengatasi gangguan kardiovaskuler?
Tidak
 7. PERSONAL HYGIENE
a. Bagaimana pola personal hygiene? Berapa kali mandi, gosok gigi dll?
Klien di washlap setiap hari
b. Berapa hari klien terbiasa cuci rambut?
Cuci rambut 1x 2 hari
c. Apakah klien memerlukan bantuan dalam melakukan personal hygiene?
Iya, klien biasa dibantu keluarga
8. SEX
a. Apakah ada kesulitan dalam hubungan seksual?
b. Apakah penyakit sekarang mempengaruhi / mengguangggu fungsi seksual?
Tidak dikaji
D. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL
1. Psikologi.
a. Status Emosi.
1. Apakah klien dapat mengekspresikan perasaannya?
Iya
2. Bagaimana suasana hati klien?
3. Bagaimana perasaan klien saat ini?
4. Apa yang dilakukan bila suasana hati sedih, marah, gembira?
b. Konsep diri:
1. Bagaimana klien memandang dirinya?
2. Hal – hal apa yang disukai klien?
3. Bagaimana klien memandang diri sendiri ?
4. Apakah klien mampu mengidentifikasi kekuatan, kelemahan yang ada pada
dirinya?
5. Hal – hal apa yang dapat dilakukan klien saay ini?
2. Hubungan sosial:
a. Apakah klien mempunyai teman dekat?
Iya
b. Siapa yang dipercaya klien?
Keluarga klien
c. Apakah klien ikut dalam kegiatan masyarakat?
Kadang-kadang
d. Apakah pekerjaan klien sekarang? Apakah sesuai kemampuan?
Klien sebagai pelajar
3. Spiritual.
a. Apakah klien menganut satu agama?
Klien beragama islam
b. Saat ini apakah klien mengalami gangguan dalam menjalankan ibadah?
Tidak
 c. Bagaimana hubungan antara manusia dan Tuhan dalam agama
Baik
III. PEMERIKSAAN FISIK
A. KEADAAN UMUM
1. Kesadaran: Compos mentis GCS: 15
2. Kondisi klien secara umum
Klien tampak lemah dan kesakitan
3. Tanda – tanda vital:
TD : 97/59 mmHg
N : 63 x/i
P : 20 x/i
S : 36,7oC
4. Pertumbuhan fisik: TB,BB,postur tubuh.antropometri
Tidak dikaji
5. Keadaan kulit: wana, tekstur, kelaianan kulit.
Kulit berwarna sawo matang, tidak ada kelainan kulit
B. PEMERIKSAAN CEPALO KAUDAL
1. Kepala
a. Bentuk, keadaan kulit, pertumbuhan rambut.
Kepala bulat, rambut berwarna hitam, tampak ada luka dikepala
b. Mata: kebersihan, penglihatan, pupil, reflek, sklera, konjungtiva.
Pupil isokor (2,5 mm), konjungtiva berwarna pink, sklera berwarna putih
c. Telinga: bentuk, kebersihan, sekret, fungsi dan nyeri telinga?
Telinga simetris, sekret (-), nyeri telinga (-)
d. Hidung: fungsi, polip,sekret, nyeri?
Nyeri hidung (-), sekret hidung (-), polip (-)
e. Mulut: kemampuan bicara, keadaan bibir, selaput mukosa, warna lidah, gigi (
letak, kondisi gigi), oropharing ( bau nafas, suara parau, dahak)
Mulut tampak bersih, mukosa berwarna merah muda, gigi lengkap.
2. Leher
a. Bentuk, gerakan, pembesaran thyroid, kelenjar getah bening, tonsil, JVP, Nyeri
telan?
Pembesaran tyroid (-), pembesaran kelenjar getah bening (-), nyeri telan (-)
3. Dada
a. Inspeksi: Bentuk dada, kelainan bentuk, retraksi otot dada, pergerakan selama
pernafasan, jenis pernafasan
Dada simetris, kelainan bentuk (-), retraksi otot dada (-), jenis pernapasan normal
b. Auskultasi: Suara pernafasan, Bunyi jantung, suara abnormal yang ditemui
Suara napas vesikuler, tidak ada kelainan
c. Perkusi: batas jantung dan paru? Dullness.
 d. Palpasi: simetris?, nyeri tekan? Massa? Pernafasan (kedalaman, kecepatan), ictus
kordis.
Dada simetris, nyeri tekan (-), massa (-),
4. Abdomen
a. Inspeksi: simetris?, contour, warna kulit, vena, ostomy.
Abdomen simetris dan tidak ada kelianan
b. Auskultasi: frekuensi dan intensitas peristaltik.
Peristaltik usus : 3x/i
c. Perkusi: Udara. Cairan, massa/ tumor?
Udara (-), cairan (-), massa (-)
d. Palpasi: tonus otot, kekenyalan, ukuran organ, massa, hernia, hepar, lien?
5. Genetalia, Anus dan rektum
a. Inspeksi: warna, terpasang alat bantu, kelainan genital, simpisis?
Alat bantu (-), tidak ada kelainan
b. Palpasi: teraba penumpukan urine?
Penumpukan urine (-)
6. Ekstremitas:
a. Atas: kelengkapan, kelainan jari, tonus otot, kesimetrisan gerak, ada yang
menggganggu gerak?, kekuatan otot, gerakan otot, gerakan bahu, siku,
pergelangan tangan dan jari – jari
Tidak ada kelainan, kekuatan otot normal, gerakan otot normal, jari-jari tangan
lengkap
b. Bawah: kelengkapan, edema perifer, kekuatan otot, bentuk kaki, varices, gerakan
otot, gerakan panggul, lutut, pergelangan kaki dan jari – jari.
Edema perifer (-), kekuatan otot normal, varices (-), jari kaki lengkap
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium (8 Oktober 2023)
No Parameter Nilai Normal Satuan Hasil Keterangan
Glukosa Sewaktu
1. GDS 140 mg/dl 92
Elektrolit
1. Natrium 136-145 mmol/l 133
2. Kalium 3.5-5.1 Mmol/l 4.8
3. Klorida 97-111 Mmol/l 98
Hematologi Rutin Automatik
1. WBC 4.00-10.0 103/uL 9.1
6
2. RBC 4.00-6.00 10 /uL 5.21
3. HGB 12.0-16,0 gr/dl 12.5
4. HCT 37.0-48,0 % 41
5. MCV 80.0-97.0 fL 78
 6. MCH 26.5-33.5 pg 24
7. MCHC 31.5-35.0 gr/dl 31
8. PLT 150-400 103/ul 387
9. RDW-SD 37.0-54.0 fL 33.5
10. RDW-CV 10.0-15.0 % 12.0
11. PDW 10.0-18.0 fL 9.4
12. MPV 6.50-11.0 fL 8.9
13. P-LCR 13.0-43.0 %
14. PCT 0.15-0.50 % 0.00
Waktu Prothrombine (PT)
1. INR - - 1.06
2. PT 10-14 detik 11.4
APTT
1. APTT 22.0-30.0 detik 23.7
Ureum
1. Ureum 10-50 mg/dl 32
Kreatinin
1. Kreatinin L(<1.3);P(<1.1) mg/dl 0.47
GPT
1. SGPT <41 U/L 9

2. Pemeriksaan Radiologi (8 Oktober 2023)

Telah dilakukan pemeriksaan MSCT scan kepala 3D tanpa kontras irisan
axial,reformat coronal dan sagittal.
Kesan:
- Fraktur os temporalis sinistra
- Epidural hematoma region frontontoparietotemporal sinistra yang
menyempitkan vertikel lateralis sisnistra
- Kontusio cerebri lobus temporalis sinistra
- Multihematosinus
- Subgaleal hematoma region frontoparietotemporal sinistra
V. TERAPI YANG DIBERIKAN
1. Terapi Farmakologi
- Ranitidin 50 mg/12 jam/IV
- Ketorolac 30 mg/ 12 jam/IV
- Mecobalamine 500 mg/24 jam/IV
 KLASIFIKASI DATA
Data Objektif Data Subjektif
- PQRST: - Keluarga klien mengatakan bahwa
P : Nyeri disebabkan karena benturan seminggu yang lalu pasien jatuh dan
dikepala 1 minggu yang lalu kepalanya terbentur
Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk - Klien mengeluh nyeri dikepala bagian kiri
R : Nyeri dikepala sebelah kiri
S : Skala nyeri 3 (NRS)
T : Nyeri hilang timbul
- Vital Sign:
TD : 97/59 mmHg
N : 63 x/i
P : 20 x/i
S : 36,7oC
- Tampak ada luka dikepala
- Fraktur os temporalis sinistra
- Epidural hematoma region
frontoparietotemporal sinistra yang
menyempitkan vertikel lateralis sisnistra
- Kontusio cerebri lobus temporalis sinistra
- Multihematosinus
- Subgaleal hematoma region
frontoparietotemporal sinistra
 KATEGORISASI DATA

Kategori dan Sub Kategori Data Subjektif dan Objektif

Fisiologi Respirasi DO :
- P : 20 x/i

Sirkulasi DO :
- Vital sign:
TD : 97/59 mmHg
N : 63 x/i
S : 36,7oC
- Fraktur os temporalis sinistra
- Epidural hematoma region
frontoparietotemporal sinistra yang
menyempitkan vertikel lateralis sisnistra
- Kontusio cerebri lobus temporalis sinistra
- Multihematosinus
- Subgaleal hematoma region
frontoparietotemporal sinistra
DS:
- Keluarga klien mengatakan bahwa
seminggu yang lalu pasien jatuh dan
kepalanya terbentur

Nutrisi dan Cairan -

Eliminasi -
Aktivitas Dan -
Istirahat
Neurosensory -
Reproduksi Dan -
Seksualitas
Psikologis Nyeri Dan DO:
Kenyamanan P : Nyeri disebabkan karena benturan
dikepala 1 minggu yang lalu
Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : Nyeri dikepala sebelah kiri
S : Skala nyeri 3 (NRS)
T : Nyeri hilang timbul
DS:
- Klien mengeluh nyeri dikepala bagian
kiri

Integritas Ego -
Pertumbuhan Dan -
Perkembangan
Perilaku Kebersihan Diri -
Penyuluhan dan -
Pembelajaran
Relasional Interaksi Sosial -
Lingkungan Keamanan Dan
Proteksi
 ANALISA DATA

Data Etiologi Masalah Keperawatan

- Vital sign:
TD : 97/59 mmHg
P : 20 x/i Cedera kepala
N : 63 x/i ↓
o
S : 36,7 C
Kerusakan sawar otak
- Fraktur os temporalis
↓
sinistra
- Epidural hematoma region Perdarahan

frontontoparietotemporal ↓ Risiko Perfusi Serebral

sinistra yang Peningkatan TIK Tidak Efektif
menyempitkan vertikel ↓
lateralis sinistra
Gangguan sirkulasi ke otak
- Kontusio cerebri lobus
temporalis sinistra
↓
- Multihematosinus Perfusi serebral tidak efektif

- Subgaleal hematoma
region
frontoparietotemporal
sinistra
DS: Kecelakaan/jatuh
- Klien mengeluh nyeri ↓
dikepala bagian kiri
Cedera kepala
- Keluarga klien mengatakan
↓
bahwa seminggu yang lalu Nyeri Akut
pasien jatuh dan kepalanya Ekstra kranial

terbentur ↓
DO: Perdarahan
- PQRST
P : Nyeri disebabkan karena ↓
benturan dikepala 1
Peningkatan TIK
minggu yang lalu
↓
Q : Nyeri seperti ditusuk-
tusuk Gangguan sirkulasi ke otak

R : Nyeri dikepala sebelah ↓

kiri Persepsi nyeri
S : Skala nyeri 3 (NRS)
T : Nyeri hilang timbul
 DIAGNOSIS KEPERAWATAN

No Diagnosis Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik (trauma) dibuktikan dengan:
DS:
- Klien mengeluh nyeri dikepala bagian kiri
- Keluarga klien mengatakan bahwa seminggu yang lalu pasien jatuh dan kepalanya
terbentur
DO:
- Vital sign:
TD : 97/59 mmHg
P : 20 x/i
N : 63 x/i
S : 36,7oC
- PQRST
P : Nyeri disebabkan karena benturan dikepala 1 minggu yang lalu
Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : Nyeri dikepala sebelah kiri
S : Skala nyeri 3 (NRS)
T : Nyeri hilang timbul

2. Risiko perfusi serebral tidak efektif berhubungan dengan cedera kepala dibuktikan
dengan faktor risiko:
- Fraktur os temporalis sinistra
- Epidural hematoma region frontontoparietotemporal sinistra yang menyempitkan
vertikel lateralis sinistra
- Kontusio cerebri lobus temporalis sinistra
- Multihematosinus
- Subgaleal hematoma region frontoparietotemporal sinistra
 INTERVENSI KEPERAWATAN
No Diagnosis Keperawatan Intervensi Keperawatan
Luaran Keperawatan Intervensi Rasional
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen Setelah dilakukan Manajemen Nyeri Observasi:
pencedera fisik (trauma) dibuktikan intervensi selama 2x24 jam (1.08238) 2. Untuk mengetahui
dengan: maka tingkat nyeri Observasi: lokasi, karakteristik,
DS: menurun dengan kriteria 1. Identifikasi durasi, frekuensi,
- Klien mengeluh nyeri dikepala hasil: karakteristik, durasi, kualitas, intensitas
bagian kiri - Keluhan nyeri menurun frekuensi, kualitas, nyeri yang dirasakan
- Keluarga klien mengatakan intensitas nyeri oleh klien
bahwa seminggu yang lalu 2. Identifikasi faktor 3. Agar dapat
pasien jatuh dan kepalanya yang memperberat dan meminimalisir nyeri
terbentur memperingan nyeri yang di rasakan
DO: Terapeutik: Terapeutik:
- PQRST 1. Berikan teknik 1. Untuk mengalihkan
P : Nyeri disebabkan karena nonfarmakologis dan menurunkan rasa
benturan dikepala 1 minggu untuk mengurangi rasa nyeri
yang lalu nyeri (misal terapi Edukasi:
Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk relaksasi napas dalam) 1. Keluarga mampu
R : Nyeri dikepala sebelah kiri Edukasi: mandiri dalam
S : Skala nyeri 3 (NRS) meredakan nyeri
T : Nyeri hilang timbul
 1. Jelaskan kepada 2. Keluaga dan pasien
keluarga stretegi mampu
meredakan nyeri mengimplementasikan
2. Ajarkan teknik startegi meredakan
nonfarmakolgis untuk nyeri secara mandiri.
mengurangi rasa nyeri Kolaborasi:
kepada keluarga. 1. Sebagai terapi
Kolaborasi farmakologis untuk
1. Kolaborasi pemberian meredakan nyeri
obat ketorolac
2. Risiko perfusi serebral tidak efektif Setelah dilakukan Pemantauan Tekanan Observasi:
berhubungan dengan cedera kepala intervensi selama 2x24 jam Intrakranial (1.06198) 1. Agar dapat
dibuktikan dengan faktor risiko: maka perfusi serebral Observasi: meminimalisir
- Vital sign: meningkat dengan kriteria 1. Monitor tanda/gejala terjadinya peningkatan
TD : 97/59 mmHg hasil : peningkatan TIK tekanan intracranial
P : 20 x/i - Sakit kepala menurun (misalnya: tekanan Terapeutik:
N : 63 x/i - Reflex saraf membaik darah meningkat, Membantu kestabilan
S : 36,7oC tekanan nadi melebar, hemodinamik
- Fraktur os temporalis sinistra bradikardia, pola 2. Untuk tetap
- Epidural hematoma region napas ireguler, mempertahankan suhu
frontontoparietotemporal kesadaran menurun) otak dalam nilai
normal
 sinistra yang menyempitkan Terapeutik:
vertikel lateralis sinistra 1. Berikan posisi semi
- Kontusio cerebri lobus fowler
temporalis sinistra 2. Pertahankan suhu
- Multihematosinus tubuh normal
- Subgaleal hematoma region
frontoparietotemporal sinistra
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No Diagnosis Hari/Tgl/Jam Implementasi Nama Jelas

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen
pencedera fisik (trauma) dibuktikan
dengan:
DS:
- Klien mengeluh nyeri dikepala
bagian kiri
- Keluarga klien mengatakan bahwa
seminggu yang lalu pasien jatuh
dan kepalanya terbentur
DO:
- PQRST
P : Nyeri disebabkan karena
benturan dikepala 1 minggu
yang lalu
Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : Nyeri dikepala sebelah kiri
S : Skala nyeri 3 (NRS)
T : Nyeri hilang timbul
Selasa Manajemen Nyeri (1.08238) Rabiyatul
10 Oktober 2023 Observasi: Awaliyah
16.00 WITA - Mengidentifikasi karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri
Hasil : nyeri dirasakan setiap hari
selama 5 menit
16.05 WITA - Mengidentifikasi faktor yang
memperberat dan memperingan
nyeri
Hasil : nyeri memberat ketika tidak
mengkonsumsi obat
Terapeutik:
16.10 WITA - Memberikan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri (misal
terapi relaksasi napas dalam)
Hasil : klien diajarkan teknik
relaksasi napas dalam untuk
membantu mengurangi rasa nyeri
 Edukasi:
16.20 WITA - Menjelaskan kepada keluarga
stretegi meredakan nyeri
Hasil : Klien mengetahui cara
meringankan rasa nyeri
16.25 WITA - Mengajarkan teknik nonfarmakolgis
untuk mengurangi rasa nyeri kepada
keluarga
Hasil : keluarga mengetahui cara
mengatasi nyeri yang dialami oleh
pasien
Kolaborasi
18.00 WITA - Kolaborasi pemberian obat ketorolac
Hasil : rasa nyeri kadang-kadang
hilang
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen Rabu Manajemen Nyeri (1.08238) Rabiyatul
pencedera fisik (trauma) dibuktikan 11 Oktober 2023 Observasi: Awaliyah
dengan: 10.00 WITA 1. Mengidentifikasi karakteristik,
DS: durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
- Klien mengeluh nyeri dikepala nyeri
bagian kiri Hasil : klien masih merasakan nyeri
tetapi tidak setiap hari
- Keluarga klien mengatakan bahwa
seminggu yang lalu pasien jatuh
dan kepalanya terbentur
DO:
- PQRST
P : Nyeri disebabkan karena
benturan dikepala 1 minggu
yang lalu
Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : Nyeri dikepala sebelah kiri
S : Skala nyeri 3 (NRS)
T : Nyeri hilang timbul
10.05 WITA - Mengidentifikasi faktor yang
memperberat dan memperingan
nyeri
Hasil : nyeri dirasakan secara tiba-
tiba
Terapeutik:
10.10 WITA - Memberikan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri (misal
terapi relaksasi napas dalam)
Hasil : klien diajarkan teknik
relaksasi napas dalam untuk
membantu mengurangi rasa nyeri
Edukasi:
10.20 WITA - Menjelaskan kepada keluarga
stretegi meredakan nyeri
Hasil : Klien mengetahui dan
mampu melakukan cara
meringankan rasa nyeri
10.30 WITA - Mengajarkan teknik nonfarmakolgis
untuk mengurangi rasa nyeri kepada
keluarga
 Hasil : keluarga mengetahui dan
mampu membimbing klien ketika
mengalami nyeri
Kolaborasi
14.00 WITA - Kolaborasi pemberian obat ketorolac
Hasil : rasa nyeri kadang-kadang
hilang

3. Risiko perfusi serebral tidak efektif Selasa Pemantauan Tekanan Intrakranial Rabiyatul
berhubungan dengan cedera kepala 10 Oktober 2023 (1.06198) Awaliyah
dibuktikan dengan faktor risiko: Observasi:
- Vital sign: 17.30 WITA - Monitor tanda/gejala peningkatan
TD : 97/59 mmHg TIK (misalnya: tekanan darah
P : 20 x/i meningkat, tekanan nadi melebar,
N : 63 x/i bradikardia, pola napas ireguler,
S : 36,7oC kesadaran menurun)
- Fraktur os temporalis sinistra Hasil : Vital sign
- Epidural hematoma region TD : 100/70 mmHg
frontoparietotemporal sinistra yang P : 21 x/i
 menyempitkan vertikel lateralis N : 79 x/i
sinistra S : 36,8oC
- Kontusio cerebri lobus temporalis Terapeutik:
sinistra 18.00 WITA - Berikan posisi semi fowler
- Multihematosinus Hasil : klien mampu melakukan
- Subgaleal hematoma region posisi semi fowler tetapi masih
frontoparietotemporal sinistra merasakan pusing
18.00 WITA - Pertahankan suhu tubuh normal
Hasil : suhu tubuh klien dalam batas
normal yaitu 36,8oC

4. Risiko perfusi serebral tidak efektif Rabu Pemantauan Tekanan Intrakranial Rabiyatul
berhubungan dengan cedera kepala 11 Oktober 2023 (1.06198) Awaliyah
dibuktikan dengan faktor risiko: Observasi:
- Vital sign: 12.00 WITA - Monitor tanda/gejala peningkatan
TD : 97/59 mmHg TIK (misalnya: tekanan darah
P : 20 x/i meningkat, tekanan nadi melebar,
N : 63 x/i bradikardia, pola napas ireguler,
S : 36,7oC kesadaran menurun)
- Fraktur os temporalis sinistra Hasil : Vital sign
- Epidural hematoma region TD : 95/70 mmHg
frontoparietotemporal sinistra yang P : 19 x/i
 menyempitkan vertikel lateralis N : 83 x/i
sinistra S : 36,6oC
- Kontusio cerebri lobus temporalis Terapeutik:
sinistra 12.30 WITA - Berikan posisi semi fowler
- Multihematosinus Hasil : klien mampu melakukan
- Subgaleal hematoma region posisi semi fowler secara perlahan
frontoparietotemporal sinistra 12.30 WITA - Pertahankan suhu tubuh normal
Hasil : suhu tubuh klien dalam batas
normal yaitu 36,6oC
5. Risiko perfusi serebral tidak efektif Kamis Pemantauan Tekanan Intrakranial Rabiyatul
berhubungan dengan cedera kepala 12 Oktober 2023 (1.06198) Awaliyah
dibuktikan dengan faktor risiko: Observasi:
- Vital sign: 17.00 WITA - Monitor tanda/gejala peningkatan
TD : 97/59 mmHg TIK (misalnya: tekanan darah
P : 20 x/i meningkat, tekanan nadi melebar,
N : 63 x/i bradikardia, pola napas ireguler,
S : 36,7oC kesadaran menurun)
- Fraktur os temporalis sinistra Hasil : Vital sign
- Epidural hematoma region TD : 97/73 mmHg
frontoparietotemporal sinistra yang P : 20 x/i
menyempitkan vertikel lateralis N : 80 x/i
sinistra S : 36,6oC
- Kontusio cerebri lobus temporalis Terapeutik:
sinistra 18.00 WITA - Berikan posisi semi fowler
- Multihematosinus Hasil : klien mampu melakukan
- Subgaleal hematoma region posisi semi fowler
frontoparietotemporal sinistra 18.00 WITA - Pertahankan suhu tubuh normal
Hasil : suhu tubuh klien dalam batas
normal yaitu 36,6oC
 EVALUASI KEPERAWATAN

No Diagnosis Hari/Tgl/Jam Evaluasi Nama Jelas

1. Nyeri akut berhubungan dengan
agen pencedera fisik (trauma)
dibuktikan dengan:
DS:
- Klien mengeluh nyeri
dikepala bagian kiri
- Keluarga klien mengatakan
bahwa seminggu yang lalu
pasien jatuh dan kepalanya
terbentur
DO:
- PQRST
P : Nyeri disebabkan karena
benturan dikepala 1 -
minggu yang lalu
Q : Nyeri seperti ditusuk-
tusuk
R : Nyeri dikepala sebelah
kiri
S : Skala nyeri 3 (NRS)
Rabu S : Klien mengatakan kadang- Rabiyatul Awaliyah
11 Oktober 2023 kadang masih nyeri
14.00 WITA O : Klien sudah bisa melakukan
posisi semi fowler
A : Masalah nyeri akut belum
teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Manajemen Nyeri (1.08238)
Observasi:
- Identifikasi karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
Identifikasi faktor yang
memperberat dan
memperingan nyeri
Terapeutik:
- Berikan teknik
nonfarmakologis untuk
 T : Nyeri hilang timbul mengurangi rasa nyeri (misal
terapi relaksasi napas dalam)
Edukasi:
- Jelaskan kepada keluarga
stretegi meredakan nyeri
- Ajarkan teknik
nonfarmakolgis untuk
mengurangi rasa nyeri
kepada keluarga.
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian obat
ketorolac

2. Risiko perfusi serebral tidak Kamis S : Klien tampak lemah dan Rabiyatul Awaliyah
efektif berhubungan dengan 12 Oktober 2023 jarang berbicara
cedera kepala dibuktikan dengan 21.00 WITA O : Nilai vital sign:
faktor risiko: TD : 97/73 mmHg
- Vital sign: P : 20 x/i
TD : 97/59 mmHg N : 80 x/i
P : 20 x/i S : 36,6oC
N : 63 x/i
S : 36,7oC
- Fraktur os temporalis A : Masalah risiko perfusi
sinistra serebral tidak efektif belum
- Epidural hematoma region teratasi
frontontoparietotemporal P : Lanjutkan intervensi
sinistra yang menyempitkan
vertikel lateralis sinistra Pemantauan Tekanan
- Kontusio cerebri lobus Intrakranial (1.06198)
temporalis sinistra Observasi:
- Multihematosinus - Monitor tanda/gejala
- Subgaleal hematoma region peningkatan TIK (misalnya:
frontoparietotemporal tekanan darah meningkat,
sinistra tekanan nadi melebar,
bradikardia, pola napas
ireguler, kesadaran menurun)
Terapeutik:
- Berikan posisi semi fowler
- Pertahankan suhu tubuh
normal