LAPORAN KASUS

PADA Ny. R PASIEN DENGAN DIAGNOSA MEDIS

TUBERCULOSIS PARU DI RUANG FLAMBOYAN
RSUD DR. H. SOEWONDO KENDAL

Disusun Oleh :

Azizah Widyawati Rahmah (SK322032)

PROGRAM PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KENDAL

TAHUN AJARAN 2022-2023

 Tanggal Pengkajian : 22 November 2022

Jam : 10.00 WIB

Nama mahasiswa : Azizah Widyawati Rahmah

Ruang : Flamboyan

A. Pengkajian
1. Identitas Pasien
Nama : Ny.R
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 50 Tahun
Agama : Islam
Tempat & Tgl lahir : Kendal , 01/03/1976
Pendidikan Terakhir : SLTA
Suku : Jawa
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Kedungsuren 02/09 Kaliwungu Selatan
Kab. Kendal
Diagnosa Medik : Tuberculosis paru
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn.S
Umur : 59 thn
Agama : Islam
Suku : Jawa
Hubungan Dengan Pasien : Suami
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kedungsuren 02/09 Kaliwungu Selatan
Kab. Kendal

3. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Penyakit Sekarang
 i.Keluhan utama : batuk
ii. Kronologi penyakit saat ini : Pasien mengeluh batuk,
lemas, tidak napsu makan, mual
iii.Pengaruh penyakit terhadap pasien : Pasien tidak dapat
beraktivitas seperti biasanya
iv. Apa yang diharapkan pasien dari pelayanan kesehatan :
Keluarga pasien mengatakan setelah mendapatkan
penanganan dari pelayanan kesehatan pasien berharap
dapat mengatasi penyakit yang diderita pasien.
2.1 Riwayat Kesehatan Dahulu
a. Penyakit masa anak - anak : Sebelumnya pasien tidak pernah memiliki
penyakit yang sama, hanya batuk dan pilek

b. Alergi : Pasien tidak memiliki elergi obat ataupun makanan

Pengalaman sakit / dirawat sebelumnya : sebelumnya pasien di rawat di
puskesmas
c. Pengobatan terakhir : 3 hari yang lalu di puskesmas

d. Riwayat Kesehatan Keluarga

Dengan siapa klien tinggal dan berapa jumah keluarga? Pasien tinggal
dengan suami dan anaknya
e. Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit serupa? Tidak
ada

f. Apakah ada keluarga yang mempunyai penyakit menular atau

menurun? Tidak ada

g. Bagaimana efek yang terjadi pada keluarga bila salah satu anggota
keluarga sakit? Keluarga pasien yang satu rumah dapat tertular penyakit
dari pasien. Karena pasien mengalami penyakit yang menular.

Genorgram :
 Keterangan :
: Laki-laki yang meningal

: Perempuan yang meninggal

: Laki-laki

: Perempuan

: Tinggal dalam satu rumah

B. DIMENST BIOLOGIS
3.1 Kebutuhan Oksigenasi
Respirasi

a. Apakah ada kesulitan dalam bernafas? Bunyi nafas?

Dypsnue? Pasien sesak nafas Terdapat suara whezzing

b. Apakah yang dilakukan klien untuk mengatasi masalah? Pasien
mengatasi masalahnya dengan berobat ke rumah sakit.
c. Apakah klien mengguanakan alat bantu penafasan? Ya. Oksigen nasal
kanul 3-4L
d. Posisi yang nyaman bagi klien? Semi fowler
 e. Apakah ada alergi terhadap debu, obat- obatan dll? Tidak
f. Apakah klein pernah dirawat dengan gangguan penafasan? Iya
g. Apakah klien pernah punya riwayat gangguan pernafasan dan mendapat
pengobatan? Pernah 3 bulan yang lalu.
3.1.2 Kardiovaskuler
a. Apakah klien cepat lelah? Tidak

b. Apakah ada kelehan berdebar - debar? Nyeri dada yang menyebar?

Pusing? Rasa berat didada? Tidak ada
c. Apakah klien menggunakaan alat pacu jantung? Tidak

d. Apakah klien mendapat obat untuk mengatasi gangguan

kardiovaskuler? Tidak
3.2 Nyeri dan kenyamanan
a. Apakah ada rasa nyeri? Tidak ada
b. Apakah mengganggu aktifitas? Ya karena batuk terus

c. Apakah yang dilakukan untuk mengurangi/menghilangkan nyeri? Tidak

ada
d. Apakah cara yang digunakan untuk mengurangi nyeri efektif? Tidak
ada
e. Apakah ada riwayat pembedahan? Tidak ada

3.3 Aktifitas
a. Apakah klien selalu berolah raga? Jenis OR? Tidak

b. Apakah klien mengguanakan alat bantu dalam beraktifitas? Tidak

c. Apakah ada gangguan aktifitas? Ya. Karena batuk dan lemas.

d. Berapa lama melakukan kegiatan perhari? Jam berapa mulai kerja?

Klien mengatakan selama di Rumah Sakit tidak pernah melakukan
kegiatan, hanya berbaring dan miring kanan miring kiri.
e. Apakah klien mampunyai ketrampilan khusus? Tidak

f. Bagaimana aktifitas klien saat sakit sekarang ini? Perlu bantuan? Ya.
Aktivitas terhambat karena pasien batuk terus dan lemas. Dibantu
 keluarga

3.4 Istirahat danTidur

a. Kapan dan berapa lama klien beristirahat? Selama sakit dan setiap hari.

b. Apa kegiatan untuk mengisi waktu luang? -

c. Apakah klien manyediakan waktu khusus untuk istirahat? Tidak

d. Apakah pengisian waktu luang sesuai hoby? Tidak

e. Bagaimana istirahat klien saat sakit sekarang ini? Pasien hanya

berbaring ditempat tidur, dan tidak bisa tidur karena batuk terus.
f. Bagaimana pola tidur klien? Jam, berapa lama, nyenyak/tidak? Pasien
tidur efektif 4 jam karena batuk batuk terus
g. Apakah kondisi saat ini menganggu klien? Ya mengganggu

h. Apakah klien terbiasa menggunakan obat penenang sebelum tidur?

Tidak
i. Kegiatan apa yang dilakukan menjelang tidur? Tidak ada kegiatan
j. Bagaimana kebiasaan tidur?-
k. Apakah klien sering terjaga saat tidur? Ya dijaga oleh suami dan
anaknya
l. Pernahkan mengalami gangguan tidur? Jenis nya? Tidak
m. Apa hal yang ditimbulkan akibat gangguan tersebut? istirahat berkurang

3.5 Cairan
a. Berapa banyak klien minum perhari? Gelas? Pasien minum5x/gelas

b. Minuman apa yang disukai klien dan yang biasa diminum klien? Pasien
biasanya meminum air putih dan teh hangat
c. Apakah ada minuman yang disukai/ dipantang? Tidak ada

d. Apakah klien terbiasa minum alkohol?Tidak

e. Bagaimana pola pemenuhan cairan perhari?

f. Ada program pembatasan cairan? 2000cc/hari

3.6 Nutrisi
 a. Apa yang biasa di makan klien tiap hari? Keluarga pasien mengatakan
pasien tidak napsu makan

b. Bagaimana pola pemenuhan nutrisi klien? Berapa kli perhari? Pasien

makan 3x sehari tetapi hanya 1-2 sendok

c. Apakah ada makanan kesukaan, makanan yang dipantang? Kurangi

makanan yang terlalu pedas dan asam

d. Apakah ada riwayat alergi terhadap makanan? Tidakada

e. Apakah ada alat bantu dalam makan? Tidak ada. Pasien tidak terpasang
NGT, pemberian nutrisi melalui oral

f. Apakah ada kesulitan menelan? Mengunyah? Tidak ada.Apakah ada

yang menyebabkan gangguan pencernaan? Tidak ada

g. Bagaimana kondisi gigi geligi klien? Jumlah gigi? Gigi palsu?

Kekuatan gigi? Gigi pasien tidak terkaji

h. Adakah riwayat pembedahan dan pengobatan yang berkaiatan dengan

sistem pencernaan? Tidak ada

3.7 Eliminasi

3.7.1 Eliminasi feses:

a. Bagaimana pola klien dalam defekasi? Kapan, pola dan karakteristik
feses?
Frekuensi Konsistensi Warna Bau Keluhan

Sebelum 1x sehari Padat Kuning Bau Tidak

sakit khas khas ada
fases

Saat sakit Selama dirumah - - - -

sakit klien belum
BAB.

b. Apakah terbiasa menggunakan obat pencahar? Tidak

 Pasien mengatakan tidak pernah mengkonsumsi obat pencahar
c. Apakah ada kesulitan?
Pasien mengatakan saat BAB tidak mengalami kesulitan
d. Usaha yang dilakukan klien untuk mengatasi masalah?
Tidak ada
e. Apakah klien menggunakan alat bantu untuk defeksi? Tidak
3.7.2 Eliminasi Urine:
a. Apakah BAK klien teratur?
Teratur
b. Bagaimana pola, frekuensi, waktu, karakteristik serta perubahan yang
terjadi dalam miksi?
Frekuensi Warna Bau Keluhan

Sebelum ± 5 x/hari Kuning jernih Khas Tidak ada

sakit urin keluhan

Saat sakit 1 x/hari Kuning jernih Khas Tidak ada

urin keluhan

c. Bagaimana perubahan pola miksi klien?

Perubahan sebelum sakit pasien bisa BAK dengan normal, saat sakit
hanya 1x/hari dan tidak terpasang kateter
d. Apakah ada riwayat pembedahan, apakah menggunakan alat bantu
dalam miksi? Pasien tidak memiliki riwayat pembedahan. Pasien tidak
terpasang katater

3.8 Personal Hygiene

a. Bagaimana pola personal hygiene? Berapa kali mandi, gosok gigi dll?
Selama sakit pasien hanya di sibin.

b.Berapa hari klien terbiasa cuci rambut? Selama sakit pasien tidak mencuci
rambut

c. Apakah klien memerlukan bantuan dalam melakukan personal hygiene? Ya.

 Pasien melakukan personal hygine dibantu dengan keluarganya.
3.9 Sex
a. Apakah ada kesulitan dalam hubungan seksual? Selama sakit pasien
tidak melakukan hubungan seksual.
b. Apakah penyakit sekarang mempengaruhi / menggangggu fungsi
seksual? Tidak.
c. Jumlah anak? Pasien memiliki 2 anak
C. DIMENSI PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL
4.1 Psikologi.
a. Status Emosi :
b. Apakah klien dapat mengekspresikan perasaannya? Pasien
mengekspresikan perasaanya dengan mengatakan kepada perawat
bahwa pasien sedih karena kondisinya.
c. Bagaimana suasana hati klien? Pasien tampak gelisah karena batuk
terus.
d. Bagaimana perasaan klien saat ini ? Pasien mengatakan sedih karena
tidak dapat beraktivitas beberapa waktu.
e. Apa yang dilakukan bila suasana hati sedih, marah, gembira? -
f. Konsep diri:
e. Bagaimana klien memandang dirinya? Klien mengatakan bahwa dirinya
yang saat ini sangat lemah, tidak seperti sebelumnya
f. Hal - hal apa yang disukai klien? Tidak terkaji
g. Bagaimana klien memandang diri sendiri? Tidak terkaji

h. Apakah klien mampu mengidentifikasi kekuatan, kelemahan yang ada

pada dirinya? Pasien mengatakan takut dengan jarum suntik, dan takut
dengan kondisinya saat ini
i. Hal-hal apa yang dapat dilakukan klien saat ini? Untuk mengurangi
masalah psikologisnya pasien hanya bisa tiduran ditemani anaknya

4.2 Hubungan sosial:

a. Apakah klien mempunyai teman dekat? Ya.
 b. Siapa yang dipercaya klien? Suami dan anak
c. Apakah klien ikut dalam kegiatan masyarakat? Biasanya pasien
mengikuti pengajian
d. Apakah pekerjaan klien sekarang? Apakah sesuai kemampuan? Pasien
sebagai ibu rumah tangga.
4.3 Spiritual.
a. Apakah klien menganut satu agama? Ya. Agama islam
b. Saat ini apakah klien mengalami gangguan dalam menjalankan ibadah?
Saat sakit pasien mangalami gangguan dalam menjalankan ibadah
karena kondisinya pasien hanya bisa sholat ditempat tidur.
c. Bagaimana hubungan antara manusia dan Tuhan dalam agama klien?
Dengan berdoa dan berikhtiar pasien percaya bahwa Tuhan dapat
menyembuhkan segala penyakitnya.

5. PEMERIKSAAN FISIK
5.1 Keadaan Umum
a. Kesadaran: GCS: 15 (Composmetis)
b. Kondisi klien secara umum :Baik
c. Tanda-tanda vital
- TD : 110/70 mmHg
- S : 36,5°C
- N : 90 x/menit
- RR : 28 x/menit
- SPO2 : 96%
d. Pertumbuhan fisik:
TB: tidak terkaji
BB : tidak terkaji
Postur tubuh: -
e. Keadaan kulit:
Inspeksi : Kulit berwarna sawo matang, kulit elastis dan lembab
 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan cedera dan yang lainnya

5.2 Pemeriksaan Head toToe

a. Kepala dan leher
1) Bentuk : simetris, tidak ada benjolan

2) Keadaan kulit : kepala dan leher tidak terdapat lesi

3) Pertumbuhan rambut : merata

b. Mata :
1) Pebersihan : Tidak terdapat skret

2) Penglihatan :Normal

3) Pupil : mengecil bila terdapat cahaya

4) Reflek : mengdipkan mata dengan reflek

5) Sklera :putih

6) Konjungtiva : tidakanemis
c. Telinga:
1) Bentuk : simetris

2) Kebersihan : Tidakter kaji

3) Sekret : Tidak terkaji

4) Fungsi dan nyeri telinga : pendengaran normal, tidak terdapat nyeri

padat telinga
d. Hidung:
1) fungsi : pasien dapat mencium bau

2) polip : tidak terdapat polip

3) sekret : tidak terkaji

4) nyeri : tidak terdapat nyeri

e. Mulut:
1) kemampuan bicara : Dapat memahami kosa kata dengan baik

2) keadaan bibir :lembab

3) selaput mukosa : tidak terkaji

 4) warna lidah : tidak terkaji

5) gigi: tidak terkaji

f. Dada :.
1) Bentuk dada : simetris,
2) Auskultasi: Terdapat suara whezzing
3) Perkusi: suara jaringan paru redup
4) Palpasi: ekspansi paru simetris kanan dan kiri, tidak ada nyeri tekan
a. Abdomen
1) Inspeksi: simetris, tidak ada benjolan, warna kulit rata

2) Auskultasi: peristaltik usus

3) Perkusi: tidak ada nyeri, tidak ada pembesaran

4) Palpasi: tidak ada nyeri tekan

b. Genetalia, Anus dan rektum

1) Inspeksi: wama, terpasang alat bantu,
2) Palpasi: teraba penumpukan urine.

c. Ekstremitas
1) Atas: kelengkapan, kelainan jari, tonus otot, kesimetrisan gerak, ada
yang menggganagu gerak? Tidak ada
2) Bawah: kelengkapan, edema perifer, kekuatan otot, bentuk kaki,
varices, gerakan otot, gerakan panggul, luutut, pergelangan kaki dan
jari-jari.

6. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
6.1 Radiologi
Tanggal 22 November 2022
Hasil X foto thorax - AP
- Klinis : hemoptoe
- Cor : Ukuran, bentuk, dan letak normal
- Pulmo : Tampak opasitas (bercak putih) lapangan atas kanan dan paru
 kiri.
- Diagfragma kanan costa 9 posterior
- Sudut kostofrenikus kanan normal kiri tumpul
6.2 Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium pada tanggal 14 November 2022
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai
rujukan

Hematologi

Darah rutin

Hemoglobin 14.4 gr/dL 11.7 - 15.5

Lekosit 10.73 10ᶺ 3/uL 3.6 - 11

Trombosit 275 10ᶺ 3/uL 150 – 440

Hematokrit 43.2 % 35 – 47

Hitung Jenis

Eosinofil 1 % 1–8

Basofil 0 % 0–1

Netrofil 82 % 50 – 70

Limosit 10 % 25 – 40

Monosit 5 % 2–8

Kimia Klinik

Glukosa sewaktu 409 mg/dL 70 – 140

Ureum 16 mg/dL < 48

Creatinin 0.50 mg/dL 0.45 – 0.75

 Pemeriksaan laboratorium pada tanggal 15 November 2022
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai
rujukan

Mikrobiologi

Test Cepat Positif rifampicin

Molekuler(TCM) sensitif

6.3 EEG, ECG, EMG, USG, CT Scan.

Pasien telah dilakukan foto thoraks AP
Hasil dan rentang nilai norrnalnya : bentuk dan letak normal, tampak
bercak putih lapanga atas kanan dan kiri paru, diagfragma kanan setinggi
costa 9 posterior, sudut kostufrenikus (sudut yang dibentuk antara
diafragma dan tulang rusuk iga) kanan normal kiri tumpul
6.4 Diagnosa Medis : Tuberculosis Paru
6.5 TERAPI
Tetapi obat yang digunakan adalah :
1. NaCL 0,9 % 24 jam
2. Nebul Combivent 1 amp/ 12 jam
3. Insulin atau Novorapid 14-14-14
4. Injeksi Ranitidin 1 amp/ 8 jam
5. Injeksi Tranex 500 gr/8 jam
6. Injeksi Codeine 3 x 10 gr
7. Nitrocaf 1 x 2,5 gr
8. Digoxin 2 x ½ gr
9. Fdc (Fixed Drug Combination) 1 x 3
 ANALISA DATA

Tanggal : 22 November 2022

Nama Pasien : Ny. R

Umur : 50 th

Ruang : Flamboyan

NO Data Etiologi Problem

1. DS : Hipersekresi jalan Bersihan jalan nafas

nafas tidak efektif (
- Pasien
D.0001)
mengatakan
nafas sesak
- Pasien
mengatakan
batuk berdahak

DO :

- TD :
110/70
mmHg
- S : 36,5°C
- N : 90
x/menit
 - RR : 28
x/menit
- SPO2 :
96%
- Terdapat
bunyi
whezzing

2. DS : Kurangnya asupan Defisit nutrisi

makanan (D.0019)
− Pasien
mengatakan tidak
nafsu makan
DO :

- Makanan pasien
hanya dimakan
sedikit
3. DS : Restrain fisik Gangguan pola tidur
( D.0055)
− Pasien
mengatakan sulit
tidur akibat sesak
nafas
DO :

− Pasien terlihat
ngantuk dan
cemas
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Tanggal : 22 November 2022

Nama Pasien : Ny. R

Umur : 50 th

Ruang : Flamboyan

NO Diagnosa Keperawatan Tanda tangan

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d Hipersekresi jalan
2. Defisit nutrisi b/d Kurangnya asupan makanan
3. Gangguan pola tidur b/d Restrain fisik

RENCANA KEPERAWATAN
Tanggal : 22 November 2022

Nama Pasien : Ny. R

Umur : 50 th

Ruang : Flamboyan

No Diagnosa Hasil Rencana Intervensi

1 Bersihan Setelah dilkukan tindakan Manajemen jalan napas :

jalan nafas keperawatan selama 3 x 24
tidak efektif jam diharapkan bersihan
b/d jalan nafas pasien teratasi
Hipersekresi dengan kriteria hasil :
jalan Bersihan jalan nafas
L.01001
1. Batuk efektif cukup
menuirun 2 ke cukup
1. Monitor pola nafas
2. Monitor bunyi napas
tambahan
3. Posisikan semi fowler
4. Berikan minum hangat
5. Lakukan fisioterapi
dada (bila perlu)
6. Ajarkan teknin batuk
 meningkat 4 efektif
2. Wheezing cukup 7. Kolaborasi pemberian
meningkat 2 ke cukup obat bronkodilator
menurun 4
3. Frekuensi napas cukup
memburuk 2 ke cukup
membaik 4
4. Pola napas cukup
memburuk 2 ke cukup
membaik 4
2 Defisit nutrisi Setelah dilakukan tindakan Manajemen nutrisi :
b/d keperawatan 3x24 jam 1. Identifikasi status
Kurangnya diharapkan nutrisi pasien nutrisi
asupan tercukupi dengan kriteria 2. Identifikasi mkanan
makanan hasil : yang disukai
Status nutrisi L.03030 3. Monitor asupan
1. Frekuensi makan makanan
cukup memburuk 2 ke 4. Sajikan makanan secara
cukup membaik 4 menarik
2. Nafsu makan cukup 5. Berikan makanan tinggi
memburuk 2 ke cukup serat untuk mencegah
membaik 4 konstipasi
3. Membrane mukosa 6. Anjurkan posisi duduk
cukup memburuk 2 ke 7. Ajarkan diet yang
cukup membaik 4 diprogramkan
8. Kolaborasi dengan ahli
gizi
3 Gangguan Setelah dilkukan tindakan Dukungan tidur
pola tidur b/d keperawatan selama 3 x 24 1. Identifikasi pola
Restrain fisik jam diharapkan pola tidur aktivitas dan tidur
pasien tercukupi dengan 2. Identifikasi factor
kriteria hasil : pengganggu tidur
Pola Tidur L.05045 3. Fasilitasi
1. Keluhan sulit tidur menghilangkan stress
cukup menurun 2 ke sebelum tidur
cukup meningkat 4 4. Modifikasi lingkungan
2. Keluhan tidak puas 5. Lakukan prosedur
tidur cukup menurun 2 untuk meningkatkan
ke cukup meningkat 4 6. kenyamanan (mis.
3. Keluhan istirahat tidak pijat, pengaturan
cukup cukup menurun posisi,
2 ke cukup meningkat 7. Lakukan prosedur
4 untuk meningkatkan
kenyamanan (mis.
pijat, pengaturan
8. posisi,terapi akupresur
9. Jelaskan pentingnya
tidur cukup selama sakit
10. Anjurkan menepati
kebiasaan waktu tidur
11. Jelaskan pentingnya
tidur cukup selama sakit
12. Ajarkan teknik relaksasi
 IMPLEMENTASI

Tanggal : 22 November 2022

Nama Pasien : Ny. R

Umur : 50 th

Ruang : Flamboyan

Tanggal/ Diagnosa Implementasi Respon pasien Tanda

Jam tangan

22 Nov Bersihan jalan 1. Memberikan o2 dengan Azizah

S : Pasien
2022 nafas tidak nasa kanul W.R
mengatakan
efektif b/d 2. Menggunakan alat steril
10.00 batuk dahak
Hipersekresi setip melakukan tindakan
tidak bisa
jalan nafas 3. Memposisikan semi
keluar dan
fowler
masih sesak
4. Memberikan minum
hangat O : Pasien
5. Melakukan fisioterapi tampak batuk
dada (bila perlu) dan tampak
6. Mengajarkan teknin batuk sesak,
efektif frekuensi nafas
24x/menit,
terpasang
oksigen
1. Mengidentifikasi status 3L/menit
Defisit nutrisi
13.00 nutrisi
b/d Kurangnya
2. Mengidentifikasi mkanan
asupan S : Pasien
yang disukai
makanan mengatakan
3. Memonitor asupan
tidak napsu
 makanan makan makan
4. Menyajikan makanan hanya 2
secara menarik cendok makan
5. Memberikan makanan O : Pasien
tinggi serat untuk tampak tidak
mencegah konstipasi menghabiskan
6. Memberikan posisi duduk makananya
7. Mengajarkan tentang diet
yang diprogramkan

1. Mengidentifikasi factor
pengganggu tidur
2. Memfasilitasi
S : Pasien
Gangguan pola menghilangkan stress
mengakatan
14.00 tidur b/d sebelum tidur
tidak bisa
restrain fisik 3. Melakukan prosedur
tidur karena
untuk
batuk terus
meningkatkankenyamanan
(mis. pijat, pengaturan O : Pasien
posisi,terapi akupresur) tampak lelah,
4. Menjelaskan pentingnya kurang tidur,
tidur cukup selama sakit dan batuk
5. Menganjurkan menepati
kebiasaan waktu tidur
6. Mengajarkan teknik
relaksasi

23 Nov Bersihan jalan 1. Memberikan inhalasi Azizah

S : Pasien
2022 nafas tidak atau uap W.R
mengatakan
efektif b/d 2. Menggunakan alat steril
16.00 Hipersekresi setip melakukan setelah di uap
jalan nafas tindakan dada terasa
3. Memposisikan semi lega batuk
fowler dahak
4. Memberikan minum berkurang
hangat
O : Pasien
5. Memberikan oksigen
tampak lega,
(bila perlu)
frekuensi nafas
6. Mengajarkan teknin
23x/menit,
batuk efektif
terpasang
7. Kolaborasi obat
oksigen
bronkodilator
3L/menit,
posisi
semifowler

1. Mengidentifikasi
status nutrisi S : Pasien
Defisit nutrisi 2. Memberiakn mengatakan
20.00 b/d Kurangnya makanan sesuai masih tidak
asupan kebutuhan nutrsi napsu makan
makanan 3. Menyajikan hanya makan
makanan secara 2 cendok
menarik makan
4. Memberikan O : Pasien
makanan tinggi serat tampak tidak
untuk mencegah menghabiskan
konstipasi makananya
5. Menganjurkan
posisi duduk
6. Mengajarkan diet
yang diprogramkan
 7. Mengkolaborasi
dengan ahli gizi

1. Memfasilitasi
menghilangkan
21.00 Gangguan pola S : Pasien
stress sebelum tidur
tidur b/d mengakatan
2. Melakukan
restrain fisik tidak bisa
prosedur untuk
tidur karena
meningkatkan
batuk terus
kenyamanan
(mis. pijat, O : Pasien
pengaturan tampak lelah,
posisi,terapi kurang tidur,
akupresur) dan batuk
3. Menjelaskan
pentingnya tidur
cukup selama sakit
4. Menganjurkan
menepati kebiasaan
waktu tidur
5. Mengajarkan teknik
relaksasi
24 Nov Bersihan jalan 1. Memberikan inhalasi atau Azizah
S : Pasien
2022 nafas tidak uap W.R
mengatakan
efektif b/d 2. Menggunakan alat steril
08.00 setelah di uap
Hipersekresi setip melakukan tindakan
dada terasa
jalan nafas 3. Memposisikan semi
lega batuk
fowler
dahak
4. Memberikan minum
berkurang
hangat
5. Memberikan oksigen O : Pasien
 (bila perlu) tampak lega,
6. Mengajarkan teknin batuk frekuensi nafas
efektif 23x/menit,
7. Kolaborasi obat terpasang
bronkodilator oksigen
3L/menit,
posisi
semifowler

10.00 Defisit nutrisi 1. Mengidentifikasi status

S : Pasien
b/d Kurangnya nutrisi
mengatakan
asupan 2. Memberiakn makanan
masih tidak
makanan sesuai kebutuhan nutrsi
napsu makan
3. Menyajikan makanan
hanya makan
secara menarik
2 cendok
4. Memberikan makanan
makan
tinggi serat untuk
mencegah konstipasi O : Pasien
5. Menganjurkan posisi tampak tidak
duduk menghabiskan
6. Mengajarkan diet yang makananya
diprogramkan
7. Mengkolaborasi dengan
ahli gizi

Gangguan pola
13.00 1. Mengidentifikasi factor S : Pasien
tidur b/d
pengganggu tidur mengakatan
restrain fisik
2. Memfasilitasi sudah bisa
menghilangkan stress tidur
sebelum tidur O : Pasien
 3. Melakukan prosedur tampak tidur
untuk dengan nyaman
meningkatkankenyamanan
(mis. pijat, pengaturan
posisi,terapi akupresur)
4. Menjelaskan pentingnya
tidur cukup selama sakit
5. Menganjurkan menepati
kebiasaan waktu tidur
6. Mengajarkan teknik
relaksasi

EVALUASI

Tanggal : 22 November 2022

Nama Pasien : Ny. R

Umur : 50 th

Ruang : Flamboyan

Tanggal/ Diagnosa Perkembangan Tanda

jam tangan

22 nov Bersihan Azizah

S : Pasien mengatakan batuk dan dahak
2022 jalan nafas
tidak bisa keluar
tidak efektif
10.00 O : Pasien tampak batuk
b/d
A : Masalah belum teratasi
Hipersekresi
P : Lanjutkan intervensi
jalan nafas
 S : Pasien mengatakan tidak napsu makan
makan hanya 2 sendok makan
13.00 Defisit nutrisi
O : Pasien tampak tidak menghabiskan
b/d
makananya
Kurangnya
A : Masalah belum teratasi
asupan
P : Lanjutkan intervensi
makanan

S : Pasien mengakatan tidak bisa tidur

karena batuk terus
Gangguan O : Pasien tampak lelah, kurang tidur, dan
14.00
pola tidur b/d batuk
restrain fisik A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

23 nov Bersihan Azizah

S : Pasien mengatakan batuk dan dahak
2022 jalan nafas
tidak bisa keluar, dada terasa lega setelah di
tidak efektif
16.00 uap
b/d
O : Pasien tampak batuk
Hipersekresi
A : Masalah belum teratasi
jalan nafas
P : Lanjutkan intervensi

S : Pasien mengatakan tidak napsu makan

Defisit nutrisi
makan hanya 2 sendok makan
b/d
O : Pasien tampak tidak menghabiskan
Kurangnya
makananya
 asupan A : Masalah belum teratasi
makanan P : Lanjutkan intervensi

S : Pasien mengakatan tidak bisa tidur

Gangguan
karena batuk terus
pola tidur b/d
O : Pasien tampak lelah, kurang tidur, dan
restrain fisik
batuk
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

24 Nov Bersihan Azizah

S : Pasien mengatakan batuk dan dahak
2022 jalan nafas
tidak bisa keluar, dada terasa lega setelah di
tidak efektif
08.00 uap
b/d
O : Pasien tampak batuk
Hipersekresi
A : Masalah belum teratasi
jalan nafas
P : Lanjutkan intervensi

S : Pasien mengatakan tidak napsu makan

Defisit nutrisi
makan hanya 2 sendok makan
b/d
O : Pasien tampak tidak menghabiskan
10.00 Kurangnya
makananya
asupan
A : Masalah belum teratasi
makanan
P : Lanjutkan intervensi
 S : Pasien mengakatan sudah bisa tidur
O : Pasien tampak tidur dengan nyaman
12.00 Gangguan
A : Masalah teratasi
pola tidur b/d
P:-
restrain fisik