BAB III

TINJAUAN KASUS

A. Biodata Klien

1. Identitas klien

a. Nama : Tn. R

b. Umur : 15 tahun

c. Jenis kelamin : Laki-laki

d. Status : Belum menikah

e. Agama : Islam

f. Suku/bangsa : Sunda/Indonesia

g. Bahasa : Indonesia

h. Pendidikan : SLTP

i. Pekerjaan : Pelajar

j. Alamat dan no. telp : Gg. Pesantren no 86/197 C

k. Diagnose medis : Space Occupying Lesion Infra Tentorial

Cerebellopontine Angle Bilateral

l. No. Rekam Medis : 000 1499323

2. Identitas penanggung jawab klien

a. Nama : Ny. N

b. Umur : 42 Tahun

c. Jenis kelamin : Perempuan

d. Status : Kawin

e. Agama : Islam

1
 f. Suku/bangsa : Sunda/Indonesia

g. Bahasa : Indonesia

h. Pendidikan : Tamat SMA

i. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

j. Alamat dan no. telp : Jl. Gg. Pesantren no 86/197 C

k. Hubungan dengan klien : Ibu Klien

3. Riwayat sakit dan kesehatan

a. Keluhan utama saat masuk rumah sakit :

Ibu klien mengatakan awal masuk rumah sakit karena klien tidak bisa

berjalan lagi.

b. Riwayat keluhan utama

Ibu klien mengatakan pada bulan Juni 2015 anaknya sudah kesulitan

dalam berjalan dan ibunya memutuskan untuk membawa anaknya ke

Rumah sakit Emanuel tapi tidak ada perubahan dan ibunya

memutuskan membawa anaknya, pada hari selasa tanggal 18 April

2016 klien dibawa ke RSUP dr. Hasan Sadikin Bandung untuk

dirawat di gedung kemuning lantai 2 ruang bedah saraf.

c. Upaya untuk menanggulangi sakit

Ibu klien mengatakan saat sakit anaknya dibawah ke ke tukang pijit

d. Keluhan lain yang menyertai

Klien mengatakan saat ini yang dirasakan hanya sakit di belakang

pinggang.

2
 e. Riwayat penyakit dahulu

Klien mengatakan sebelumnya ia perna kena sakit mata

d. Keluhan saat pengkajian

Klien mengatakan saat ini yang dirasakan sakit di belakang pinggul.

Hasil pengkajian nyeri di dapat pada tangagl 3 Mei 2016 jam 10:20

WIB :

P: nyeri ada saat klien berusahah menggerakan badannya, dan

berkurang saat tidak banyak bergerak

Q: nyeri seperti di tusuk-tusuk

R: nyeri di rasakan di daerah panggul

S: nyeri sedang skala 4

T: nyeri dirasakan 2-3 menit

4. Riwayat kesehatan keluarga

a. Penyakit yang pernah diderita keluarga :

Ibu klien mengatakan selama ini penyakit yang diderita keluarga

seperti sakit kepala, flu dan batuk.

b. Penyakit yang sedang diderita keluarga :

Ibu klien mengatakan saat ini anggota keluarga dalam keadaan sehat

3
 c. Susunan keluarga (genogram) untuk 3 generasi

Keterangan:

: Laki-laki : Klien

: Perempuan : Keturunan

: Meninggal : Menikah dengan

: Tinggal serumah

d. Riwayat alergi (klien dan keluarga)

Ibu klien mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang memiliki alergi

baik alergi makanan, udara maupun obat.

5. Pola fungsi kesehatan

a. Riwayat psikososial dan spiritual

Klien mengatakan orang terdekatnya adalah ibunya. Interaksi dalam

keluarga baik ditandai dengan komunikasi antara klien dan ibunya terjalin

baik dan terlihat harmonis. Pembuatan keputusan dalam keluarga adalah

ibu klien. Ibu klien mengatakan jarang mengikuti kegiatan

kemasyarakatan. Ibu klien mengatakan dampak penyakit yang diderita

anaknya terhadap keluarga yaitu keluarga harus membagi waktunya untuk

4
 menjaga anak di Rumah Sakit. Klien mengatakan masalah yang

mempengaruhinya saat ini tidak ada. Untuk menghilangkan rasa jenuh di

rumah sakit klien mengatakan sering bermain internet, ibunya klien

mengatakan hal yang sangat dipikirkan saat ini dan harapan setelah

menjalani perawatan yaitu klien berharap supaya cepat operasi dan klien

dapat sembuh dan berjalan dengan normal kembali. Klien mengatakan

setelah sakit dan dirawat klien tidak bisa beraktivitas seperti biasa dan

tidak bisa bertemu dengan teman-temanya. Klien mengatakan sebelum

sakit biasanya ia bermain bersama teman-temannya. Selama sakit ia dan

ibunya hanya berdoa bersama sebelum tidur. Ibu klien mengatakan kondisi

rumah bersih dan disapu setiap pagi.

b. Pola kebiasaan

Pola nutrisi

Klien mengatakan sebelum dan selama sakit makan 3 kali sehari pada

pagi, siang dan malam hari tidak ada penurunan nafsu makan, porsi makan

yang dihabiskan yaitu satu porsi, klien tidak terpasang NGT, tidak ada

mual dan muntah.

Klien mengtakan sebelum sakit sering minum1 botol air mineral ±2000

ml, selama sakit minum 1 botol air mineral ±1500 ml dalam 24 jam. Tidak

ada masalah atau keluhan

Pola eliminasi

Klien mengatakan sebelum dan selama sakit BAK ± 3-4 kali sehari

berwarna kuning dan tidak mengunakan alat bantu

5
Klien mengatakan BAB sebelum sakit 1 hari sekali dan sesudah sakit 3

hari sekali dan konsistensi lunak dan berwarna kecoklatan

Pola personal hygiene

Klien mengatakan sebelum dan selama sakit mandi 2 kali sehari pada pagi

dan sore hari, menggosok gigi pada pagi dan sore hari. Keramas 2 kali

dalam seminggu.

Pola istirahat dan tidur

Klien mengatakan sebelum sakit tidur malam 7-8 jam (pukul 10.00-05.00

WIB)

Selama sakit klien mengatakan tidur kadang lebih cepat yaitu jam 24.00

WIB sampai jam 05.00 WIB. Klien mengatakan sebelum sakit tidak

pernah tidur siang. Selama dirawat klien sering tidur dari jam 14.00 WIB

sampai jam 16.30 WIB dan kebiasan sebelum tidur adalah berdoa

Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan

Sebelum dan setelah sakit tidak ada perilaku yang mempengaruhi

kesehatan klien seperti merokok, mengkonsumsi narkoba ataupun

mengkonsumsi miras.

Pola aktivitas dan latihan

Klien mengatakan sebelum sakit biasa berolahraga. Selama sakit klien

hanya berbaring di rumah sakit.

Kemampuan perawatan diri

Sebelum sakit aktivitas seperti mandi, berpakaian, eliminasi/toileting,

mobilitas di tempat tidur, berpindah, berjalan, memasak, dan pemeliharaan

6
 bisa dilakukan secara mandiri selama sakit semua aktivitas dibantu oleh

ibunya dan menggunakan alat bantu pispot disamping tempat tidur

c. Pola kognitif perseptual

Klien berbicara dengan normal bahasa yang sering digunakan klien adalah

bahasa Sunda klien bisa membaca dan tingkat ansietas ringan karena klien

masih khawatir tentang kakinya, dan kemampuan interaksi klien sudah

sesuai, tidak adanya vertigo, adanya nyeri di daerah panggul klien.

d. Pola seksual – reproduksi

Klien mengatakan tidak ada masalah tentang alat reproduksinya

e. Pola peran-hubungan

Pekerjaan klien sat ini adalah pelajar dan belum mempunyai pekerjaan

sendiri. Hubungan dengan orang lain baik karena klien mampu

berinteraksi dengan orang di sekitarnya

1. Pengkajian fisik

a. Pemeriksaan fisik umum

Kesadaran klien Compos Mentis ditandai dengan nilai GCS 15 E: 4, M: 6

V: 5, berat badan 92 Kg sebelum sakit pada bulan juni 2015, tinggi badan

173 cm, tekanan darah 120/80 mmHg, nadi 78 kali /menit, frekuensi nafas

20 kali /menit, suhu tubuh 36,7OC, keadaan umum baik.

7
b. Sistem penglihatan

Sisimata kanan dan kiri simetris, kelopak mata kanan dan kiri simetris,

pergerakan bola mata kanan dan kiri simetris, konjungtiva mata kanan dan

kiri merah muda, sklera mata kanan dan kiri aniterik, kornea mata kanan

dan kiri normal, pupil mata kanan dan kiri isokor, otot-otot mata tidak ada

kelainan, reflek pupil terhadap cahaya pupil mengecil bila terkena cahaya.

c. Sistem pendengaran

Daun telinga normal, kondisi telinga tengah normal ditandai dengan tidak

ada kemerahan, bengkak dan tidak ada lesi, tidak ada cairan dari telinga,

tidak ada perasaan penuh di telinga, fungsi pendengaran normal ditandai

dengan bertanya dengan dan menjawab pertanyaan, sistem keseimbangan

tidak dapat dikaji, klien tidak memakai alat bantu pendengaran.

d. Sistem wicara

Sistem wicara klien normal ditandai dengan klien mampu berbicara

dengan dengan normal dan jelas serta kata-kata yang diucapkan dapat

dimengerti.

e. Sistem pernafasan

Inspeksi: bentuk dada simetris kanan dan kiri, tidak menggunakan otot

bantu pernafasan, frekuensi 20 kali/menit, klien tidak sesak, irama teratur,

tidak ada nyeri saat bernapas, tidak terpasang alat bantu napas dan tidak

ada batuk.

Palpasi: tidak ada nyeri tekan pada dada.

8
 Perkusi: bunyi semua lapang paru sonor

Auskultasi: jalan nafas bersih tidak ada sekret, suara napas vesikuler

f. Sistem kardiovaskuler

Kecepatan denyut apaikal 78 kali/menit, irama teratur tidak keluhan sakit

dada, tekanan darah 120/80 mm/Hg, tidak ada distensi vena jugularis, kulit

teraba hangat, warna kemerahan, pengisian kapiler (CRT) <2 detik tidak

ada edema ektremitas atas.

g. Sistem hematologi

Klien tidak pucat dan tidak mengalami perdarahan

h. Sistem persarafan

Tingkat kesadaran compos mentis, Glasgow coma scale (GCS): E : 4,

M : 6, V : 5, tidak ada tanda-tanda peningkatan TIK , adanya gangguan

sistem persyarafan yaitu kelumpuhan ekstremitas bawah kiri dan kanan

Pemeriksaan reflek

1. Reflek patella : tidak dapat di kaji

2. Reflek biceps : positif ditandai dengan terjadi fleksi saat

dilakukan pemeriksaan

3. Reflek trisep : positif ditandai dengan terjadi ekstensi saat

dilakukan pemeriksaan

4. Reflek Achilles : positif saat dilakukan pemeriksaan fisik

terjadi gerakan ekstensi

5. Babinski (abnormal) : negatif saat dilakukan pemeriksaan terjadi

gerakan fleksi

9
1) Pemeriksaan Saraf cranial :

Nervus I (olfaktorius): fungsi penciuman normal di tandai dengan

klien mampu membedakan bau makanan dan bau minyak kayu

putih dengan mata tertutup.

Nervus II (optikus): maksimal ditandai dengan klien mampu mampu

membaca tulisan dengan baik saat pengkajian.

Nervus III (okulomotorius): klien dapat menggerkan bola mata ke

segara arah , pupil dapat berkontraksi da dilatasi

Nervus IV (troclear) : klien dapat menggerakkan bola mata ke

bawah dan ke dalam

Nervus V (trigeminus): reflek kornea(+), dengan tes klien membuka

matanya kemudian menggunakan kapas bersih dan kenakan pada

kornea hasilnya klien bereaksi, klien mampu menggerakan kedua

rahang dengan baik

Nervus VI (abduscens): klien mampu menggerakan mata ke kanan

dan kiri tanpa menoleh

Nervus VII (facialis): klien mampu membedakan rasa asin manis

dan pahit serta mampu tersenyum dengan simetris

Nervus VIII (vestibulokoklearis): kemampuan mendengar baik

ditandai dengan klien mendengar pertanyaan dan menjawab

pertanyaan, klien tidak mampu berdiri dan menggerakan kedua

kakinya.

10
 Nervus IX (glossopharingeal): klien mampu merasakan rasa pahit

pada idah belakang

Nervus X (vagus): tidak ada kesulitan menelan makanan dan adanya

reflek muntah

Nervus XI (accessorius): klien mampu menggerakkan leher dan

kepala serta mampu mengangkat bahu.

Nervus XII (hypoglosus): pergerakan lidah klien bebas ke segala

arah.

i. Sistem pencernaan

Inspeksi: mukosa mulut lembab, tidak ada karang gigi, tidak menggunakan

gigi palsu, tidak ada stomatitis, lidah bersih, tidak ada keluhan muntah,

tidak ada keluhan nyeri perut, tidak ada diare atau konstipasi, abdomen

simetris (datar)

Perkusi: terdengar bunyi tympani pada semua kuadran.

Auskultasi: bising usus 18 kali/menit.

Palpasi: hepar tidak teraba, tidak ada distensi abdomen.

j. Sistem endokrin

Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada ulkus diabetikum.

k. Sistem urogenital

Klien mengatakan sering kencing, warna kuning jernih, dalam sehari

kencing 7-8 kali atau kira-kira 1.500 cc, tidak ada distensi kandung kemih

ditandai dengan tidak adanya keluhan nyeri pinggang.

11
 l. Sistem integumen

Turgor kulit baik, temperatur hangat, warna kulit kecoklatan, keadaan kulit

secara umum baik, klien tidak terpasang infus, kondisi rambut bersih dan

terawat.

m. Sistem muskuloskeletal

Klien mengalami kesulitan dalam pergerakan, ada tumor pada pinggul

klien, klien tidak mampu berjalan ke kamar mandi.

5 5

1 1

Kekuatan otot :

n. Sistem reproduksi dan genitalia

Klien mengatakan tidak ada masalah pada sistem reproduksinya

2. Pemeriksaan penunjang

a. Pemeriksaan labortorium tanggal 20 April 2016

PEMERIKSAAN HASIL NILAI SATUAN INTERPRETASI

NORMAL

HEMATOLOGI

APTT 30,9 21-41 Detik Normal

12
 Hematologi 8

parater:

Hemoglobin 15,4 13,5-17,5 g/dL Normal

Hematokrit 45 40-52 % Normal

Lekosit 8,400 4500- /mm3 Normal

Eritrosit 5,24 13000 Juta/UL Normal

Trombosit 330.000 4,5-6,5 /mm3 Normal

150.000-

Index Eritrosit 450.000

85,5 fL Normal
MCV
29,4 80-100 pg Normal
MCH
34,4 26-34 % Normal
MCHC

Kimia klinik: 32-36

0,71 mg/dL Normal
Kreatinin
14 0,57-0,87 mg/dL Rendah
Ureum
83 15-50 mg/dL Normal
GDS
139 <140 mEq/L Normal
Natrium
4,4 mEq/L Normal
135-145
Kalium
5,25 mg/dL Tinggi
3,6-5,5
Kalsium
4,7-5,2

3. Terapi

Sejak masuk rumah sakit sampai pengkajian klien belum di beri terapi

13
 KLASIFIKASI DATA

Nama Klien : Tn. R

No. Rekam Medik : 000 1499323

Ruang Rawat :

Data Subjektif Data Objektif

1. Klien mengatakan saat ini yang 1. Wajah klien tampak meringis

dirasakan sakit di belakang 2. Kaki klien tidak bisa di gerakan

pinggul. 3. Kekuatan otot

2. Klien mengatakan setelah sakit 5 5

dan dirawat klien tidak bisa 1 1

beraktivitas seperti biasa

3. Hasil pengkajian nyeri di dapat:

P: nyeri ada saat klien berusahah

menggerakan badannya, dan

berkurang saat tidak banyak

bergerak

Q: nyeri seperti di tusuk-tusuk

R: nyeri di rasakan di daerah

panggul

S: nyeri sedang skala 4

14
 T: nyeri dirasakan 2-3 menit

ANALISA DATA

Nama Klien : TN.R

No. Rekam Medik : 000 1499323

Ruang Rawat :

No Data Etilogi Masalah

1 DS: Bertambahnya Nyeri akut

Massa
1. Klien mengatakan saat

ini yang dirasakan sakit Obstruksi vena

otak
di belakang pinggul.

2. Hasil pengkajian nyeri Peningkatan

tekanan Intra
di dapat: Kranial

P: nyeri ada saat

Nyeri akut
klien berusahah

menggerakan

badannya, dan

berkurang saat tidak

banyak bergerak

Q: nyeri seperti di

tusuk-tusuk

15
 R: nyeri di rasakan

di daerah panggul

S: nyeri sedang skala

T: nyeri dirasakan 2-

3 menit

DO:

1. Wajah klien tampak

2 Kerusakan
meringis
Metastase tumor mobilitas fisik
DS:
Terjadi kelemahan
1. Klien mengatakan
atau paralisis
setelah sakit dan

dirawat klien tidak

Kerusakan
bisa beraktivitas
mobilitas fisik
seperti biasa

DO:

1. Kaki klien tidak bisa

di gerakan

2. Kekuatan otot

5 5

1 1

16
 PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Klien : Tn.R

No. Rekam Medik : 000 1499323

Ruang Rawat :

No Diagnosa Keperawatan Tanggal Ditemukan

1 Nyeri akut berhubungan dengan penekanan Selasa, 03 Mei 2016

massa intra kranial

2 Kerusakan mobilitas fisik berhubungan Selasa, 03 Mei 2016

dengan kekuatan otot yang tidak mencukupi

17
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Klien : Tn.R

No. Rekam Medik : 000 1499323

Ruang Rawat :

Diagnosa Tujuan dan Kriteria

No Intervensi Rasional Implementasi Evaluasi
Keperawatan Hasil

1 Nyeri akut setelah 3x24 jam di Selasa,3 Mei 2016 jam Selasa, 3 mei

berhubungan dengan lakukan perawatan 1. Kaji skala nyeri 1. Untuk mengetahui 10.00 2016

penekanan massa di harapkan nyeri tiap 2 jam kualitas nyeri dan Jam 14.00

intra kranial dapat terkontrol dan (skala 4-6) tiap untuk menentukan 1. Mengkaji nyeri S:

Di tandai dengan: berkurang dengan 8 jam (skala 0- inervensi Hasil:  klien

DS: kriteria hasil: 3) selanjutnya P: nyeri ada saat klien mengatakan

1. Klien  Klien berusahah nyerinya

mengatakan mengatakan 2. Jelaskan 2. Klien dapat menggerakan sudah

saat ini yang nyeri tentang faktor- mengetahui badannya, dan berkurang

dirasakan sakit berkurang faktor faktor-faktor berkurang saat tidak skala nyeri 3

18
 di belakang  Klien penyebab nyeri apa saja yang banyak bergerak ringan

pinggul. tampak dapat Q: nyeri seperti di O:

2. Hasil rileks meningkatan tusuk-tusuk  wajah

pengkajian  Klien dapat rasa nyeri R: nyeri di rasakan di klien

3. Kaji tanda-
nyeri di dapat: mengontrol 3. Untuk daerah panggul tampak
tanda vital
P: nyeri ada nyeri yang di mengetahui S: nyeri sedang skala rileks
klien
saat klien rasa perubahan 4  TD:

berusahah  TTV dalam respon nyeri T: nyeri dirasakan 2- 120/80m

menggerakan batas normal 3 menit mHg

4. Ajarkan
badannya, TD:110/70- 4. Dapat Jam 10.20  N:
klien
dan 130/80 mengurangi 2. Menjelaskan 78x/mnt
melakukan
berkurang mmHg ketengangan tentang faktor-  R:20x/mnt
teknik
saat tidak N:60- saraf sehingga faktor penyebab  S:36,7oC
relaksasi
banyak 100x/mnt klien merasa nyeri
 Skala
dan
bergerak R:12-20x/ rileks dan Hasil:
nyeri 4
distraksi
Q: nyeri mnt nyeri Klien mengerti
A:

19
 seperti di SB:36,5- berkurang tentang  Nyeri akut

tusuk-tusuk 37,50C penjelasan teratasi

R: nyeri di 5. Kolaborasi 5. Analgetik perawat sebangian

rasakan di pemberian berfungsi Jam 10. 35 P:

daerah analgetik untuk 3. Mengukur tanda  Lanjutkan

panggul meningkatkan vital klien hasil: intervensi

S: nyeri ambang batas TD: 10/80mmHg 1, 2, 3 dan

sedang skala nyeri, yang N: 78x/mnt 4

4 dapat R:20x/mnt

T: nyeri mengurangi S:36,7oC

dirasakan 2- atau Jam 10. 50

3 menit menghilangka 4. Mengajarkan

DO: n rasa nyeri klien untuk

1. Wajah klien latihan nafas

tampak dalam

meringis Hasil:

20
 Klien merasa

rileks dan nyeri

berkurang

Jam 12:00

5. Mengkaji nyeri

Hasil:

P: nyeri ada saat klien

berusahah

menggerakan

badannya, dan

berkurang saat tidak

banyak bergerak

Q: nyeri seperti di

tusuk-tusuk

R: nyeri di rasakan di

daerah panggul

21
 S: nyeri sedang skala

T: nyeri dirasakan 2-

3 menit

Jam 14:00

6. Mengkaji nyeri

Hasil:

P: nyeri ada saat klien

berusahah

menggerakan

badannya, dan

berkurang saat tidak

banyak bergerak

Q: nyeri seperti di

tusuk-tusuk

R: nyeri di rasakan di

22
 daerah panggul

S: nyeri sedang skala

T: nyeri dirasakan 2-

3 menit

Mandiri
1. Kaji kekuatan
Tanggal 03 Mei
Setelah dilakukan otot
Kerusakan mobilitas Jam 14:00
intervensi
fisik berhubungan keperawatan 1. mengetahui S:
selama 3x24 jam kekuatan dan
dengan kekuatan  klien
kelemahan otot Tanggal 03 Mei 2016
diharapkan

23
otot yang tidak masalah ganguan sebagai dasar yang Jam 11. 30 mengatak
mobilitas fisik efektif untuk
mencukupi di tandai 2. Bantu klien an senang
dapat teratasi intervensi Jam: 11. 33
dalam
dengan 1. Mengkaji kekuatan tugas
dengan, selanjutnya
pemenuhan
Kriteria hasil: otot sehari-hari
kebutuhan
 Klien meningkat Hasil :
DS: sehari-hari. di bantu
2. Bantu dan latihan Kekuatan otot klien
dalam aktifitas
1. Klien yang teratur 5 5 oleh
fisik.
membiasakan 1 1
mengatakan  Klien mampu ibunya
klien melakukan
setelah sakit duduk secara 3. Anjurkan Jam: 11.38 O:
aktivitas sehari-
mandiri. keluarga untuk 2. Membantu klien
dan dirawat hari  aktifitas
 Gerakan klien kooperatif dalam dalam pemenuhan
klien tidak dapat perawatan klien
kebutuhan sehari-
bisa terkoordinasi. 3. Keluarga dapat hari meningkat
 Klien mampu membantu dan Hasil:
beraktivitas  klien
merubah posisi 4. Ajarkan klien
bekerja sama Membantu klien
seperti biasa tekhnik ROM duduk
secara mandiri. memenuhi dalam posisi duduk .
pasif
DO:  Keadaan umum kebutuhan klien masih di
baik. Jam: 11.45
1. Kaki klien bantu
 Kekuatan otot 4. Melancarkan 3. Menganjurkan
tidak bisa di  keadaan
baik sirkulasi darah ke keluarga untuk

24
 gerakan  Klien dapat seluruh otot dan kooperatif dalam umum
memenuhi dapat mencegah perawatan
2. Kekuatan pasien
kebutuhan terjadinya Hasil:
otot Ibu klien nampak baik
sehari-hari tanpa dekubitus
membantu klien
5 5 bantuan untuk memenuhi  klien
kebutuhan sehari-
1 1 hari klien. mampu

Jam: 11.50 mengubah

4. Mengajarkan klien
tekhnik Rom pasif posisi

Hasil: secara
Klien mengikuti
mandiri
pergerakan Rom
pasif dengan baik A:

 Kerusakan
mobilitas
fisik
belum
teratasi
P:

 Lanjutkan

intervensi

25
2, 3 dan 4

26
 CATATAN PERKEMBANGAN HARI I

Nama Klien : Tn.R

No. Rekam Medik : 000 1499323

Ruang Rawat :

Tang

No gal/ Diag. Kep Implementasi Evaluasi

hari

1 04 Nyeri akut Jam 11: 30 tanggal 04 Mei

Mei berhubungan 1. Mengkaji nyeri 2016

2016 dengan Hasil: jam 14:00

Selasa penekanan P: nyeri ada saat klien S:

massa intra berusahah menggerakan  Klien

kranial badannya, dan berkurang mengatakan

saat tidak banyak bergerak mengganti

Q: nyeri seperti di tusuk- posisi

tusuk membuat

R: nyeri di rasakan di lebih rileks

daerah panggul O:

S: nyeri sedang skala 4  Klien

T: nyeri dirasakan 2-3 nampak

menit rileks

Jam 11:40  N:

27
2. Mengkaji tanda-tanda vital 80x/menit

klien  R:

Hasil: 21x/menit

N: 80x/menit  S: 36,8oC

R: 21x/menit  TD: 110/80

S: 36,8oC mmHg

TD: 110/80 mmHg  Skala nyeri

Jam 11: 45 4
3. Mengajarkan klien

melakukan teknik relaksasi A:

dan distraksi  Nyeri akut

Jam 13:30 belum

4. Mengkaji nyeri teratasi

Hasil:
P:
P: nyeri ada saat klien
 Lanjutkan
berusahah menggerakan
intervensi 1,
badannya, dan berkurang
2 dan 3
saat tidak banyak bergerak

Q: nyeri seperti di tusuk-

tusuk

R: nyeri di rasakan di daerah

panggul

S: nyeri sedang skala 4

28
 T: nyeri dirasakan 2-3 menit

2 04 Kerusakan

Mei mobilitas fisik

2016 berhubungan Jam 14:00

Selasa dengan Jam 10:40 S:

kekuatan otot 1. Membantu klien dalam  Klien

pemenuhan kebutuhan
yang tidak mengataan
sehari-hari
mencukupi Hasil: nyaman
Membantu klien dalam dengan
posisi duduk
posisi
Jam 10:45
2. Menganjurkan keluarga setengah
untuk kooperatif dalam duduk
perawatan
O:
Hasil:
Ibu klien nampak membantu  aktifitas
klien untuk memenuhi
klien
kebutuhan sehari-hari klien
Jam 10:55 meningkat
3. Mengajarkan klien tekhnik  klien duduk
Rom pasif
masih di
Hasil:
Klien mengikuti pergerakan bantu
Rom pasif dengan baik
 keadaan

umum

pasien baik

 klien

29
 mampu

mengubah

posisi

secara

mandiri

A:

 Kerusakan

mobilits

belum

teratasi

P:

 Lanjutkan

intervensi 1,

2 dan 3

30
 CATATAN PERKEMBANGAN HARI II

Nama Klien : Tn.R

No. Rekam Medik : 000 1499323

Ruang Rawat :

Tangg

No al/ Diag. Kep Implementasi Evaluasi

hari

1 05 Mei Nyeri akut Jam 15: 30 tanggal 05 Mei

2016 berhubungan 1. Mengkaji nyeri 2016

Selasa dengan Hasil: jam 21:00

penekanan P: nyeri ada saat klien berusahah P:

massa intra menggerakan badannya, dan  Klien

kranial berkurang saat tidak banyak mengata

bergerak kan

Q: nyeri seperti di tusuk-tusuk mengga

R: nyeri di rasakan di daerah nti

panggul posisi

S: nyeri sedang skala 4 membua

T: nyeri dirasakan 1-2 menit t lebih

Jam 15:38 rileks

2. Mengkaji tanda-tanda vital klien O:

Hasil:  Klien

31
 N: 80x/menit sudah

R: 21x/menit bisa

S: 36,8oC melakuk

TD: 110/80 mmHg an

Jam 15: 45 perganti

3. Mengajarkan klien melakukan an

teknik relaksasi dan distraksi posisi

Hasil : tanpa

Klien sudah melakukan posisi bantuan

setengah duduk perawat

Jam 19:30  N:

4. Mengkaji nyeri 80x/me

Hasil: nit

P: nyeri ada saat klien berusahah  R:

menggerakan badannya, dan 21x/me

berkurang saat tidak banyak nit

bergerak  S:

Q: nyeri seperti di tusuk-tusuk 36,8oC

R: nyeri di rasakan di daerah  TD:

panggul 110/80

S: nyeri sedang skala 4 mmHg

T: nyeri dirasakan 1-2 menit  Skala

nyeri 4

32
 A:

 Nyeri

akut

belum

teratasi

P:

 Lanjutk

an

interven
2 05 Mei Kerusakan
si 1, 2
2016 mobilitas
dan 3
Selasa fisik
Jam 14:00
berhubungan
1. Membantu klien dalam Jam 21:00
dengan
pemenuhan kebutuhan sehari-hari S:
kekuatan
Hasil:
 Klien
otot yang Klien sudah dalam posisi duduk
Jam 14:13 mengata
tidak
2. Menganjurkan keluarga untuk an
mencukupi
kooperatif dalam perawatan
nyaman
Hasil:
Ibu megatakan ia yang selalu dengan
membantu anaknya
posisi
Jam 14:15
3. Mengajarkan klien tekhnik Rom setenga
pasif h duduk
Hasil:

33
Klien mengikuti pergerakan Rom O:
pasif dengan baik
 aktifitas

klien

mening

kat

 klien

duduk

masih di

bantu

 keadaan

umum

pasien

baik

 klien

mampu

mengub

ah

posisi

secara

mandiri

 klien

bisa

duduk

34
 secara

mandirri

A:

 Kerusak

an

mobilits

belum

teratasi

P:

 Lanjutk

an

interven

si 1, 2

dan 3

35
 CATATAN PERKEMBANGAN HARI III

Nama Klien : Tn.R

No. Rekam Medik : 000 1499323

Ruang Rawat :

Tanggal/
No Diag. Kep Implementasi Evaluasi
hari

1 06 Mei Nyeri akut Jam 22: 00 tanggal 06

2016 berhubungan 1. Mengkaji nyeri Mei 2016

kamis dengan Hasil: jam 07:00

penekanan P: nyeri ada saat klien P:

massa intra berusahah menggerakan  Klien

kranial badannya, dan berkurang mengatak

saat tidak banyak bergerak an

Q: nyeri seperti di tusuk- mengganti

tusuk posisi

R: nyeri di rasakan di daerah membuat

panggul lebih

S: nyeri sedang skala 3 rileks

T: nyeri di rasakan ± 1 menit O:

Jam 22:15  Klien

2. Mengkaji tanda-tanda vital sudah bisa

klien melakuka

36
 Hasil: n

N: 78x/menit pergantian

R: 20x/menit posisi

S: 37,3oC tanpa

TD: 120/80 mmHg bantuan

Jam 22: 25 perawat

3. Mengajarkan klien  Klien

melakukan teknik relaksasi rileks

dan distraksi  N:

Hasil : 78x/menit

Klien sudah melakukan  R:

posisi setengah duduk 20x/menit

Jam 06:00  S: 37,3oC

4. Mengkaji nyeri  TD:

Hasil: 120/80
P: nyeri ada saat klien mmHg
berusahah menggerakan
 Skla nyeri
badannya, dan berkurang
3
saat tidak banyak bergerak

Q: nyeri seperti di tusuk- A:

tusuk  Nyeri
R: nyeri di rasakan di daerah akut
panggul

37
 S: nyeri sedang skala 3 teratasi

T: nyeri di rasakan ± 1 menit

P:

 Pertahank

an

2 06 Mei Kerusakan intervensi

2016 mobilitas fisik 1, 2, dan 3

kamis berhubungan

dengan Jam 21:10

Jam 07:00
kekuatan otot 1. Membantu klien dalam
S:
pemenuhan kebutuhan sehari-
yang tidak
hari  Klien
mencukupi Hasil: mengataa
Klien sudah dalam posisi
n nyaman
duduk
Jam 21:13 dengan

2. Menganjurkan keluarga untuk posisi

kooperatif dalam perawatan
setengah
Hasil:
Ibu megatakan ia yang selalu duduk
membantu anaknya
O:
Jam 21:15
3. Mengajarkan klien tekhnik  Klien
Rom pasif nampak
Hasil:
rileks
Klien mengikuti pergerakan
Rom pasif dengan baik A:

 Kerusaka

38
 n mobilits

teratasi

sebagian

P:

 Lanjutkan

intervensi

1, 2 dan 3

39