Format Kebijakan Dan Spo

KLINIK POP-B
Jl. Main Camp POP-B, Getentiri

Distrik Jair – Kabupaten Boven Digoel – Papua Selatan 99661
Email : kliniktse.b@gmail.com
Kop Klinik Contoh Keputusan yang menetapkan pelaksanaan Pedoman

KEPUTUSAN KEPALA KLINIK POP-B
NO: 445/001/SK/KPOP-B/I/2023
Nama dan
TENTANG
nomor naskah
PEDOMAN PELAYANAN …………….
DI KLINIK POP-B
Judul naskah
KEPALA KLINIK POP-B,
Menimbang : a. bahwa……;
Konsideran b. bahwa……;
Menimbang
c. bahwa sehubungan dengan butir a dan b, dipandang perlu untuk
menetapkan melalui keputusan Kepala Klinik POP-B;
Konsideran
Mengingat Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor ........... Tahun ...........;
2. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor ...........
Tahun ...........);
3. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor ...........
Tahun ...........;
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA KLINIK POP-B TENTANG PEDOMAN
Dictum PELAYANAN ………….. DI KLINIK POP-B.
Memutuskan
KESATU : Pedoman Pelayanan …………….. di Klinik POP-B sebagaimana tercantum
dalam lampiran dan menjadi bagian tak terpisahkan dari keputusan ini;
KEDUA : ……………………………………………………………………..;
Dictum
Menetapkan Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila di kemudian hari ditemukan adanya kekeliruan dalam keputusan
KETIGA :
ini, akan diadakan perubahan sebagaimana mestinya.
KLINIK POP-B
Ditetapkan di : Getentiri
Alamat,
waktu Pada tanggal : 2023
ditetapkan, KEPALA KLINIK POP-B,
jabatan, tanda
tangan, nama
Kepala
Klinik, dan
cap Klinik.
INGGRIHT SENNY BONDANG
KLINIK POP-B
LAMPIRAN
NOMOR : 445/001/SK/KPOP-B/I/2023
TANGGAL : 2023
TENTANG : PEDOMAN PELAYANAN
………….. DI KLINIK POP-B
Kop lampiran.
Judul lampiran
DI KLINIK POP-B
BAB I
Materi PENDAHULUAN
lampiran A. Latar belakang
………………………………………………………………………………
B. Maksud dan tujuan
1. Maksud…………………………………………………………………
2. Tujuan ………………………………………………………………….
C. Sasaran
………………………………………………………………………………
D. Ruang Lingkup
………………………………………………………………………………
E. Landasan Hukum
………………………………………………………………………………
BAB II
PELAYANAN …………
A. ……………………
KLINIK POP-B
1. …...………………………………………………………………………
a. ………………………………………………………………………
B. ……………………
1. …………………………………...………………………………………
a. ………………………………………………………………………
BAB III
PENUTUP
A. ……………………
1. …………………………..……...………………………………………
a. ………………………………………………………………………
B. ……………………
1. ………………………………………………………………………….
A. ……………………………………………………………………
Nama jabatan, KEPALA KLINIK POP-B,

tanda tangan,
nama Kepala
Klinik, dan cap
Klinik.
KLINIK POP-B
Contoh Keputusan yang menetapkan pelaksanaan Standar Prosedur Operasional

Kop Klinik KEPUTUSAN KEPALA KLINIK POP-B
NO:445/ /SK/KPOP-B/X/2023
Nama dan
TENTANG
nomor naskah
KUMPULAN STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
PELAYANAN ……………..
Judul naskah DI KLINIK POP-B
Konsideran
B. bahwa……;
Menimbang C. bahwa sehubungan dengan butir a dan b, dipandang perlu untuk
menetapkan melalui Keputusan Kepala Klinik POP-B;
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor ........... Tahun ...........;

Konsideran 2. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor ...........
Mengingat Tahun ...........);
Tahun ...........;
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA KLINIK POP-B TENTANG KUMPULAN
STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL PELAYANAN ………….. DI
KLINIK POP-B.
Dictum
Memutuskan KESATU : Kumpulan Standar Prosedur Operasional Pelayanan …………….. di
Klinik POP-B sebagaimana tercantum dalam lampiran dan menjadi bagian
tak terpisahkan dari keputusan ini;
Dictum
Menetapkan
KLINIK POP-B
KEDUA : …………………………………………………………………………..;
KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
Pada tanggal : 2023

KLINIK POP-B
LAMPIRAN
Kop lampiran.
NOMOR :445/ /SK/KPOP-B/X/2023
TANGGAL : 2023
TENTANG : KUMPULAN STANDAR
PROSEDUR OPERASIONAL
PELAYANAN …………..
DI KLINIK POP-B
Judul lampiran KUMPULAN STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

PELAYANAN …………..
DI KLINIK POP-B
Isi lampiran
1. Standar Prosedur Operasional…………………………………………..;
Nama jabatan,
tanda tangan,
nama Kepala
Klinik, dan cap
Klinik.
KLINIK POP-B
JUDUL SPO
No:
005/SPO/KPOP-B/II No Revisi Halaman
KLINIK POP-B
/2023 0 1/2
Disetujui oleh,
Kepala Klinik
Tanggal Terbit
SPO
......./......../.........
dr. Inggriht Senny Bondang
Pengertian
Tujuan
Kebijakan
Referensi
1)
Prosedur
2)
Diagram Alir (jika
dibutuhkan)
KLINIK POP-B
Unit terkait
Kop Klinik Contoh Keputusan yang menetapkan petunjuk teknis pelaksanaan pelayanan
Nama dan
TENTANG
nomor naskah
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PELAYANAN ……….
DI KLINIK POP-B
Judul naskah KEPALA KLINIK POP-B,
Konsideran b. bahwa……;
Menimbang
Konsideran
Mengingat
2. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor ...........
Tahun ...........);
Tahun ...........;
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA KLINIK POP-B TENTANG PETUNJUK
TEKNIS PELAKSANAAN PELAYANAN ………….. DI KLINIK POP-
Dictum B.
Memutuskan
KESATU : Petunjuk Teknis Pelaksanaan Pelayanan Unit di Klinik POP-B
sebagaimana tercantum dalam lampiran dan menjadi bagian tak
terpisahkan dari keputusan ini;
Dictum
Menetapkan
KEDUA : …………………………………………………………………………..;
KLINIK POP-B
Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
KETIGA :
Pada tanggal : 2023

KLINIK POP-B
LAMPIRAN
Kop lampiran. NOMOR :445/ /SK/KPOP-B/X/2023
TANGGAL : 2023
TENTANG : PETUNJUK TEKNIS
PELAKSANAAN
PELAYANAN ……….
DI KLINIK POP-B
PETUNJUK TEKNIS
PELAKSANAAN PELAYANAN …………..
Judul lampiran
DI KLINIK POP-B
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar belakang
Materi ………………………………………………………………………………
lampiran
B. Maksud dan tujuan
………………………………………………………………………………
C. Sasaran
………………………………………………………………………………
D. Ruang Lingkup
………………………………………………………………………………
E. Pengertian
………………………………………………………………………………
BAB II
PELAYANAN …………
A. ……………………
………………………………………………………………………………
B. ……………………
………………………………………………………………………………
KLINIK POP-B
BAB III
PENUTUP
A. ……………………
………………………………………………………………………………
B. ……………………
………………………………………………………………………………

Nama jabatan,
tanda tangan,
nama Kepala
Klinik, dan cap
Klinik. INGGRIHT SENNY BONDANG
KLINIK POP-B
Contoh Keputusan
Kop Klinik KEPUTUSAN KEPALA KLINIK POP-B
Nama dan
TENTANG
nomor naskah
PARA PENANGGUNG JAWAB DI KLINIK
DAN PENANGGUNG JAWAB PROGRAM
Judul naskah DI KLINIK POP-B
Konsideran
Menimbang b. bahwa……;
Konsideran
Mengingat
2. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor ........... Tahun ...........);
Tahun ...........;
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA KLINIK POP-B TENTANG PARA

Dictum PENANGGUNG JAWAB DI KLINIK DAN PENANGGUNG JAWAB
Memutuskan PROGRAM DI KLINIK POP-B.
KESATU : Nama-nama staf Klinik POP-B yang ditunjuk dan ditetapkan sebagai
Penanggung Jawab di Klinik sebagaimana tercantum dalam lampiran dan
Dictum
Menetapkan menjadi bagian tak terpisahkan dari keputusan ini;
KEDUA : …………………………………………………………………………..;
KLINIK POP-B
Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan

KETIGA :
apabila di kemudian hari ditemukan adanya kekeliruan dalam keputusan ini,
akan diadakan perubahan sebagaimana mestinya.
Pada tanggal : 2023

KLINIK POP-B
LAMPIRAN 1
NOMOR : 445/ /SK/KPOP-B/X/2023
Kop lampiran. TANGGAL : 2023
TENTANG : PARA PENANGGUNG
JAWAB DI KLINIK DAN
PENANGGUNG JAWAB
PROGRAM
DI KLINIK POP-B
PARA PENANGGUNG JAWAB UNIT

Judul lampiran DAN
PENANGGUNG JAWAB PROGRAM
DI KLINIK POP-B
NO NAMA NIK JABATAN KET

1 ………………….. PENANGGUNG
JAWAB KLINIK
POP-B
Isi lampiran
2 ………………….. KABID
PELAYANAN/KASIE
3 ………………….. PENANGGUNG
JAWAB UNIT POLI
UMUM
4 ………………….. PENGGUNG JAWAB
UNIT UGD
UNIT KIA/KB
UNIT RAWAT INAP
7 ………………… PENANGGUNG
JAWAB PROGRAM
Nama jabatan, KEPALA KLINIK POP-B,

tanda tangan,
nama Kepala
Klinik, dan cap
Klinik.
KLINIK POP-B
LAMPIRAN 2
NOMOR : 445/ /SK/KPOP-B/X/2023
Kop lampiran.
TANGGAL : 2023
TENTANG : PARA PENANGGUNG
JAWAB DI KLINIK DAN
PENANGGUNG JAWAB
PROGRAM
DI KLINIK POP-B
URAIAN TUGAS
Judul lampiran PARA PENANGGUNG JAWAB DI KLINIK
DAN
PENANGGUNG JAWAB PROGRAM
DI KLINIK POP-B
A. PENANGGUNG JAWAB KLINIK

Uraian Tugas :
1. ……………………………………………………………………………;
Isi lampiran
2. ……………………………………………………………………………;
3. ……………………………………………………………………………;
4. Melaksanakan tugas-tugas lainnya yang diberikan pimpinan.
B. KABID PELAYANAN/KASIE
Uraian Tugas :
1. ……………………………………………………………………………;
2. ……………………………………………………………………………;
3. ……………………………………………………………………………;
C. PENANGGUNG JAWAB UNIT POLI UMUM
Uraian Tugas :
1. ……………………………………………………………………………;
KLINIK POP-B
2. ……………………………………………………………………………;
3. ……………………………………………………………………………;
D. PENANGGUNG JAWAB UNIT UGD
Uraian Tugas :
1. ……………………………………………………………………………;
2. ……………………………………………………………………………;
3. ……………………………………………………………………………;
E. PENANGGUNG JAWAB UNIT KIA/KB
Uraian Tugas :
1. ……………………………………………………………………………;
2. ……………………………………………………………………………;
3. ……………………………………………………………………………;
F. PENANGGUNG JAWAB UNIT RAWAT INAP
Uraian Tugas :
1. ……………………………………………………………………………;
2. ……………………………………………………………………………;
3. ……………………………………………………………………………;
G. PENANGGUNG JAWAB PROGRAM
Uraian Tugas :
a. ……………………………………………………………………………;
b. ……………………………………………………………………………;
c. ……………………………………………………………………………;
d. Melaksanakan tugas-tugas lainnya yang diberikan pimpinan.
Nama jabatan,
tanda tangan,
nama Kepala
Klinik, dan cap
Klinik.
KLINIK POP-B
Contoh sampul muka (cover) Standar Prosedur Operasional
Logo klinik
Judul
STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

……………………………………………………
Tahun
pembuatan
2023
Nama dan
KLINIK POP-B alamat klinik
Jl. Main Camp POP-B, Getentiri,
Distrik Jair – Kabupaten Boven Digoel
Papua Selatan 99661.
KLINIK POP-B
Contoh Sampul Pedoman
Logo klinik
PEDOMAN PELAYANAN
Judul
……………………………………………………
Tahun
2023
pembuatan
KLINIK POP-B Nama dan

alamat klinik
Jl. Main Camp POP-B, Getentiri,
Distrik Jair – Kabupaten Boven Digoel
Papua Selatan 99661.

Format Kebijakan Dan Spo

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Format Kebijakan Dan Spo

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KLINIK POP-B

Jl. Main Camp POP-B, Getentiri

Kop Klinik Contoh Keputusan yang menetapkan pelaksanaan Pedoman

Nama jabatan, KEPALA KLINIK POP-B,

Contoh Keputusan yang menetapkan pelaksanaan Standar Prosedur Operasional

KEPALA KLINIK POP-B,

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor ........... Tahun ...........;

INGGRIHT SENNY BONDANG

Judul lampiran KUMPULAN STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

dr. Inggriht Senny Bondang

Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan

INGGRIHT SENNY BONDANG

KEPALA KLINIK POP-B,

KEPALA KLINIK POP-B,

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA KLINIK POP-B TENTANG PARA

Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan

INGGRIHT SENNY BONDANG

PARA PENANGGUNG JAWAB UNIT

NO NAMA NIK JABATAN KET

Nama jabatan, KEPALA KLINIK POP-B,

INGGRIHT SENNY BONDANG

A. PENANGGUNG JAWAB KLINIK

INGGRIHT SENNY BONDANG

Contoh sampul muka (cover) Standar Prosedur Operasional

STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

Contoh Sampul Pedoman

KLINIK POP-B Nama dan

Anda mungkin juga menyukai