KLINIK PRATAMA

PERMATA BUNDA
JL.BUDI MURNI NO.18 RT.005/003 KEL.CIPAYUNG
KEC. CIPAYUNG JAKARTA TIMUR TELP.8441595 – 8445927

KEPUTUSAN
KEPALA KLINIK PRATAMA PERMATA BUNDA CIPAYUNG
NOMOR : …………………………………………..

TENTANG
PENANGGUNG JAWAB GIZI KLINIK PRATAMA PERMATA BUNDA
CIPAYUNG

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA KLINIK PRATAMA PERMATA BUNDA CIPAYUNG

Menimbang : a. bahwa klinik merupakan fasilitas pelayanan

kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan
kesehatan yang menyediakan pelayanan medik
dasar dan/atau spesialistik yang bermutu
b. bahwa untuk meningkatkan mutu pelayanan
gizi, perlu seorang penanggung jawab gizi;
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan
sebagaimana dimaksud dalam a dan b, perlu
ditetapkan dengan Keputusan Kepala Klinik...;
Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesia nomor
36 tahun 2009 tentang Kesehatan;

2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik

Indonesia Nomor 9 Tahun 2014 Tentang
Klinik;

3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik

Indonesia Nomor
HK.01.07/Menkes/1983/2022 Tentang
Standar Akreditasi Klinik;

4. Keputusan Kepala Klinik … Nomor … Tentang

Struktu Organisasi Klinik …

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA KLINIK ... TENTANG

 PENANGGUNG JAWAB GIZI KLINIK ….
Kesatu : Penanggung Jawab Gizi Klinik … sebagaimana
tercantum dalam Lampiran merupakan bagian
yang tidak terpisahkan dari surat keputusan ini.
Kedua : Keputusan ini berlaku sejak tanggal
ditetapkannya, dan apabila di kemudian hari
ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini
akan diadakan perbaikan/perubahan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : .........
Pada tanggal : …………..

KEPALA KLINIK PRATAMA PERMATA

BUNDA CIPAYUNG

dr. Lintong P Napitupulu

 LAMPIRAN I KEPUTUSAN KEPALA KLINIK NOMOR …
TENTANG : PENANGGUNG JAWAB GIZI KLINIK…

PENANGGUNG JAWAB GIZI KLINIK …

1. Penanggung jawab gizi klinik … adalah :

a. Nama :
b. Usia :
c. Jabatan/profesi
2. Uraian tugas penanggung jawab gizi klinik … adalah :
Evaluasi Kebutuhan Gizi Pasien:
a. Melakukan evaluasi kebutuhan gizi pasien berdasarkan kondisi
kesehatan, riwayat medis, dan faktor-faktor lain yang relevan.
b. Mengidentifikasi risiko gizi dan merencanakan program gizi
yang sesuai untuk memenuhi kebutuhan pasien.

Penyusunan Rencana Gizi:

c. Merencanakan diet dan makanan yang sesuai dengan kondisi
kesehatan, preferensi, dan batasan pasien.
d. Menyusun rencana gizi yang terstruktur dan berkelanjutan,
termasuk pemilihan makanan, pengaturan porsi, dan waktu
makan.

Konseling Gizi:
e. Memberikan konseling gizi kepada pasien dan keluarga
mengenai pola makan yang sehat, pengaturan diet, dan
manajemen berat badan.
f. Memberikan edukasi gizi terkait penyakit atau kondisi khusus
yang dihadapi oleh pasien.

Monitoring dan Evaluasi Gizi Pasien:

g. Melakukan monitoring terhadap perkembangan gizi pasien
secara berkala, termasuk pengukuran antropometri, analisis
makanan, dan evaluasi status gizi.
h. Mengidentifikasi perubahan yang signifikan dan melakukan
penyesuaian rencana gizi jika diperlukan.

Kolaborasi dengan Tim Medis dan Tenaga Kesehatan:

i. Berkoordinasi dengan dokter, perawat, dan tenaga medis
lainnya dalam menyelaraskan perawatan pasien yang terkait
dengan nutrisi.
 j. Memberikan informasi gizi yang diperlukan kepada tim medis
dan berpartisipasi dalam rapat tim untuk perencanaan
perawatan pasien.

3. Wewenang penanggung jawab gizi klinik … adalah :

a. Menilai kebutuhan gizi pasien berdasarkan penilaian kondisi
kesehatan dan faktor-faktor terkait.
b. Merencanakan program gizi yang sesuai dengan kondisi pasien
dan tujuan pengobatan.
c. Memberikan konseling gizi kepada pasien dan keluarga.
d. Melakukan monitoring dan evaluasi terhadap perkembangan
gizi pasien.
e. Berkoordinasi dengan tim medis dan tenaga kesehatan terkait
perawatan pasien.

4. Tanggung jawab penanggung jawab gizi klinik … adalah :

a. Memastikan pasien mendapatkan penilaian gizi yang
komprehensif dan rencana gizi yang sesuai dengan kebutuhan
mereka.
b. Memberikan konseling gizi yang berkualitas kepada pasien dan
keluarga.
c. Melakukan pemantauan dan evaluasi yang berkala terhadap
perkembangan gizi pasien.
d. Berkoordinasi dan berkolaborasi dengan tim medis dalam
perencanaan perawatan pasien yang terkait dengan nutrisi.
e. Mengikuti standar dan prosedur yang relevan dalam penyediaan
layanan gizi di klinik kesehatan.

(ttd)

NAMA JELAS KEPALA KLINIK