PENGKAJIAN AWAL KLINIS

No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman : 1/4
UPTD
PUSKESMAS Imlan, SKM
NIP. 19730305 199603 1 002
TANJUNG
LENGKAYAP

1. Pengertian Pengkajian awal klinis adalah pengkajian yang

dilaksanakan oleh dokter, perawat, bidan, perawat gigi,
petugas gizi, petugas sanitasi, petugas farmasi terhadap
pasien untuk mengumpulkan data mengenai keadaan
pasien secara paripurna yang meliputi
anamnesis/alloanamnesis, pemeriksaan fisik,
pemeriksaan penunjang serta kajian social pasien.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk
petugas klinis dalam melakukan pengkajian awal klinis.
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Tanjung Lengkayap
Nomor: UKP-In/SK-001/I/PKT/2020 Tentang Pelayanan
Klinis.
4. Referensi a. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 5 Tahun 2014 Tentang Panduan Praktik Klinis
bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer.
b. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 23 Tahun 2014 Tentang Upaya Perbaikan
Gizi.
c. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor13 Tahun 2015 Tentang Penyelenggaraan
Pelayanan Kesehatan Lingkungan di Puskesmas.
d. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 46 Tahun 2015 Tentang Akreditasi
Puskesmas.
e. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 44 Tahun 2016 Tentang Pedoman Manajemen
Puskesmas.
f. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 73 Tahun 2016 Tentang Pelayanan
Kefarmasian Puskesmas.
g. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 26 Tahun 2019 Tentang Peraturan
Pelaksanaan UU 38 Tahun 2014 Tentang
Keperawatan.
h. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 43 Tahun 2019 Tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat.
 i. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
369/Menkes/SK/III/2007 Tentang Standar Profesi
Bidan.
j. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
378/Menkes/SK/III/2007 Tentang Standar Profesi
Perawat Gigi.
5. Prosedur / a. Perawat/bidan memanggil pasien sesuai dengan
Langkah- urutan.
langkah b. Perawat/bidan menyapa pasien dengan ramah.
c. Perawat/bidan mencocokkan identitas pasien dengan
rekam medis pasien.
d. Perawat/bidan melakukan anamnesa dan pemeriksaan
tanda-tanda vital dan mencatat hasil yang didapat
e. kan dalam rekam medis.
f. Perawat/bidan melakukan asuhan sesuai standar
profesi berdasarkan analisa hasil pengkajian.
g. Perawat/bidan memberitahukan pada pasien bahwa
pasienakan dilakukan pemeriksaan lebih lanjut oleh
dokter.
h. Dokter melakukan pemeriksaan fisik yang mengacu
dan sesuai dengan keluhan pasien.
i. Dokter mencuci tangan setelah melakukan
pemeriksaan fisik.
j. Dokter menjelaskan kepada pasien hasil
pemeriksaan.
k. Dokter memberitahukan kepada pasien jika
diperlukan pemeriksaan penunjang.
l. Dokter merujuk kelaboratorium puskesmas jika
pemeriksaan penunjang yang diperlukan tersedia.
m. Dokter merujukke Rumah Sakit rujukan jika
pemeriksaan penunjang tidak tersedia di Puskesmas.
n. Dokter menulis rujukan internal keruang gizi, ruang
sanitasi dan ruang KIE jika diperlukan konsultasi
lebih lanjut.
o. Petugas gizi, petugas sanitasi melakukan asuhan
sesuai standar profesi.
p. Petugas gizi, petugas sanitasi dan petugas KIE
mencatat hasil asuhan.
q. Dokter melakukan resume medis untuk prognosa
pasien.
r. Dokter memberikan terapi pada pasien atau rujukan
ke RS jika diperlukan.

6. Diagram Alir
Perawat memanggil pasien sesuai dengan urutan

2/4

Perawat mengidentifikasi pasien

 Ya

Tidak

Tidak

7. Unit Terkait a. Ruang Pemeriksaan Umum

b. Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut
c. Ruang Tindakan dan Gawat Darurat
d. Ruang KIA, KB dan Imunisasi
e. Ruang Pemeriksaan Khusus

Rekaman Historis Perubahan

3/4
No Yang Diubah Isi Perubahan Tanggal Mulai
Diberlakukan
1. Nomor Dokumen Perubahan nomor dokumen 06 Januari 2020
UKP-In/SOP-009/I/PKT/202
0
2. Kebijakan Surat Keputusan Kepala
Puskesmas Tanjung
Lengkayap Nomor:
UKP-In/SK-001/I/PKT/2020
Tentang Pelayanan Klinis
3. Referensi Penambahan referensi
4. Prosedur/Langkah- Perubahan isilangkah-
langkah langkah SOP
5. Diagram Alir Perubahan diagram alir
6. Unit Terkait Perubahan unit terkait

4/4