PENGKAJIAN AWAL KLINIS

No. Dokumen : /UKP/III/PKM/2022

No. Revisi : 01
SOP Tglterbit
Halaman
: 04 Januari 2022
: 1/4
UPTD PUSKESMAS Dr.Aulia Annur
SILUNGKANG NIP. 198906162019021006

A. Pengertian Pengkajian awal klinis adalah serangkaian kegiatan yang terdiri

dari anamnesis (autoanamnesis / alloanamnesis), pemeriksaan
fisik, pemeriksaan penunjang dan kajian sosial yang bertujuan
untuk menegakkan diagnosis pasien.
Anamnesis adalah proses pengambilan data pasien (identitas,
keluhan, riwayat, dll) dalam bentuk wawancara, untuk
menegakkan diagnosis suatu penyakit.
Autoanamnesis yaitu anamnesis yang dilakukan oleh dokter ke
pasien.
Alloanamnesis yaitu anamnesis yang dilakukan dari dokter ke
keluarga / kerabat yang mengantarkan pasien.
B. Tujuan Sebagai acuan bagi petugas medis dan paramedis dalam
melakukan pengkajian awal klinis.
C. Kebijakan Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Silungkang Nomor
188.47/072/PKM-Slkg/I/2022 tentang Kebijakan Pelayanan Klinis
di UPTD Puskemas Silungkang.
D. Referensi 1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 5 Tahun 2014 tentang
Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Primer,
2. Ikatan Dokter Indonesia, Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter
Di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer, Edisi Revisi Tahun
2014,
3. Peraturan Menteri Kesehatan NOMOR 269 TAHUN 2008
tentang Rekam Medis.
4. Mentri Kesehatan Nomor 43 tahun 2019 tentang Puskesmas.

E. Alat Dan 1. Alat tulis,

Bahan 2. Tensimeter,
3. Stetoskop,
4. Termometer.
F. Prosedur 1. Perawat/ bidan memanggil pasien ke ruang periksa,
2. Perawat/ bidan mencocokkan identitas pasien dengan status
rekam medis pasien,
3. Perawat/ bidan melakukan anamnesis/ alloanamnesis yang
terdiri dari:

a. Keluhan utama,
b. Riwayat penyakit sekarang,
c. Riwayat penyakit dahulu,
d. Riwayat penyakit dalam keluarga,
e. Riwayat psikososial,
 PENGKAJIAN AWAL KLINIS
No. Dokumen : /UKP/III/PKM/2022
No. Revisi : 01
SOP Tglterbit
Halaman
: 04 Januari 2022
: 2/4
UPTD PUSKESMAS Dr.Aulia Annur
SILUNGKANG NIP. 198906162019021006

f. Riwayat pengobatan.
4. Perawat/ bidan melakukan pemeriksaan fisik,
5. Perawat melakukan asuhan keperawatan kepada pasien dan
mendokumentasikan pada asuhan keperawatan,
6. Bidan melakukan asuhan kebidanan kepada pasien dan
mendokumentasikan pada asuhan kebidanan,
7. Dokter/ dokter gigi melakukan anamnesis/ alloanamnesis
tambahan kepada pasien,
8. Dokter/ dokter gigi melakukan pemeriksaan fisik pada pasien.
9. Dokter/ dokter gigi merujuk pasien ke laboratorium/ UGD
untuk pemeriksaan penunjang jika ada indikasi,
10. Dokter/ dokter gigi menegakkan diagnosis berdasarkan
anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang,
11. Dokter/ dokter gigi memberikan rujukan internal ke unit
pelayanan lainnya bila ada indikasi dan bila pasien tidak
dapat ditangani di puskesmas bisa dirujuk eksternal ke
rumah sakit,
12. Dokter/ dokter gigi memberikan terapi sesuai diagnosis dan
memberikan informed consent jika diperlukan,
13. Semua hasil anamnesis, pemeriksaan, diagnosis dan
terapi/rujukan yang dilakukan didokumentasikan dalam
status rekam medis pasien.
 PENGKAJIAN AWAL KLINIS
No. Dokumen : /UKP/III/PKM/2022
No. Revisi : 01
SOP Tglterbit
Halaman
: 04 Januari 2022
: 3/4
UPTD PUSKESMAS Dr.Aulia Annur
SILUNGKANG NIP. 198906162019021006

G. Diagram Alir
Perawat / bidan memanggil pasien
ke ruang periksa

Perawat/bidan mencocokan identitas pasien dengan status

rekam medis pasien

Perawat/bidan melakukan anamnesis / alloanamnesis dan

pemeriksaan fisik

Perawat / bidan melakukan asuhan keperawatan / asuhan

kebidanan dan mendokumentasikan pada askep / askeb

Dokter melakukan anamnesis / alloanamnesis tambahan

kepada pasien.

Dokter melakukan pemeriksaan fisik pada pasien.

Dokter merujuk pasien ke laboratorium / UGD untuk

pemeriksaan penunjang jika ada indikasi

Dokter menegakkan diagnosis berdasarkan anamnesis,

pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang

Bila ada indikasi, pasien diberikan rujukan internal atau

diberikan rujukan eksternal ke rumah sakit

Dokter memberikan terapi sesuai diagnosis dan memberikan

informed consent jika diperlukan

dokumentasi dalam status rekam

 PENGKAJIAN AWAL KLINIS
No. Dokumen : /UKP/III/PKM/2022
No. Revisi : 01
SOP Tglterbit
Halaman
: 04 Januari 2022
: 4/4
UPTD PUSKESMAS Dr.Aulia Annur
SILUNGKANG NIP. 198906162019021006

H. Hal-Hal Yang -
Perlu
Diperhatikan
I. Unit Terkait 1. Poliklinik Umum,
2. Poliklinik Gigi,
3. Poliklinik Lansia
4. Poliklinik Ibu, KB, IVA dan IMS
5. Poliklinik MTBM, MTBS dan DDTK,
6. Poliklinik Imunisasi,
7. Poliklinik Rehabilitasi Medik,
8. UGD.
J. Dokumen Rekam Medis, Blangko Asuhan Keperawatan, Blangko Asuhan
Terkait kebidanan, Blangko MTBM/MTBS.

K. Rekaman Historis No Yang dirubah Isi Perubahan Tanggal mulai

Perubahan diberlakukan