PENGKAJIAN AWAL KLINIS

No. Kode 445.61/136/UKP/SOP-SKD/

2016
Terbitan 04 Februari 2019
SOP No.Revisi 01
Tgl. Mulai 04 Februari 2019
Berlaku
Halaman 5 Halaman
UPTD
PUSKESMAS dr. Susana Novi ratih Kristiani
SUKODONO NIP. 1973112102003020001

1. Pengertian Pengkajian awal klinis adalah proses untuk

mendapatkan informasi mengenai masalah kesehatan
yang dihadapi pasien secara paripurna. Pengkajian awal
klinis ini meliputi pelayanan medis
(anamnesis/alloanamnesis, pemeriksaan fisik),
penunjang medis, kajian sosial dan keperawatan.
Pengkajian yang paripurna dapat mengidentifikasi
kebutuhan dan harapan pasien dan keluarga pasien.
Menjamin kesinambungan pelayanan terhadap pasien
dan mampu mengetahui riwayat penyakit pasien dengan
mudah.
2. Tujuan Sebagai acuan petugas dalam melakukan pelayanan
klinis.
3. Kebijakan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Sukodono
tentang Pelayanan Klinis Nomor
445.61/120/SK-SKD/2016.
4. Referensi Pedoman Pelayanan Klinis UPTD Puskesmas
Sukodono.
5. Langkah langkah / a. Perawat memanggil pasien sesuai dengan
kebijakan nomor urut.
b. Perawat mencocokkan identitas pasien dengan
Rekam Medis.
c. Perawat mengkonfirmasikan dengan sub unit
pendaftaran,jika tidak ada ketidaksesuaian data.
d. Dokter menanyakan keluhan utama pasien.
e. Dokter menanyakan keluhan tambahan,
riwayat penyakit dahulu, riwayat penyakit
keluarga, riwayat pekerjaan, riwayat kebiasaan,
 riwayat pengobatan yang sudah didapatkan.
f. Perawat melakukan pemeriksaan tanda vital
meliputi (TD,TB,BB,S,N,RR) serta dicatat dalam
buku Rekam Medis.
g. Dokter melakukan pemeriksaan fisik.
h. Dokter mengirim pasien ke penunjang
diagnostik bila memerlukan pemeriksaan lebih
lanjut.
i. Dokter memberitahu hasil pemeriksaan dan
memberikan saran sesuai hasil.
j. Dokter mencatat hasil anamnesa dan
pemeriksaan fisik serta penunjang dalam status
pasien di rekam medis pasien sesuai SOAP.
k. Dokter menulis resep di dalam kertas resep yang
sudah disediakan sejak dari pendaftaran.
l. Petugas wajib mengingatkan dokter apabila ada
pengulangan instruksi yang tidak perlu dalam
pelaksanaan kajian klinis.
6. Diagram Alir -
7. Unit Terkait Pendaftaran, Rawat Jalan, Rawat Inap, UGD

8. Rekaman Historis Perubahan

Tgl Mulai
No Yang Dirubah Isi Perubahan
Berlaku
1. No. Revisi 01 04-02-2019

2. Kepala Puskesmas dr. Susana Novi Ratih Kristiani 04-02-2019

dr.Nofi NIP. 1973112102003020001
Kusumaningrum
NIP.19760828
200502 2 003
3. Kebijakan 04-02-2019

Surat Keputusan Surat Keputusan Kepala UPTD

Kepala UPTD Puskesmas Sukodono
Puskesmas 445.61/136/UKP/SOP-SKD/2016
Sukodono
 445.61/136/UKP/SO Tentang Pelayanan Klinis.
P-SKD/2016
Tentang Pelayanan
Klinis.

Pengkajian awal klinis adalah

Pengertian :
proses untuk mendapatkan
Pengkajian awal
informasi mengenai masalah
klinis adalah
kesehatan yang dihadapi pasien
proses kajian
secara paripurna. Pengkajian awal
kepada pasien
klinis ini meliputi pelayanan medis
yang meliputi
(anamnesis/alloanamnesis,
anamnesa,
pemeriksaan fisik), penunjang
pemeriksaan fisik
4. medis, kajian sosial dan
dan pemeriksaan
keperawatan. Pengkajian yang
penunjang serta
paripurna dapat mengidentifikasi
kajian sosial untuk
kebutuhan dan harapan pasien dan
megidentifikasi
keluarga pasien. Menjamin
berbagai
kesinambungan pelayanan terhadap
kebutuhan dan
pasien dan mampu mengetahui
harapan pasien
riwayat penyakit pasien dengan
beserta keluarga.
mudah.
Tujuan : Sebagai acuan petugas dalam
Agar dapat melakukan kajian awal klinis.
mengidentifikasi
berbagai
kebutuhan dan
5. harapan pasien
dan keluarga
pasien mencakup
pelayanan medis
dan keperawatan.

6. Referensi : Pedoman Pelayanan Klinis UPTD

a. Undang-Undang Puskesmas Sukodono.
N0.36 Tahun
2009 Tentang
 Kesehat
b. Undang-undang
No.29 Tahun
2004 Tentang
Praktik
Kedokteran.
7. Langkah – langkah :
d. Petugas d. Dokter menanyakan keluhan
melakukan utama pasien.
anamnesa. e. Dokter menanyakan keluhan
e. Petugas tambahan, riwayat penyakit
melakukan dahulu, riwayat penyakit
pemeriksaan keluarga, riwayat pekerjaan,
fisik dan vital riwayat kebiasaan, riwayat
sign pengobatan yang sudah
(TD,TB,BB,S,N, didapatkan.
RR) serta f. Perawat melakukan
dicatat dalam pemeriksaan tanda vital
buku Rekam meliputi (TD,TB,BB,S,N,RR)
Medis. serta dicatat dalam buku
f. Petugas Rekam Medis.
mengirim pasien g. Dokter melakukan pemeriksaan
ke penunjang fisik.
diagnostik bila h. Dokter mengirim pasien ke
memerlukan penunjang diagnostik bila
pemeriksaan memerlukan pemeriksaan lebih
lebih lanjut. lanjut.
g. Petugas i. Dokter memberitahu hasil
mencatat hasil pemeriksaan dan memberikan
pengkajian saran sesuai hasil.
dalam rekam j. Dokter mencatat hasil anamnesa
mesik. dan pemeriksaan fisik serta
h. Petugas penunjang dalam status pasien di
mengumpulkan rekam medis pasien sesuai
data pengkajian SOAP.
dan data k. Dokter menulis resep di dalam
 pemeriksaan kertas resep yang sudah
penunjang disediakan sejak dari
untuk pendaftaran.
menentukan l. Petugas wajib mengingatkan
rencana terapi dokter apabila ada pengulangan
dan rencana instruksi yang tidak perlu dalam
asuhan. pelaksanaan kajian klinis.
8 Baris Penambahan diagram alir
 DAFTAR TILIK
PENGKAJIAN AWAL KLINIS

Unit :
Nama Pelaksana :
Tanggal Pelaksanaan :
TIDAK
NO KEGIATAN YA TIDAK
BERLAKU
1 Apakah Pelaksana memanggil pasien
sesuai nomor urut?
2 Apakah Pelaksana mencocokkan identitas
pasien dengan rekam medik?
3 Apakah Pelaksana mengkonfirmasikan
dengan sub unit pendaftaran,jika ada
ketidaksesuaian data?
4 Apakah Pelaksana melakukan anamnesa?

5 Apakah Pelaksana melakukan pemeriksaan

fisik dan vital sign serta dicatat dalam buku
Rekam Medis?
6 Apakah Pelaksana mengirim pasien ke
penunjang diagnostik bila memerlukan
pemeriksaan lebih lanjut?
7 Apakah Pelaksana mencatat hasil
pengkajian dalam rekam medik?

8 Apakah Pelaksana mengumpulkan data

pengkajian dan data penunjang?
JUMLAH
Complication rate (CR)…………………%

Sukodono,
Pelaksana/Auditor

Nama
NIP.