PENGISIAN REKAM MEDIS

No. : SOP/03/3.5/015
Dokumen

SOP
No. Revisi : 0
Tanggal : 15 Januari 2018
Terbit
Halaman : 1/5
Kepala
UPT Puskesmas Talun

UPT PUSKESMAS TALUN

dr. HETI CANDRA SUSANTI
NIP. 19770427 200901 2 003

1. PENGERTIAN Cara mengisi berkas yang berisi identitas pasien,

pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan yang
telah diberikan oleh petugas serta berisi perkembangan
pasien.

2. TUJUAN Sebagai pedoman petugas dalam mengisi berkas pasien

3. KEBIJAKAN SK Kepala Puskesmas Nomor 440/21/409.104.25/SK/2018

Tentang Kebijakan Penyelenggaraan Pelayanan Klinis
4. REFERENSI 1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 001 Tahun 2012
tentang Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan
Perorangan (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2012 Nomor 122);
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013
tentang Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan
Nasional;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
75 Tahun 2015 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
46 tahun 2015 tentang Akreditasi Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama;
5. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor:
828/MENKES/SK/IX/2008 tentang Petunjuk Teknis
Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di
Kabupaten/Kota;
6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
296/Menkes/SK/III/2008 tentang Pedoman Pengobatan
Dasar di
7. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor:
HK.02.02/MENKES/514/2015 tentang Panduan Praktik
Klinis Bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
 Tingkat Pertama;

5. ALAT DAN BAHAN -

6. PROSES Petugas mengisi rekam medis secara jelas, benar, lengkap,

tepat waktu dan menghindari pengulangan yang tidak perlu,
yang artinya :
1. Jelas : dapat dibaca oleh setiap orang yang
berkepentingan.
2. Benar : sesuai dengan bukti diri pasien.
3. Lengkap : berkas rekam medis diisi lengkap sesuai
dengan panduan yang berlaku.
4. Tepat waktu : penyelesaian atau pengisian rekam medis
dilakukan pada saat atau segera setelah selesai
pelayanan/ tindakan.
5. Menghindari pengulangan yang tidak perlu: menghindari
pengulangan pemeriksaan penunjang diagnostik, tindakan
atau pemberian obat yang tidak perlu oleh dokter/
petugas.

Komponen kelengkapan berkas rekam medis :

1. Dokumen rekam medis rawat jalan :
a. Tanggal dan waktu berobat.
b. Identitas pasien.
c. Nama kepala keluarga (KK)
d. Anamnesa meliputi riwayat alergi,
riwayat penyakit keluarga, riwayat penyakit terdahulu,
riwayat pengobatan, riwayat penyakit sekarang, dsb.
e. Hasil pemeriksaan fisik dan
penunjang.
f. Diagnosis.
g. Keterangan kunjungan pasien
(baru/ lama).
h. Rencana penatalaksanaan
(pengobatan/ tindakan).
i. Paraf petugas pemeriksa.
j. Persetujuan tindakan bila
diperlukan.
k. Dokumentasi rujukan bila ada.

2 dari 6
2. Dokumen rekam medis rawat jalan anak :
a. Tanggal dan waktu berobat.
b. Identitas pasien.
c. Nama, pendidikan, dan pekerjaan ayah/ibu.
d. Riwayat imunisasi, pemberian vit A, dan deteksi dini
tumbuh kembang anak.
e. Anamnesa meliputi riwayat alergi, riwayat penyakit
keluarga, riwayat penyakit terdahulu, riwayat pengobatan,
riwayat penyakit sekarang, dsb.
f. Umur dan berat badan anak.
g. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang.
h. Diagnosis.
i. Keterangan kunjungan pasien (baru/ lama)
j. Rencana penatalaksanaan (pengobatan/ tindakan).
k. Paraf petugas pemeriksa.
l. Lembar manajemen terpadu balita muda sakit (MTBM)/
Manajemen terpadu balita sakit (MTBS).
m.Persetujuan tindakan bila diperlukan.
n. Dokumentasi rujukan bila ada.

3. Dokumen rekam medis rawat jalan KIA :

a. Seperti dokumen rekam medis rawat jalan ditambah kartu
ibu untuk ibu hamil dan nifas.

4. Dokumen rekam medis rawat jalan gigi :

a. Seperti dokumen rekam medis rawat jalan ditambah
odontogram.

5. Dokumen rekam medis UGD :

a. Nomer rekam medis.
b. Tanggal dan waktu.
c. Identitas pasien.
d. Nama kepala keluarga (KK)
e. Identitas pengantar (bila ada).
f. Transportasi ke UGD.
g. Rujukan dari.

3 dari 6
h. Jenis pembiayaan.
i. Trauma/ non trauma.
j. Pemeriksaan awal dan Triase.
k. Penanganan airway, breathing, circulation, disability,
Exposure (ABCDE)
l. Vital sign.
m.Tindakan yang dilakukan pra rujukan (bila ada)
n. Anamnesa.
o. Pemeriksaan fisk dan status lokalis.
p. Terapi
q. Kolom rencana tindakan dan tindakan yang sudah
dilakukan.

6. Dokumen rekam medis rawat inap :

a. Nomer rekam medis.
b. Tanggal dan waktu
c. Identitas pasien.
d. Nama kepala keluarga (KK)
e. Jenis pembiayaan.
f. Tgl MRS/ KRS
g. Anamnesa.
h. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang.
i. Diagnosis.
j. Rencana penetalaksanaan (pengobatan/ tindakan).
k. KIE
l. Tanda tangan dokter/ petugas pemeriksa.
m.Catatan perkembangan klinis terintegrasi ( lembar
observasi pasien, catatan visite dokter, catatan laporan
perawat).
n. Lembar perkembangan hasil pemeriksaan penunjang.
o. Lembar konsultasi (bila diperlukan).
p. Form pengkajian keperawatan individu dan laporan
ASKEP.
q. Laporan asuhan gizi.
r. Lembar persetujuan rawat inap(informed consent),
tindakan, dll.
s. Surat pernyataan kesanggupan pembayaran biaya

4 dari 6
 perawatan.
t. Ringkasan pasien pulang (discharge summary)
u. Dokumentasi rujukan bila ada.

7. Dokumen rekam medis rawat inap PONED :

a. Nomer rekam medis.
b. Tanggal dan waktu
c. Identitas pasien.
d. Nama kepala keluarga (KK)/ nama suami.
e. Jenis pembiayaan.
f. Tgl MRS/ KRS
g. Anamnesa.
h. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang.
i. Diagnosis.
j. Rencana penetalaksanaan (pengobatan/ tindakan).
k. KIE
l. Catatan persalinan
m.Tanda tangan dokter/ petugas pemeriksa.
n. Catatan perkembangan klinis terintegrasi ( lembar
observasi pasien, catatan visite dokter, catatan laporan
perawat).
o. Partograf.
p. Lembar perkembangan hasil pemeriksaan penunjang.
q. Lembar konsultasi (bila diperlukan).
r. Form pengkajian kebidanan individu dan laporan ASKEB.
s. Laporan asuhan gizi.
t. Lembar persetujuan rawat inap(informed consent),
tindakan, dll.
u. Surat pernyataan kesanggupan pembayaran biaya
perawatan.
v. Ringkasan pasien pulang (discharge summary)
w. Dokumentasi rujukan bila ada.

7. UNIT TERKAIT 1. Unit rawat jalan

2. UGD
3. PONED
4. Unit rawat inap

8. DOKUMEN TERKAIT Rekam medis

5 dari 6
9. BAGAN ALIR -

6 dari 6