PENGISIAN REKAM MEDIS

No. : SOP/UKP/KIA/01
Dokumen
No. Revisi : 0
SOP Tanggal
Agustus2022
15

Terbit
Halaman : 1/5
Kepala
UPTD Puskesmas
Luragung
UPTD PUSKESMAS
LURAGUNG
Hj.Nanay Haendrayani
SKM.,Mmkes
NIP.

1. PENGERTIAN Cara mengisi berkas yang berisi identitas pasien,

pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan yang telah
diberikan oleh petugas serta berisi perkembangan pasien.
2. TUJUAN Sebagai pedoman petugas dalam mengisi berkas pasien
3. KEBIJAKAN SK Kepala Puskesmas Nomor 440/21/409.104.25/SK/2018
Tentang Kebijakan Penyelenggaraan Pelayanan Klinis
4. REFERENSI 1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 001 Tahun 2012 tentang
Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan Perorangan (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 122);
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 tentang
Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan Nasional;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75
Tahun 2015 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
46 tahun 2015 tentang Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama;
5. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor:
828/MENKES/SK/IX/2008 tentang Petunjuk Teknis Standar
Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota;
6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
296/Menkes/SK/III/2008 tentang Pedoman Pengobatan Dasar
di
7. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor:
HK.02.02/MENKES/514/2015 tentang Panduan Praktik Klinis
Bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Tingkat Pertama;

5. ALAT DAN BAHAN -

6. PROSES Kewajiban petugas untuk mengisi rekam medis secara jelas,
 benar, lengkap, tepat waktu dan menghindari pengulangan yang
tidak perlu, yang artinya :
1. Jelas : dapat dibaca oleh setiap orang yang
berkepentingan.
2. Benar : sesuai dengan bukti diri pasien.
3. Lengkap : berkas rekam medis diisi lengkap sesuai
dengan panduan yang berlaku.
4. Tepat waktu : penyelesaian atau pengisian rekam medis
dilakukan pada saat atau segera setelah selesai
pelayanan/ tindakan.
5. Menghindari pengulangan yang tidak perlu: menghindari
pengulangan pemeriksaan penunjang diagnostik, tindakan
atau pemberian obat yang tidak perlu oleh dokter/ petugas.

Komponen kelengkapan berkas rekam medis :

1. Dokumen rekam medis rawat inap :
a. Nomer rekam medis.
b. Tanggal dan waktu
c. Identitas pasien.
d. Nama kepala keluarga (KK)
e. Jenis pembiayaan.
f. Tgl MRS/ KRS
g. Anamnesa.
h. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang.
i. Diagnosis.
j. Rencana penetalaksanaan (pengobatan/ tindakan).
k. KIE
l. Tanda tangan dokter/ petugas pemeriksa.
m. Catatan perkembangan klinis terintegrasi ( lembar
observasi pasien, catatan visite dokter, catatan laporan
perawat).
n. Lembar perkembangan hasil pemeriksaan penunjang.
o. Lembar konsultasi (bila diperlukan).
p. Form pengkajian keperawatan individu dan laporan
ASKEP.
q. Laporan asuhan gizi.
r. Lembar persetujuan rawat inap(informed consent),

tindakan, dll.
s. Surat pernyataan kesanggupan pembayaran biaya
perawatan.
t. Ringkasan pasien pulang (discharge summary)
u. Dokumentasi rujukan bila ada.

7. UNIT TERKAIT Unit rawat inap

8. DOKUMEN TERKAIT Rekam medis

2 dari 2