PEMERINTAH KABUPATEN SERDANG BEDAGAI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DOLOK MASIHUL
KECAMATAN DOLOK MASIHUL
Jl. Ismailiyah Pekan Dolok Masihul LK II Kode Pos : 20991
Email :puskdolokmasihul@gmail.com

KEPUTUSAN

KEPALA UPTD PUSKESMAS DOLOK MASIHUL

NOMOR : 18.12.3/01/ / /2023

TENTANG
PEDOMAN REKAM MEDIS

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD PUSKESMAS DOLOK MASIHUL

Menimbang : a. Bahwa dalam pelaksanaan pelayanan kesehatan diperlukan

sebuah pedoman sistem rekam medis yang berisi proses
asuhan, catatan perkembangan pasien, manajemen sebagai
dokumentasi yang sah secara hukum, riset dan pendidikan
untuk menjamin kesehatan yang bertanggung jawab dan
berkesinambungan;
b. Bahwa rekam medis sebagai dokumen yang sah harus memiliki
pedoman retensi (penyimpanan) yang konsisten dengan
kerahasiaan dan keamanan penyimpanan;
c. Bahwa untuk mencukupi sebagaimana dimaksud pada
konsideran a dan b maka pedoman rekam medis perlu
ditetapkan dengan Surat Keputusan Kepala UPTD. Puskesmas
Dolok masihul;

Mengingat : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/Menkes/Per/III/2008

tentang Rekam Medis
2. Peraturan Menteri Kesehatan No. 31 Tahun 2019 tentang
Sistem Informasi Puskesmas
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 55 Tahun 2013 tentang
Penyelenggaraan Rekam Medis;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 5
Tahun 2015 tentang Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter di
Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer
 MEMUTUSKAN

Menetapkan :
KEPUTUSAN KEPALA UPTD. PUSKESMAS DOLOK MASIHUL
TENTANG PEDOMAN REKAM MEDIS
Kesatu : Pedoman Rekam Medis yang ada dalam lampiran ini merupakan
bagian yang tidak terpisahkan dengan surat keputusan ini;
Kedua : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terdapat kesalahan dalam Keputusan ini akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Dolok Masihul

Pada tanggal :
Kepala UPTD Puskesmas Dolok masihul

dr. Novrizal Lubis, M.Kes

NIP. 19811117 201001 1 025
 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA UPTD. PUSKESMAS DOLOK

MASIHUL

NOMOR : 18.12.3/01/ / /2023

TANGGAL :

TENTANG : PEDOMAN REKAM MEDIS

PEDOMAN REKAM MEDIS

I. Rekam Medis
1. 1. Definisi
Rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen antara lain
identitas pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan yang telah diberikan,
serta tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
Catatan merupakan tulisan-tulisan yang dibuat oleh dokter atau dokter gigi
mengenai tindakan-tindakan yang dilakukan kepada pasien dalam rangka
palayanan kesehatan. Bentuk Rekam Medis berupa manual yaitu tertulis
lengkap dan jelas dan dalam bentuk elektronik sesuai ketentuan.

1. 2. Kepemilikan
Semua berkas rekam medis adalah milik Puskesmas, sedangkan isi
(ringkasan rekam medis dan lampiran dokumen) adalah milik pasien.
Ringkasan rekam medis dapat dicatat, dikopi pasien atau orang yang
diberikan kuasa/persetujuan oleh pasien.

1. 3. Tata Cara Penyelenggaraan Rekam Medis

Dokter dan dokter gigi wajib mengisi atau menulis semua pelayanan
praktik ke dalam rekam medis secara lengkap dan menulis nama, waktu,
dan memberikan tanda tangan. Bila rekam medis menggunakan teknologi
informasi elektronik maka kewajiban membubuhi tanda tangan diganti
dengan nomor identitas pribadi/personal identification number (PIN).
Bila terjadi kesalahan pencatatan pada rekam medis maka catatan dan
berkas tidak boleh dihilangkan atau dihapus dengan cara apapun. Bila
terjadi perubahan catatan atas kesalahan dalam rekam medis dilakukan
dengan pencoretan dan kemudian diparaf petugas kesehatan yang
bersangkutan.

1. 4. Isi Rekam Medis

A. Rekam Medis Pasien Rawat Jalan
Isi rekam medis sekurang-kurangnya memuat catatan/dokumen
 tentang:
1. data identitas pasien.
2. hasil pemeriksaan fisik
3. catatan diagnosis/masalah
4. catatan tindakan/pengobatan
5. pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
B. Rekam Medis Pasien Unit Gawat Darurat
C. Pendelegasian Membuat Rekam Medis
Selain dokter dan dokter gigi yang membuat catatan rekam medis
maka tenaga kesehatan lain yang memberikan pelayanan langsung
kepada pasien dapat membuat rekam medis atas pendelegasian
secara tertulis dari dokter dan dokter gigi.

1.5. Isi Rekam Medis dan Formulir Rekam Medis Pasien Rawat Jalan

Formulir Rekam Medis

No Isi Rekam Medis
Rawat Jalan

1. Identitas Pasien Formulir data pasien

Lembar Klinik / lembar

2. Anamnesa Pasien catatan dokter

Hasil pemeriksaan fisik dan hasil Lembaran hasil

3. pemeriksaan
penunjang

Lembar Klinik / lembar

4. Diagnosis catatan dokter

Lembar Klinik / lembar

Rencana penatalaksanaa n
5. catatan dokter

Pengobatan dan atau Lembar Klinik / lembar catatan

6. tindakan dokter dan salinan resep

Pelayanan lain yang telah Lembaran hasil

7. pemeriksaan
diberikan kepada pasien
Lembar hak kuasa / surat
Persetujuan tindakan bila
persetujuan dan penolakan
8. perlu
tindakan
Note : tanggal, waktu dan tanda tangan di berikan pada setiap formulir
1.6. Penyimpanan, Pemusnahan dan Kerahasiaan
1) Rekam medis pada sarana pelayanan kesehatan non rumah sakit
wajib disimpan sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 2 (dua) tahun
terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat.
2) Setelah batas waktu 2 (dua) tahun dilampaui maka rekam medis dapat
dimusnahkan kecuali ringkasan pulang dan persetujuan medis.
3) Ringkasan pulang dan persetujuan medis harus disimpan untuk
jangka waktu 10 (sepuluh) tahun terhitung dari tanggal dibuatnya
ringkasan dimaksud.
4) Penyimpanaan rekam medis dan ringkasan pulang dilaksanakan oleh
petugas rekam medis Puskesmas Dolok Masihul.
5) Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat
pemeriksaan dan riwayat pengobatan pasien harus dijaga
kerahasiaannya oleh seluruh tenaga kesehatan Puskesmas
Kesamben termasuk petugas penanggung jawab program dan Kepala
UPTD Puskesmas Dolok Masihul.
6) Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat
pemeriksaan dan riwayat pengobatan dapat dibuka dalam hal :
a. Untuk kepentingan kesehatan pasien;
b. Memenuhi permintaan aparatur penegak hokum dalam rangka
penegakan hukum atas perintah pengadilan;
c. Permintaan dan/atau persetujuan pasien sendiri;
d. Permintaan institusi atau lembaga berdasarkan ketentuan perundang-
undangan; dan
e. Untuk kepentingan penelitian, pendidikan, audit medis sepanjang tidak
menyebutkan identitas pasien.
7) Permintaan rekam medis untuk tujuan sebagaimana yang dimaksud,
pada ayat (6) harus dilakukan secara tertulis kepada pimpinan
pelayanan kesehatan.
8) Penjelasan isi rekam medis hanya boleh dilakukan oleh dokter atau
dokter gigi yang merawat pasien dengan izin tertulis pasien atau
berdasarkan peraturan perundang-undangan.
9) Kepala Puskesmas dapat menjelaskan isi rekam medis secara tertulis
atau langsung kepada pemohon tanpa izin pasien berdasarkan
peraturan perundang-undangan.

1.7. Manfaat Rekam Medis\

Manfaat Rekam Medis antara lain :
1) Meningkatan Kualitas Pelayanan praktik kedokteran dengan jelas dan
lengkap sehingga meningkatkan kualitas pelayanan dan pencapaian
kesehatan masyarakat yang optimal.serta melindungi tenaga medis.
2) Pembiayaan yaitu sebagi petunjuk dan bahan untuk perhitungan dan
 menetapkan pembiayaan dalam pelayanan kesehatan serta dapat
digunakan sebagai bukti pembiayaan kepada pasien.
3) Pembuktian Masalah Hukum, Disiplin dan Etik yaitu sebagai alat bukti
tertulis utama, untuk menyelesaikan masalah hukum, disiplin dan etik.
4) Pendidikan dan Penelitian yaitu sumber informasi perkembangan
kronologis penyakit, pelayanan medis, pengobatan dan tindakan
medis, bahan informasi bagi perkembangan pengajaran dan penelitian
di bidang profesi kedokteran dan kedokteran gigi.
5) Pengobatan Pasien sebagai dasar dan petunjuk untuk merencanakan
dan menganalisis penyakit, merencanakan pengobatan, perawatan
dan tindakan medis yang harus diberikan oleh tenaga kesehatan
kepada pasien.
6) Statistik Kesehatan yaitu sebagai bahan statistik kesehatan untuk
mempelajari perkembangan kesehatan masyarakat dan menentukan
jumlah penderita penyakit tertentu.

II. Coding
2.1. Pengertian Coding
Coding adalah salah satu kegiatan pengolahan data rekam medis untuk
memberikan kode dengan huruf atau dengan angka atau kombinasi huruf
dan angka yang mewakili komponen data. Kegiatan dan tindakan serta
diagnosis yang ada dalam rekam medis harus di beri kode dan
selanjutnya di indeks agar memudahkan pelayanan pada penyajian
informasi untuk menunjang fungsi perencanaan, managemen, dan riset
bidang kesehatan.
Pemberian kode ini merupakan kegiatan klasifikasi penyakit dan tindakan
yang mengelompokan penyakit dan tindakan berdasarkan criteria tertentu
yang telah disepakati. Pemberian kode atas diagnosis klasifikasi penyakit
yang berlaku dengan menggunakan ICD-10 untuk mengkode penyakit,
serta komputer (on- line) untuk mengkode penyakit.

2.2. Prosedur Coding

a. Memberi kode penyakit pada diagnosa pasien yang terdapat pada
berkas rekam medis sesuai dengan ICD 10;
b. Menghubungi dokter yang menangani pasien yang bersangkutan
apabila diagnosa pasien tersebut kurang bisa dimengerti atau tidak
jelas;
c. Melakukan pengolahan klasifikasi penyakit
d. Memberikan pelayanan kepada dokter atau peneliti lain yang akan
melakukan penelitian yang sesuai indek penyakit pasien,
e. Hasil diagnosis dari dokter, merupakan diagnosis utama maupun
 sebagai diagnosa sekunder atau diagnosa lain yang dapat berupa
penyakit komplikasi, maka harus menggunakan buku ICD-10
(International Statistical Classification of Diseases and Related Health
Problems Tenth Revision). Untuk pasien yang dilakukan tindakan
operasi, nama operasi tersebut dilengkapi dengan kode-kode operasi
yang dapat ditentukan dengan bantuan buku ICOPIM dan ICD-9-CM
(Internasional Classification of Procedure in Medicine).
f. Dalam mencari kode penyakit dapat dicari berdasarkan abjad nama
penyakit yang dapat dilihat di dalam buku ICD-10 (International
Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems
Tenth Revision).
g. Lalu untuk indexing dilakukan dengan cara komputer. Juga digunakan
lembaran kode penyakit yang sering muncul untuk mempermudah
proses pengkodean.

III. Kompetensi dan Peran Tim Rekam Medis

a. Dokter
1. Menulis diagnosa utama selengkap mungkin sesuai dengan convention
ICD- 10.
2. Menuliskan diagnosa sekunder (diagnosis tambahan),
komplikasi danpenyulit (kalau ada).
3. Menulis prosedur tindakan.
4. Pastikan status pasien lengkap ketika pulang
5. Pastikan resume lengkap ketika pulang
6. Meminta petugas untuk menyerahkan dokumen rekam medik ke pokja
Coding segera

b. Perawat
1. Memeriksa kelengkapan penulisan diagnosa dan prosedur tindakan yg
dibuat oleh dokter.
2. Memberitahu dan mengingatkan dokter seandainya terlupa melengkapi
lembar “admision ” dan “discharge”, resume pasien, laporan tindakan,
sebelum dikirim ke bagian rekam medik.
3. Memberitahu dan mengingatkan bagian registrasi untuk melengkapi data
sosiodemografi pasien sebelum pasien pulang.
4. Memeriksa kelengkapan rekam medik secara keseluruhan sebelum
dikirim ke rekam medik.
5. Membantu mengingatkan dokter agar segera mengirim berkas rekam
medik ke Bag. Rekam Medik.

c. Petugas Coding
 1. Membuat kode diagnosa sesuai convention ICD-10.
2. Menghubungi dokter jika terdapat masalah dalam membuat kode dan
lain- lain.
3. Melaporkan masalah koding kepada Kepala Puskemas
4. Bersama-sama dgn Tim Rekam Medik melakukan audit kelengkapan
rekam medik sebagai bagian dari monitoring evaluasi sistem rekam
medik.

d. Petugas Rekam Medis

1. Menentukan nomor kode diagnosis pasien sesuai petunjuk dan
peraturan pada pedoman buku ICD yang berlaku (ICD-10 Volume 2);
2. Mengumpulkan kode diagnosis pasien untuk memenuhi sistem
pengelolaan, penyimpanan data, pelaporan untuk kebutuhan analisis
sebab tunggal penyakit yang dikembangkan;
3. Mengklasifikasikan data kode diagnosis yang akurat bagi kepentingan
informasi morbiditas dan sistem pelaporan morbiditas yang diharuskan;
4. Menyajikan informasi morbiditas dengan akurat dan tepat waktu bagi
kepentingan monitoring KLB epidemiologi dan lainnya;
5. Mengelola indeks penyakit dan tindakan guna kepentingan laporan
medis dan statistik serta permintaan informasi pasien secara cepat dan
terperinci;
6. Menjamin validitas data untuk registrasi penyakit, mengembangkan dan
mengimplementasikan petunjuk standar koding dan pendokumentasian.

Ditetapkan : Dolok Masihul

Pada Tanggal :

Kepala UPTD Puskesmas Dolok Masihul

dr. Novrizal Lubis, M.Kes

NIP. 19811117 201001 1 025