DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KOTOBANGON
Jln. Kol. Sugiono No 125 b Kel. Kotobangon Kec. Kotamobagu Timur 95719
TENTANG
REKAM MEDIS DI PUSKESMAS KTOBANGON
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA PUSKESMAS KOTOBANGON,
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Kesatu : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KOTOBANGON TENTANG
REKAM MEDIS;
Kedua : Pedoman Rekam Medis dalam lampiran ini merupakan bagian
yang tidak terpisahkan dengan surat keputusan ini;
I. Rekam Medis
1.1 Definisi
Rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen antara lain
identitas pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan yang telah diberikan, serta
tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
Catatan merupakan tulisan-tulisan yang dibuat oleh dokter atau dokter gigi
mengenai tindakan-tindakan yang dilakukan kepada pasien dalam rangka
palayanan kesehatan. Bentuk Rekam Medis berupa manual yaitu tertulis
lengkap dan jelas dan dalam bentuk elektronik sesuai ketentuan.
1.2 Kepemilikan
Semua berkas rekam medis adalah milik Puskesmas, sedangkan isi
(ringkasan rekam medis dan lampiran dokumen) adalah milik pasien.
Ringkasan rekam medis dapat dicatat, dikopi pasien atau orang yang
diberikan kuasa/persetujuan oleh pasien.
1.5 Isi Rekam Medis dan Formulir Rekam Medis Pasien Rawat Jalan
II. Coding
a. Dokter
1) Menulis diagnosa utama selengkap mungkin sesuai dengan convention ICD-
10.
2) Menuliskan diagnosa sekunder (diagnosis tambahan), komplikasi
danpenyulit (kalau ada).
3) Menulis prosedur tindakan.
4) Pastikan status pasien lengkap ketika pulang
5) Pastikan resume lengkap ketika pulang
6) Meminta petugas untuk menyerahkan dokumen rekam medik ke pokja
Coding segera
b. Perawat
1) Memeriksa kelengkapan penulisan diagnosa dan prosedur tindakan yg
dibuat oleh dokter.
2) Memberitahu dan mengingatkan dokter seandainya terlupa melengkapi
lembar “admision ” dan “discharge”, resume pasien, laporan tindakan,
sebelum dikirim ke bagian rekam medik.
3) Memberitahu dan mengingatkan bagian registrasi untuk melengkapi data
sosiodemografi pasien sebelum pasien pulang.
4) Memeriksa kelengkapan rekam medik secara keseluruhan sebelum dikirim
ke rekam medik.
5) Membantu mengingatkan dokter agar segera mengirim berkas rekam medik
ke Bag. Rekam Medik.