Metro Hospitals Cikupa

Jl. Raya Serang Km. 16.8, Cikupa – Tangerang

Telp. (021) 5962790, 5962998
Fax. (021) 5963099
E-mail : metrohospitals.mhcp@gmail.com/info.mhcp@metrohospitalsgroup.com

PERATURAN DIREKTUR METRO HOSPITALS CIKUPA

NOMOR : ...../ SK-DIR/MHCP/VIII/2021

TENTANG
PEDOMAN PELAYANAN INSTALASI REKAM MEDIS
DI METRO HOSPITALS CIKUPA

DIREKTUR METRO HOSPITALS CIKUPA

Menimbang : a. Bahwa Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis di Metro
Hospitals Cikupa dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya
kebijakan Direktur Metro Hospitals Cikupa sebagai landasan bagi
penyelenggaraan Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis di
Metro Hospitals Cikupa.
b. Bahwa dalam meningkatkan kinerja Instalasi Rekam Medis di Metro
Hospitals Cikupa diperlukan adanya kebijakan direktur mengenai
Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis di Mstero Hospitals
Cikupa yang berlaku seragam di seluruh lingkungan Metro
Hospitals Cikupa.
c. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan
Kebijakan Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis Metro
Hospitals Cikupa dengan Keputusan Direktur Metro Hospitals
Cikupa.
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia No. 36 Tahun 2009 Tentang
Kesehatan;
2. Undang-Undang Republik Indonesia No. 44 Tahun 2009 Tentang
Rumah Sakit;
3. Peraturan Mentri Kesehatan No. 129 Tahun 2008 Tentang Standar
Pelayanan Minimal Rumah Sakit;
4. Peraturan Mentri Kesehatan No. 269/Menkes/Per/III/2008 Tentang
Rekam Medis;
5. Peraturan Mentri Kesehatan No. 12 Tahun 2012 Tentang Akreditasi
Rumah Sakit;
6. Kemputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
No.HK.01.07/MENKES/312/2020 Tentang Standar Profesi Perekam
Medis dan Informasi Kesehatan
 2

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR METRO HOSPITALS CIKUPA
TENTANG KEBIJAKAN PELAYANAN REKAM MEDIS DI METRO
HOSPITALS CIKUPA

Pasal 1
Bentuk berkas rekam medis adalah manual kertas dan atau rekam medis elektronik/ digital.

Pasal 2
Rekam Medis adalah milik rumah sakit sedangkan informasinya adalah milik pasien. Rekam
Medis tidak boleh keluar rumah sakit kecuali untuk keperluan pembuktian dalam proses
penegakan hukum, disiplin kedokteran dan kedokteran gigi dan penegakkan etika kedokteran
dan etika kedokteran gigi.

Pasal 3
Rekam Medis harus disertakan selama pasien mendapat pelayanan medis di rumah sakit, diisi
oleh Profesional Pemberi Asuhan sesuai dengan keadaan pasien dan pe1ayanan yang
diberikan. Profesional Pemberi Asuhan yang dapat melakukan pengisian di Rekam Medis
adalah semua tenaga kesehatan meliputi :
 Dokter dan dokter gigi
 Perawat
 Bidan
 Fisioterapis
 Farmasi klinis / apoteker
 Ahli Gizi
 Manajer Pelayanan Pasien (MPP)

Pasal 4
Rekam Medis bersifat rahasia, hanya Profesional Pemberi Asuhan (PPA) yang memberikan
pe1ayanan pada pasien yang bersangkutan yang berhak mengisi Rekam Medis. Hak akses ke
ruangan rekam medis hanya diberikan kepada petugas rekam medis, Direktur, Kepala Bidang
Penunjang Medis dan kepala Mutu rumah sakit atau kepentingan sementara berkaitan dengan
kebersihan dan maintenan ruangan. Diluar yang disebutkan diatas harus dengan seijin dari
Direktur Rumah Sakit.

Pasal 5
Rekam Medis pasien di rawat jalan menjadi tanggung jawab instalasi rawat jalan sehingga
terjaga kerahasiaannya, terhindar dari pengaksesan yang tidak berhak, terjaga dari kerusakan
dan pengrusakan serta harus dikembalikan ke bagian Rekam Medis pada hari yang sama 1x
24 jam .
 3

Pasal 6
Rekam Medis pasien di rawat inap menjadi tanggungjawab instalasi rawat inap sehingga
terjaga kerahasiaannya, terhindar dari pengaksesan yang tidak berhak, terjaga dari kerusakan
dan pengrusakan serta haruos dikembalikan ke bagian Rekam Medis paling lambat 2 x 24 jam
setelah pasien pulang.

Pasal 7
Keamanan Rekam Medis meliputi perlindungan fisik dan elektronik secara utuh, sehingga
terjamin ketersediaan dan kerahasiaannya, termasuk didalamnya adalah sumber - sumber yang
digunakan untuk memasukkan, menyimpan, mengolah dan menyampaikan serta alat alat
untuk mengatur akses dan melindungi informasi dari pengungkapan yang tidak disengaja
maupun disengaja.

Pasal 8
Instalasi Rekam Medis bertanggungjawab pada pelaporan eksternal di bidang kesehatan dan
pelaporan internal yang bersifat aktivitas kegiatan medis di rumah sakit.

Pasal 9
Bila terjadi kehilangan Rekam Medis, maka Instalasi tempat kehilangan itu terjadi harus
membuat laporan insiden dan Instalasi Rekam Medis menjalankan prosedur kehilangan
Rekam Medis.

Pasal 10
Instalasi Rekam Medis melakukan evaluasi dan monitoring penyelenggaraan Rekam Medis
secara terstruktur dan berkesinambungan termasuk kelengkapan data pasien dari bagian
pendaftaran.

Pasal 11
Aspek Hukum Rekam Medis
a. Rekam Medis merupakan dokumen legal dan menjadi alat bukti yang sah untuk
memastikan sesuatu dilakukan atau tidak. Untuk itu Rekam Medis menjadi sumber
ingatan tentang suatu kejadian.
b. Setiap profesional pemberi asuhan wajib mengisi Rekam Medis dengan lengkap
(nama, profesi, tanda tangan, tang gal dan waktu pengisian), tepat waktu dan terbaca
sehingga akan memberikan kekuatan hukum.
c. Dalam hal terjadi kesalahan dalam melakukan pencatatan pada Rekam Medis dapat
dilakukan pembetulan. Pembetulan hanya data dilakukan dengan cara pencoretan
tanpa menghilangkan catatan yang dibetulkan dan dibubuhi paraf profesional
pemberi asuhan yang bersangkutan.
d. Rekam Medis dinyatakan tidak aktif jika melewati masa 5 tahun dari unjungan
terakhir.
e. Rekam Medis yang sudah inaktif dilakukan pemusnahan, kecuali resume medis dan
persetujuan tindakan medis harus disimpan dalam jangka waktu 10 tahun terhitung
dari tanggal dibuatnya kedua dokumen tersebut. Pada setiap pemusnahan Rekam
Medis dibuat Berita Acara Pemusnahan Rekam Medis.
 4

f. Pemusnahan rekam medis inaktif dapat dikerjakan oleh pihak ketiga yang diatur
dengan perjanjian secara tertulis untuk menjaga kerahasiaan data-data pasien
g. Pada Rekam Medis tidak aktif juga dilakukan alih media, yang meliputi : -
 Pendaftaran Pasien Baru
 Resume Medis Pasien Pulang
 Persetujuan Tindakan Medis/ lnformed consent (bila ada)
 Laporan Operasi (bila ada)
 Hasil Pemeriksaan Patologi Anatomi (bila ada)
 Surat Keterangan Kematian dan Kelahiran (bila ada)
 Pengisian data untuk surat keterangan lahir (bila ada)
 Permintaan Perubahan Data Pasien (bila ada)

Pasal 12
Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat
pengobatan pasien harus dijaga kerahasiaannya oleh dokter, dokter gigi, tenaga kesehatan
tertentu, staf Rekam Medis, staf dan pimpinan rumah sakit

Pasal 13
Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat
pengobatan dapat dibuka dalam hal:
a. Untuk kepentingan kesehatan pasien
b. Memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hukum
atas perintah pengadilan.
c. Permintaan dan atau persetujuan pasien sendiri
d. Permintaan institusi/lembaga berdasarkan ketentuan perundang-undangan
e. Untuk kepentingan penelitian, pendidikan dan audit medis, sepanjang tidak
menyebutkan identitas pasien.

Pasal 14
Permintaan Rekam Medis dengan tujuan sebagaimana dimaksud di atas harus dilakukan
secara tertulis kepada pimpinan rumah sakit.

Pasal 15
Penjelasan tentang isi Rekam Medis hanya boleh dilakukan oleh dokter atau dokter gigi yang
merawat pasien dengan ijin tertulis pasien atau berdasarkan peraturan perundang-undangan.

Pasal 15
Berkas Rekam Medis adalah milik rumah sakit, sedangkan isi Rekam Medis merupakan milik
pasien yaitu berupa ringkasan Rekam Medis

Pasal 16
Berkas rekam medis pasien tidak boleh difotokopi, kecuali formulir tertentu sesuai aturan
pelepasan informasi rekam medis yang telah ditetapkan di rumah sakit.

Pasal 17
 5

Informasi Rekam Medis lain yang boleh dilepas adalah:

a. Hasil pemeriksaan penunjang
b. Surat Pengantar Rawat Inap
c. Surat Pemohonan Konsultasi
d. Ringkasan Pasien Pulang

Pasal 18
Ringkasan Rekam Medis dan informasi medis lainnya seperti disebutkan diatas dapat
diberikan atau dicopy oleh pasien atau orang yang diberikan kuasa atas persetujuan tertulis
pasien atau wali yang sah

Pasal 19
Peminjaman Rekam Medis hanya dimungkinkan dalam rangka pelayanan pada pasien dan
alasan khusus yang disetujui Head of Department Rekam Medis

Pasal 20
Permintaan salinan Rekam Medis untuk keperluan peradilan/kepolisian atas perintah
pengadilan harus melalui persetujuan pimpinan rumah sakit

Pasal 21
Permintaan pemanfaatan Rekam Medis untuk keperluan pendidikan dan penelitian yang
menyebutkan identitas pasien harus mendapat persetujuan tertulis dari pasien atau walinya
dan harus dijaga kerahasiaannya. Bila untuk kepentingan negara, pemanfaatan Rekam Medis
untuk keperluan pendidikan dan penelitian tersebut tidak diperlukan persetujuan pasien

Pasal 22
Permintaan salinan Rekam Medis dalam kasus kehilangan surat kematian atau surat
keterangan lahir harus dilengkapi surat keterangan kehilangan dari kepolisian dan atau
melalui persetujuan manager Instalasi Rekam Medis

Pasal 23
Instalasi Rekam Medis berwenang untuk melakukan legalisir surat keterangan medis surat
keterangan lahir dan surat keterangan kematian setelah memastikan kesesuaian dokumen
dengan arsip Rekam Medis

Pasal 24
Legalisir hanya dapat diberikan kepada pasien/wali/ orang yang mendapat kuasa dari pasien.
Apabila pasien telah meninggal dunia maka legalisir tersebut hanya dapat diberikan kepada
ahli waris pasien dengan melampirkan dokumen pendukung yang sah.

Pasal 25
Setiap pasien diidentifikasi dengan mendokumentasikan biodata pasien tersebut dan
penanggung jawab serta data asuransi jika memiliki.

Pasal 26
Dalam hal pasien meminta perubahan nama dan tanggallahir harus disertai surat pennintaan
 6

tertulis dan menyertakan bukti identitas yang sesuai.

Pasal 27
Identifikasi termasuk bayi baru lahir harus diregistrasi dan diberikan nomor Rekam Medis
baru.

Pasal 28
Instalasi Rekam Medis membantu menyediakan data medis jika ada permintaan data medis
baik untuk asuransi, perusahaan atau pihak ketiga yang lain dan harus dilengkapi dengan surat
pernyataan pelepasan infonnasi medis oleh pasien atau wali yang sah.

Pasal 29
Permintaan visum et repertum harus berdasarkan permohonan dari pihak kepolisian disertai
dengan tanggal permintaan, nama jelas dan pangkat, NRP( Nomor Registrasi Pokok)
pemohon serta stempel resmi kepolisian.

Pasal 30
Instalasi Rekam Medis menyimpan barang bukti kasus medikolegal yang ditemukan selama
proses perawatan pada pasien. Barang bukti diidentifikasi dan dibuatkan berita acara serah
terimanya bila diminta oleh pihak kepolisian 38. Permintaan pelepasan informasi medis
melalui E-mail dan fax hanya dilayani jika disertai dengan surat permohonan, persetujuan
pelepasan infonnasi medis dari pasien atau wali yang sah dengan mencanturnkan alamat e-
mail dan nomor fax yang dituju.

Pasal 31
Hanya petugas Rekam Medis yang diijinkan masuk ruang penyimpanan berkas Rekam Medis.
Untuk keperluan tertentu, harus seijin Direktur dan dibawah pengawasan staf Rekam Medis,
kecuali untuk keperluan kebersihan dan perawatan ruangan serta tim K3 dalam keadaan
darurat atau bencana

Pasal 32
Rekam Medis yang sedang digunakan di Rawat Jalan dan Rawat Inap harus selalu disimpan
pada tempat yang terjaga keamanan dan kerahasiaannya

Pasal 34
Sistem penyimpanan Rekam Medis adalah sentralisasi, yaitu terpusat baik rawat inap, rawat
jalan maupun gawat darurat. Untuk hasil pemeriksaan penunjang retail yang tidak
mendapatkan nomor Rekam Medis, disimpan di bagian terkait.

Pasal 35
Sistem penulisan nama adalah menggunakan nama langsung sesuai nama pada kartu identitas
atau akte kelahiran.

Pasal 36
Sistem penomoran adalah menggunakan Instalasi numbering system, yaitu satu pasien hanya
mempunyai satu nomor Rekam Medis selama berobat di rumah sakit. Bila terjadi Rekam
 7

Medis pasien dengan nomor ganda maka akan digabungkan dalam satu nomor.

Pasal 37
Setiap pasien yang mendapatkan pelayanan rawat jalan, gawat darurat dan rawat map
mendapatkan nomor Rekam Medis. Sedangkan pasien yang hanya menjalani pemeriksaan
laboratorium, perneriksaan radiologi dan MCU tanpa pelayanan rawat jalan, rawat inap dan
gawat darurat tidak harus mendapatkan nomor Rekam Medis.

Pasal 38
Nama pasien, tanggal lahir, nomor Rekam Medis dan Nomor KTP pasien merupakan empat
parameter yang digunakan untuk identifikasi pasien.

Pasal 39
Sistem penjajaran yang digunakan adalah dengan cara middle/ terminal digit filling, sistem
dan dikombinasikan dengan sistem pewarnaan untuk lebih meningkatkan keakuratan dalam
penyimpanan .

Pasal 40
Sistem klasifikasi penyakit menggunakan ICD-I0 sedangkan sistem klasifikasi tindakan
menggunakan ICD-9 CM.

Pasal 41
Semua Profesional Pemberi Asuhan yang mendokumentasikan pada Rekam Medis pasien
harus menggunakan definisi, singkatan dan simbol yang tercantum dalam daftar definisi,
singkatan dan simbol yang sudah disahkan oleh Direktur.

Pasal 42
Tanda bahaya berupa stiker dan ditempel dibawah logo Metro Hospitals Cikupa sampul depan
berkas Rekam Medis.

Pasal 43
Rekam Medis menyiapkan surat keterangan seperti dibawah ini :
a. Surat Keterangan Kematian
b. Visum et Repertum
c. Surat Keterangan Medis yaitu hasil dari pengolahan data di bagian Rekam Medis
dibuatkan pelaporan internal maupun eksternal (sesuai dengan ketentuan dari
kementerian Kesehatan dan Dinas Kesehatan)

Pasal 44
Rekam Medis melaporkan penyakit menular tertentu yang menimbulkan wabah dan upaya
penanggulangan

Pasal 45
Pelayanan di Rekam Medis harus selalu berorientasi kepada mutu dan keselamatan pasien.

Pasal 46
 8

Semua petugas Rekam Medis wajib memiliki izin sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Pasal 47
Setiap petugas atau staf Rekam Medis wajib meningkatkan kompetensinya melalui pelatihan
yang sudah diprogramkan.

Pasal 48
Dalam melaksanakan tugasnya setiap petugas wajib mematuhi ketentuan dalam K3
(Keselamatan dan Kesehatan Kerja), termasuk penggunaan alat pelindung diri (APD), serta
selalu mengacu pada pencegahan dan pengendalian infeksi.

Pasal 49
Setiap petugas harus bekerja sesuai dengan standar profesi, standar prosedur operasional yang
berlaku, etika profesi, etiket, menghormati hak pasien, dan mengutamakan keselamatan
pasien.

Pasal 50
Penyediaan tenaga harus mengacu kepada pola ketenagaan.

Pasal 51
Untuk melaksanakan koordinasi dan evaluasi wajib dilaksanakan rapat rutin bulanan minimal
satu bulan sekali

Pasal 52
Setiap bulan wajib membuat laporan intern dan ekstern.

Pasal 53
Setiap pasien Metro Hospitals Cikupa memiliki satu nomor Rekam Medis untuk selama
berkunjung di Metro Hospitals Cikupa.

Pasal 54
Data indentitas pasien di Metro Hospitals Cikupa sesuai dengan kartu identitas pasien seperti
Kartu Tanda Penduduk (KTP) atau kartu identitas lainya yang masih berlaku untuk Warga
Negara Indonesia dan paspor yang masih berlaku untuk Warga Negara Asing.

Pasal 55
Rak penyimpanan rekam medis wajib dijaga keamanannya dan di kontrol secara berkala
untuk memastikan penyimpanan berkas rekam medis sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Pasal 56
Setiap pasien berobat wajib diregistrasi oleh bagian pendaftaran.

Pasal 57
Setiap pasien yang masuk ke Metro Hospitals Cikupa dientry melalui admission / registrasi.
 9

Ditetapkan di : Tangerang
Pada Tanggal : ................................

Direktur Metro Hospitals Cikupa

dr. Daniel Prayogo Harwinanto, MM

Lampiran
Peraturan Direktur Metro Hospitals Cikupa
No.SK : . ........... /SK-DIR/MHCP /IX/2021.
Tentang : Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam
Medis
 10

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Rekam medis berdasarkan sejarahnya selalu berkembang mengikuti kemajuan ilmu kesehatan
dan kedokteran. Sejak masa pra kemerdekaan rumah sakit di Indonesia sudah melakukan
pencatatan kegiatan medis, namun belum dilaksanakan dengan baik atau belum mengikuti
penataan sistem informasi yang benar. Dengan adanya Peraturan Pemerintah No.10 tahun
1966 tentang Wajib Simpan Rahasia Kedokteran, maka kepada semua petugas kesehatan
diwajibkan untuk menyimpan rahasia kedokteran termasuk berkas rekam medis. Kemudian
pada tahun 1972 melalui SK. MenKes RI.No.034/BIRHUP/1972 ada kejelasan bagi
rumahsakit mengenai kewajiban rumah sakit untuk menyelenggarakan rekam medis.
Disebutkan maksud dan tujuan dari peraturan-peraturan tersebut dibuat agar institusi
pelayanan kesehatan termasuk rumah sakit, dapat menyelenggarakan rekammedis dengan
sebaik-baiknya. Demikian juga dengan diberlakukannya Permenkes
No.749A/Menkes/Per/XII/1989 tentang rekam medis yang merupakan landasan hukum bagi
semua tenaga medis dan para medis dan SK Dir Jen Yan Medik
No.78/Yan.Med.RS.Um.Dik./YMU/I/1991 tentang Petunjuk Pelaksanaan Penyelenggaraan
Rekam Medis / Medical Record di rumah sakit.Rekam medis merupakan salah satu sumber
data yang sangat vital dalam penyelenggaraan sistem informasi manajemen di rumah sakit
dan sangat pentingdalam proses pelaksanaan fungsi-fungsi manajemen.Agar penyelenggaraan
rekam medis dapat dilaksanakan dengan baik maka harus dilengkapi dengan pedoman
organisasi maupun pedoman pelayanan rekam medis tentang tata cara penyelenggaraan rekam
medis yang harus dilaksanakan dan dipatuhi oleh seluruh tenaga kesehatan baik medis, para
medis maupun non medis yang bertugas di Metro Hospitals.

B. Ruang Lingkup
Rekam Medis mempunyai dua pengertian utama, yaitu sebagai Rekam dokumen dan sebagai
suatu sistem penyelenggaraan. Sebagai rekaman/ dokumen, rekam medis mempunyai
pengertian sebagai keterangan, baik yang tertulis maupun terekam mengenai identitas pasien,
anamnesa, penentuan fisik laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan medis yang
diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik rawat inap, rawat jalan, maupun gawat darurat.
Pengertian Rekam Medis sebagai suatu sistem penyelenggaraan merupakan suatu proses
kegiatan yang dimulai pada saat diterimanya pasien dilanjutkan kegiatan pencatatan data
medis selama pasien mendapat pelayanan medis, dan diteruskan dengan penanganan berkas
rekam medis yang meliputi penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran berkas dari
tempat penyimpanan untuk melayani permintaan/ peminjaman.

1. Falsafah Rekam Medis

Rumah sakit harus menyelenggarakan manajemen informasi kesehatan yang bersumber pada
Rekam Medis yang handal dan profesional. Manajemen informasi kesehatan harus mencakup
 11

secara luas kegiatan pelayanan kesehatan pasien yang dimulai dari penerimaan pasien sampai
dengan pasien keluar.
Instalasi Rekam Medis dirasa perlu menetapkan Fungsi dari Instalasi Rekam Medis, yaitu
sebagai berikut:
Menjadi sumber informasi untuk mendukung proses pelayanan medis dan asuhan
keperawatan
Menjadi sumber informasi dalam pemanfaatan dan pengembangan Rumah Sakit melalui
fungsi :
 Korespondensi
 Penjajaran
 Distribusi
 Penataan Berkas
 Pemberian Kode
 Statistik
 Pengeluaran Informasi Medis
Menjadi acuan dalam menerapkan sistem pelayanan rekam medis sesuai ketentuan dalam
Buku Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Rekam Medis yang telah ditetapkan oleh
Direktur.
2. Tujuan & Kegunaan Rekam Medis
1. Tujuan Rekam Medis
Tujuan rekam medis adalah untuk menciptakan tertib administrasi dalam rangka upaya
peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit. Tertib administrasi sendiri
merupakan salah satu faktor yang menentukan dalam upaya pelayanan kesehatan di
Metro Hospitals Cikupa Tangerang karena Rekam Medis mengolah informasi dari
pasien untuk meningkatkan pelayanan kesehatan.
2. Kegunaan Rekam Medis
Rekam medis berguna bagi dokter dan perawat yang merawat pasien, dan bagi Metro
Hospitals Cikupa Tangerang.
Kegunaan Rekam Medis bagi Dokter
 Sebagai sarana untuk mencatat riwayat hidup pasien dan keluarganya, mencatat hasil
pemeriksaan penunjang medis seperti laboratorium, radiologi, diagnostik, EKG, EEG,
tindakan-tindakan khusus seperti biopsi, operasi, lumbal punksi, endoskopi dan
sebagainya guna menetapkan diagnosis dan langkah-langkah pengobatan selanjutnya.
 Sebagai bahan penelitian dokter untuk memajukan ilmu kedokteran.
 Sebagai sarana pencatatan terapi yang diberikan serta perkembangan pengobatan,
untuk menentukan langkah-langkah lanjutannya.
 12

 Sebagai sarana komunikasi antar tenaga kesehatan, misalnya untuk mencatat instruksi
kepada perawat atau petugas kesehatan lainnya, dan sarana pencatatan konsultasi antar
tenaga medis.

Kegunaan Rekam Medis bagi Perawat

1. Sebagai sarana pencatatan pelaksanaan pekerjaan yang telah diinstruksikan oleh dokter
kepada perawat yang bersangkutan.
2. Sebagai sarana monitoring keadaan pasien, misalnya suhu, nadi, pernafasan dan
sebagainya.
3. Sarana pencatatan asuhan keperawatan yang telah diberikan, mulai dari diagnosis
keperawatan, sampai kepada tindakan keperawatan dan tindak lanjutnya.

Kegunaan Rekam Medis bagi Rumah Sakit

 Rekam medis merupakan sumber data yang baik untuk mengukur mutu rumah sakit,
misalnya untuk menghitung LOS (length of stay), BOR (bed occupancy rate), TOI
(turnover index) dan indikator lainnya.
 Tenaga kesehatan yang melayani pasien, seperti dokter, perawat dan dokter konsultan,
mendapatkan informasi yang lengkap dan terintegrasi dari setiap pasien yang
ditanganinya.
 Merupakan sumber kasus untuk pendidikan dan pengembangan dokter dan perawat di
Metro Hospitals Cikupa Tangerang.
 Sumber informasi untuk klaim pembayaran pada pihak ketiga.
 Sebagai data otentik di pengadilan bila Metro Hospitals Cikupa Tangerang terlibat
dalam masalah hukum.

3. Sifat Rekam Medis

a. Rekam medis bersifat rahasia (confidential), oleh karena itu, setiap petugas Metro
Hospitals Cikupa Tangerang yang berhubungan dengan rekam medis terikat dengan
rahasia jabatan. Kerahasiaan ini perlu dijaga karena : Rekam medis berisi keterangan
yang bersifat sangat pribadi.
b. Bila isi rekam medis diketahui oleh orang yang tidak berhak, dapat terjadi beberapa
hal, misalnya : Menimbulkan efek psikologis yang negatif, misalnya jika penderita
diketahui mengidap penyakit yang berbahaya, seperti tumor ganas, atau penyakit yang
menular seperti penyakit kelamin.
c. Petugas yang bersangkutan dan/atau Metro Hospitals Cikupa Tangerang dapat dituntut
di pengadilan berdasarkan pasal 322 KUHP yang berbunyi: ”Barang siapa dengan
sengaja membuka rahasia yang ia wajib menyimpan oleh karena jabatan atau
pekerjaan, baik yang sekarang maupun yang dahulu, akan dikenakan sanksi
administratif sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.”
 13

Selain itu, pegawai Metro Hospitals Cikupa Tangerang yang diduga membocorkan
rahasia pasien tersebut dapat dituntut berdasarkan pasal 11365 KUH Perdata.
d. Permintaan informasi mengenai pasien yang datang dari pihak ketiga (seperti asuransi
atau majikan), hanya dapat dipenuhi bila ada surat ijin dari pasien yang bersangkutan.
e. Permintaan visum dari pihak kepolisian, dapat dipenuhi bila diajukan secara tertulis
dan ditandatangani serendah-rendahnya oleh Perwira menengah.
f. Kasus-kasus penyakit menular yang termasuk dalam Undang-undang Wabah No
62/1962, kelahiran dan kematian, wajib dilaporkan kepada instansi kesehatan yang
bersangkutan.

C. Batasan Operasional
Instalasi Rekam Medis Metro Hospitals Cikupa buka selama 24 jam dengan 3 shift kerja,
batasan operasional yang dilakukan yaitu sesuai dengan uraian tugas dalam Instalasi
Rekam Medis :
a) Statistik dan Pelaporan
Yaitu melakukan pengolahan dan penyajian laporan baik internal maupun eksternal
dan memberikan data maupun informasi kepada manajemen maupun instansi
pemerintah yang berwenang sesuai dengan peraturan dan perudangan yang ada.
b) Korespondensi
Yaitu melayani segala permintaan informasi medis kepada pasien maupun pihak ke 3
yang sudah mendapat kuasa dari pasien seperti perusahaan penjamin atau asuransi.
c) Koding dan asembling
Membuat kode dan menginput diagnosa penyakit pasien sesuai ICD X dan
menyusun berkas rekam medis agar rapi dan tersusun sesuai dengan susunan yang
telah ditentukan.
d) Distribusi
Mendistribusikan berkas rekam medis sesuai dengan pasien yang berkunjunng di
Metro Hospitals Cikupa baik rawat jalan, rawat inap ataupun pasien IGD, juga
mendistribusikan segala sesuatu yang dibutuhkan unit lain seperti stiker identitas
pasien.

D. Landasan Hukum
Penyelenggaraan Rekam Medis Metro Hospitals Cikupa Tangerang mengacu pada:
1) Umdang Umdang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
2) Undang - Undang Nomor 33 tahun 2014 tentang Rumah Sakit
3) Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan
4) Permenkes Nomor 290 Tahun 2008 tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran
5) Permenkes Nomer 269 tahun 2008 tentang Rekam Medis.
6) Kepmenkes Nomor 312 Tahun 2020 Standart Profesi Rekam Medis
7) Manual Persetujuan Tindakan Medis Tahun 2006
8) Kode Etik Rumah Sakit.
9) Kode Etik Kedokteran.
10) Kode Etik Profesi Perekam Medis dan Informasi Kesehatan
 14

BAB II
STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi sumber daya manusia

 15

Berdasarkan Keputusan Mentri Kesehatan nomor 81/MENKES/SK/I/2004 menjelaskan

bahwa yang dimaksud dengan SDM Kesehatan (Sumber Daya Manusia Kesehatan) adalah
seseorang yang bekerja secara aktif di bidang kesehatan baik yang memiliki pendidikan
formal kesehatan maupun tidak yang untuk jenis tertentu memerlukan kewenangan dalam
melakukan upaya kesehatan. Dalam upaya mempersiapkan tenaga rekam medis yang handal,
perlu kiranya melakukan kegiatan menyediakan, mempertahankan sumber yang tepat bagi
organisasi.
Adapun secara khusus pola ketenagaan di instalasi Rekam Medis disusun
berdasarkan kebutuhan dan tujuan pelayanan Rekam Medis di Metro Hospitals Cikupa.
Tujuan pelayanan di Instalasi Rekam Medis adalah memberikan pelayanan rekam medis yang
profesional dan bermutu sesuai dengan target yang ingin dicapai. Sedangkan dalam
menentukan kebutuhan tenaga di Instalasi Rekam Medis harus sesuai dengan standar tertentu
melalui proses yang sistematis serta alasan yang jelas mengenai jumlah dan jenis tenaga yang
dibutuhkan.
Standar tenaga rekam medis di Metro Hospitals Cikupa ditentukan dengan kriteria
debagai berikut:

No. JABATAN PENDIDIKAN PENGALAMAN

KERJA
1 Kepala Rekam Medis D III Rekam Medis / Sarjana Min 5 tahun

2 Staf Korespondensi D III Rekam Medis Min 1 tahun

3 Staf Statistik & Pelaporan D III Rekam Medis Min 1 tahun

4 Staf Koding & Asembling D III Rekam Medis Min 1 tahun

5 Staf Filing & Running D III Rekam Medis/ SLTA Plus -

B. Distribusi Ketenagaan
SDM Instalasi rekam medis Metro Hospitals Cikupa berjumlah 10 orang dan sesuai dengan
struktur organisasi bagian rekam medis pengelolaan berkas ( assembling dan koding), bagian
Pengolahan data (analisis data) dan Pelaporan. Instalasi rekam medis Metro Hospitals Cikupa
dikepalai oleh seorang kepala Instalasi dengan pendidikan D3 Rekam Medis yang sudah
berpengalaman minimal 5 tahun, dan bersertifikat. Adapaun pendistribusian SDM instalasi
rekam medis adalah sebagai berikut :

No. JABATAN JUMLAH PENDIDIKAN

1 Kepala Rekam Medis 1 D III REKAM MEDIS
2 Staf Korespondensi 2 D III REKAM MEDIS
 16

3 Staf Statistik & Pelaporan 2 D III REKAM MEDIS

4 Staf Koding & Asembling 2 D III REKAM MEDIS

5 Staf Filing & Running 2 D III REKAM MEDIS
TOTAL 9

BAB III
STANDAR FASILITAS
 17

A. Denah Ruangan Instalasi Rekam Medis

Lantai 1

Lantai Basement

B. Standar fasilitas
Ruang Kerja
1. P

B. Standart Fasilitas
Alat penyimpanan dan penjajaran:
 Rak terbuka (open self file unit)
 Lemari lima laci (five-drawer file cabinet)
 18

 Rak statis dan dinamis (Roll O’Pack)

 Lemari arsip (Filing Cabinet)
 Lemari arsip standar : 2,4,5, dan 6 laci
 File tegak berputar (vertical rotary file)
Perlengkapan penyimpanan (Filing Supplies) :
 Penyekat
 Map (folder)
 Penunjuk (guide)
 Alat bantu kearsipan
 Tangga
Alat Distribusi
Distribusi adalah pengiriman rekam medis untuk memenuhi permintaan rekam medis
dalam pelayanan rawat jalan dan rawat inap dengan berbagai alat transportasi seperti:
 trolly barang
 lift barang
 pneumatic tube system (PTS)
 lift dokumen

C. Inventaris Instalasi Rekam Medis

METRO HOSPITALS
 19

CIKUPA

KONDISI
NO NAMA BARANG Fungsi JML Satuan DIPIN
BAIK RUSAK
JAM
Rak Penyimpanan Untuk Menyimpan berkas
1 32 set 32
Rekam Medis rekam medis pasien.
Mengirim barang / berkas
Dumbweiter /
2 rekam medis dari basment 1 set 1
Gondola
ke lantai 1 dan sebaliknya
3 Printer Cetak file 1 pcs 1
Input - Proses - Outpout
4 Komputer 3 pcs 3
data
5 Dispenser Tempat air minum 1 pcs 1
AC / Pendingin
6 Pendingin Ruangan 2 set 1
Ruangan
7 Meja Kerja Meja untuk kerja 5 pcs 5
8 Kursi Kerja Duduk staf 4 pcs 3
Duduk kepala unit rekam
9 Kursi Putar 1 pcs 1
medis
Menulis pengumunan /
10 White Board 2 pcs 2
informasi
11 Tong Sampah Tempat sampah 1 pcs 1
12 Lemari Menyimpan file 3 pcs 3
13 Steples standard Kliper kertas 1 pcs 1
Perforator besar
14 Pembolong kertas 1 pcs 1
Joyko
Perforator kecil
15 Pembolong kertas 1 pcs 1
Joyko
16 Penggaris besi Menggaris 1 pcs 1

BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN
 20

A. Susunan Isi Berkas Rekam Medis

Susunan Rekam Medis Rawat Inap :
I IDENTITAS OTORISASI

- Rujukan dari luar NON Dokter

- Formulir Orientasi Pasien Baru 02-001/MHCP/00/2019 Perawat
- Formulir Daftar DPJP Rawat Inap 02-004/MHCP/00/2019 Pendaftaran
- Identitas Pasien Rawat Inap 18-011/MHCP/00/2019 Pendaftaran
- surat pengantar Rawat Inap 18-012/MHCP/00/2019 Dokter

II RESUME

- Ringkasan Pasien Pulang 01-001/MHCP/00/2019 Dokter

- Discharge Planing 01-007/MHCP/00/2019 Dokter
- Laporan Operasi 03-010/MHCP/00/2019 Dokter

III MEDIS

- Asesmen Awal Medis 01-002/MHCP/00/2019 Dokter

- Lembaran konsultasi 01-003/MHCP/00/2019 Dokter
- Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi 02-002/MHCP/00/2019 Dokter
- Surat keterangan rawat inap 2 ply 02-026/MHCP/00/2019 Dokter
- Surat pernyataan pindah dokter 02-027/MHCP/00/2019 Pendaftaran
- Observasi sleding scale 02-029/MHCP/00/2019 Dokter
Dokter/
-
Observasi Hasil Trombosit 02-030/MHCP/00/2019 Laboratorium
- Daftar pemakaian bahan medis dan obat 02-031/MHCP/00/2019 Dokter/Farmasi
- Formulir permintaan kebutuhan BMHP 02-032/MHCP/00/2019 Dokter
Informasi & Edukasi Pasien/Keluarga
-
Terintegrasi 02-033/MHCP/00/2019 Dokter/Perawat
Formulir Persetujuan/Penolakan Tindakan
-
Kedokteran 03-001/MHCP/00/2019 Dokter
- Persetujuan tindakan medik anestesi 03-002/MHCP/00/2019 Dokter
Formulir Edukasi Tindakan Anastesi dan
-
Sedasi 03-003/MHCP/00/2019 Dokter
- Pre-Anesthesia Evaluation 03-004/MHCP/00/2019 Dokter
- Pengkajian Perioperatif Kamar Bedah 03-005/MHCP/00/2019 Dokter
- Time out pasien kamar operasi 03-007/MHCP/00/2019 Dokter
- Daftar pemakaian medis & obat OK 03-008/MHCP/00/2019 Dokter/Farmasi
- Catatan Anastesi 03-009/MHCP/00/2019 Dokter
- Pasca Anestesi 03-011/MHCP/00/2019 Dokter
- Catatan Pra Anestesi 03-012/MHCP/00/2019 Dokter

IV KEPERAWATAN

- Catatan Tindakan Keperawatan 02-003/MHCP/00/2019 Perawat

- Lembar observasi harian keperawatan 02-005/MHCP/00/2019 Perawat
- Lembar Observasi Pasien Pengawasan 02-006/MHCP/00/2019 Perawat
 21

Khusus
- Laporan pemantauan tindakan invasif 02-007/MHCP/00/2019 Perawat
Pengkajian Keperawatan Awal Masuk
- Pasien Anak/ pengkajian keperawatan anak 02-010/MHCP/00/2019 Perawat
RWI
Pengkajian Keperawatan Awal Masuk
- Pasien Dewasa/Usia Lanjut/ asesmen awal 02-011/MHCP/00/2019 Perawat
keperawatan rawat inap dewasa
- Asesmen Ulang Nyeri 02-012/MHCP/00/2019 Perawat
- Penolakan Resusitasi 02-013/MHCP/00/2019 Perawat
- Tim pengendalian infeksi nosokomial (ILO) 02-014/MHCP/00/2019 Perawat
- Pesanan Pulang 02-034/MHCP/00/2019 Perawat
Pengkajian dan intervensi Risiko Jatuh pada
- Perawat
balita dan anak 02-041/MHCP/00/2019
- Monitor Penggunaan Restrain 02-042/MHCP/00/2019 Perawat
Pengkajian dan Intervensi Risiko Jatuh pada
- Perawat
geriatrik 02-043/MHCP/00/2019
Pengkajian dan Intervensi Risiko Jatuh pada
- Perawat
Geriatrik 02-043/MHCP/00/2019
- ceklist transfusi 02-048/MHCP/00/2019 Perawat
- Ceklist Transfusi 02-048/MHCP/00/2019 Perawat
- Checklist Pasien Baru dab Pulang 02-049/MHCP/00/2019 Perawat
- Pengkajian Perioperatif Kamar Bedah 03-005/MHCP/00/2019 Perawat
- Catatan perhitungan kassa/Jarum/Instrumen 03-013/MHCP/00/2019 Perawat
- Asesmen Awal Kebidanan Rawat Inap 04-001/MHCP/00/2019 Perawat
Asesmen Awal Keperawatan Bayi Baru
- 06-002/MHCP/00/2019 Perawat
Lahir Rawat Inap
Pengkajian Keperawatan Awal Masuk
- Perawat
Pasien Perina 07-001/MHCP/00/2019

V DIAGNOSTIK

- Hasil Pemeriksaan Laboratorium Laboratorium

- Hasil Pemeriksaan Radiologi Radiologi
- Permintaan makanan pasien 15-001/MHCP/00/2019 Gizi
- Permohonan fisioterapi 13-001/MHCP/00/2019 Fisioterapis

VI LAIN-LAIN

Formulir Penyimpanan Harta Benda Milik

-
Pasien 02-047/MHCP/00/2019 Pendaftaran

B. Isi dan Kelengkapan Berkas Rekam Medis

Susunan Rekam Medis IGD
a. Asesmen IGD minimal memuat :
 Waktu kedatangan dan kepulangan dari UGD
 Riwayat penyakit atau cedera dan pemeriksaan fisik termasuk tanda-tanda vital pasien
 Identitas Pengantar Pasien
 Keluhan Utama,
 Triase
 22

 Asesmen Keperawatan
 Riwayat Penyakit dan alergi obat
 Asesmen Resiko Jatuh
 Status Kehmilan
 Asesmen Fungsi
 Skrining Nutrisi
 Psikologi dan Spiritual
 Status Ekonomi / Jaminan
 Skrining Nyeri
 Nama dokter / perawat beserta tanda tangan
 Konidisi pasien saat pindah/pulang/rujuk dari IGD
 Sarana transportasi rujukan (ada di form transport external)
b. Rekam medis rawat jalan terdiri dari rawat jalan anak dan dewasa
minimal memuat :
 Identitas pasien
 Riwayat Kesehatan
 Keluhan
 Pemeriksaan Fisik
 Riwayat Perinatal
 Pemeriksaan penunjang
 Amnanesis
 Laporan tindakan dan pemeriksaan serta hasil pemeriksaannya
 Diagnosis
 Catatan alergi
 Pelayanan lain yang diberikan kepada pasien
 Persetujuan Tindakan
c. lsi Rekam Medis Rawat Inap Anak sedikit memuat :
 Identitas pasien meliputi nama, alamat, tanggal lahir, jenis kelamin dan nama
penanggung jawab
 Pelayanan gawat darurat bila pasien melalui Instalasi gawat darurat
 Dokumentasi dari temuan dan pengkajian pasien
 Riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik
 Diagnosa atau suatu kesan diagnosa/ keadaan
 Alasan untuk masuk perawatan
 Hasil akhir suatu pengobatan dan reneana perawatan
 Bukti kemajuan atau perkembangan perawatan
 Bukti informed consent bila disyaratkan
 Permintaan yang berhubungan dengan diagnosa dan terapi
 Pelayanan penunjang dan hasil testnya yang sesuai dengan penatalaksanaan penyakit
pasien
 Catatan operasi atau tindakan invasif lain yang sesuai dengan penatalaksanaan
penyakit pasien
 Catatan perkembangan yang dibuat oleh masing-masing petugas yang berwenang
 23

 Pengkajian dan pereneanaan ulang bila ada perubahan

 Catatan observasi
 Respon pasien terhadap pelayanan dan pengobatan yang diberika
 Catatan konsultasi
 Catatan alergi terhadap obat, makanan, atau allergen lain.
 Setiap obat yang dipesan dan diresepkan
 Setiap obat yang diresepkan ketika pulang
 Setiap obat yang diberikan dan reaksi efek sampingnya bila ada
 Dokumentasi dari komunikasi dan rujukan baik didalam maupun dengan pihak luar
 Kesimpulan pada keadaan pulang, instruksi kepulangan pada pasien dan keluarga.
 Resume perawatan dan catatan keadaan akhir perawatan
d. Catatan Rekam Medis Medical Check Up( MCU) minimal memuat :
 Identitas pasien
 Laporan hasil MCU
 Hasil pemeriksaan penunjang pada MCU
e. Rekam Medis yang tidak lengkap harus dikembalikan ke dokter / ruang perawatan untuk
dilengkapi. Dalam kasus Rekam Medis yang tidak bisa dilengkapi meski sudah
diupayakan secara maksimal, kepala Instalasi Rekam Medis berwenang menetapkan
sebagai "delinquent medical record" dan memberikan penandaan berupa memo yang di
tandatangani oleh kepala bidang Pelayanan Medis.
f. Sekurangnya setiap hari, dilakukan review Rekam Medis pasien yang sedang dirawat dan
pasien yang sudah pulang dengan menggunakan sampel yang dilakukan oleh Tim Review
Rekam Medis
Komponen yang direview mencakup ketepatan waktu, keterbacaan tulisan dan
kelengkapan Rekam Medis.
Pengisian Pengisian Rekam Medis
Pengisian Rekam Medis disesuaikan dengan formulir yang digunakan dan berisi hal-hal
dibawal ini:
a. Riwayat Penyakit dan Pemeriksaan Fisik
b. Dalam riwayat penyakit harus memuat :
 Keluhan utama pasien
 Alasan masuk rawat inap (boleh sama dengan keluhan utama)
 Penyakit yang diderita saat ini
 Penyakit yang pernah diderita
 Riwayat sosial, ekonomi, psikososial, budaya dan keluarga yang relevan
 Riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik harus sejalan dengan kesimpulan dan
pengobatan yang diberikan. Pemeriksaan fisik harus mencerminkan pengkajian fisik
yang komprehensif. Jika pasien dirawat kembali sebelum 30 hari dengan masalah yang
sama, maka hanya perubahan yang penting saja yang dicatat, dan diberi catatan
"dirawat kembali".
c. Permohonan Konsultasi
 Dalam permohonan konsultasi harus memuat :
 Permintaan Konsultasi
 Tanggal dan jam permintaan konsultasi
 24

 Bukti assessment dan pemeriksaan pasien

 Temuan-temuan
 Diagnosa atau dugaan atau kesan
 Rekomendasi
 Nama jelas, tanda tangan dan spesialis.
d. Dalam balasan pemohonan konsultasi harus memuat
 Tanggal dan jam jawaban konsultasi
 Bukti pengkajian dan pemeriksaan pasien
 Temuan-temuan
 Diagnosa atau dugaan atau kesan
 Rekomendasi
 Nama jelas, tanda tangan dan spesialisasi
e. Catatan Perkembangan Terintegrasi.
Merupakan sarana komunikasi dan interaksi antar pemberi pelayanan dan dicatat secara
kronologis dengan metode SOAP. Untuk pesanan melalui telepon harus ditanda tangani
oleh pemberi perintah segera setelah dokter tersebut datang. Dalam Catatan
Perkembangan Terintegrasi yang wajib dipenuhi adalah nama dan tanda tangan penulis
serta tanggal dan jam pengisian.
f. Rekonsiliasi Obat
Rekonsiliasi merupakan proses membandingkan antara instruksi pengobatan dokter
dan obat yang telah didapatkan atau dibawa pasien sebelum masuk rawat inap harus
memuat :
 Tanggal dan jam
 Nama obat
 Dosis
 Rute pemberian (oral, topical, suntik IM, suntik perkutan, infus dll)
 Alergi terhadap obat
 Aturan Pakai
 Obat yang digunakan saat dirawat
 Nama jelas dan tanda tangan apoteker, dokter dan perawat yang memberikan obat
g. Lembar Pemberian Obat
Lembar Pemberian Obat harus memuat :
 Tanggal dan jam
 Nama obat
 Dosis
 Rute pemberian (oral, topical, suntik IM, suntik perkutan, infus dll)
 Alergi terhadap obat
 Berat Badan
 Nama jelas dan tanda tangan dokter dan perawat yang memberikan obat
h. Ringkasan Pasien Pulang
Merupakan kesimpulan yang menggambarkan penyakit pasien, pemeriksaan, pengobatan
dan keadaan waktu pulang, memuat:
 Alasan dirawat
 Pernyataan klinis yang singkat (keluhan utama, riwayat penyakit dan penyakit saat ini
 25

 Temuan yang penting (laboratorium, radiologi, patologi, dll)

 Diagnosa dan tindakan yang dilakukan
 Pengobatan yang diberikan selama dirawat
 Terapi pulang
 Keadaan saat pulang
 Anjuran pada pasien untuk di rumah
 Nama dan tanda-tangan dokter yang merawat
 Tanggal dan jam pengisian
 Tindakan
 Komordibitas
 Edukasi Pulang
 Terapi Pulang
i. Formulir Persetujuan Tindakan Medis, memuat: Bukti bahwa penjelasan sudah diberikan
menyangkut nama tindakan, nama dokter yang melakukan tindakan, risiko, manfaat,
alternatif tindakan dan komplikasi yang mungkin terjadi Tanggal dan jam pembuatan
Nama dan tanda-tangan pasien/ wali, dokter dan saksi (manual kki)
j. Laporan Operasi
Laporan Operasi harus diisi segera setelah operasi dilakukan, memuat :
 Dokter yang melakukan operasi dan asistennya
 Nama dokter Anestesi
 Nama tindakan operasi
 Jam mulai operasi dan selesai operasi
 Kondisi pasien sebelum, ketika dan sesudah operasi
 Gambaran tindakan yang dilakukan
 Tipe anestesi
 Temuan-temuan
 Semua kejadian yang tidak biasa yang terjadi selama tindakan termasuk jumlah
kehilangan darah.
 Diagnosa pre-operasi dan post-operasi
 Tanggal dan jam pembuatan catatan operasi
 Nama dan tanda tangan dokter bedah:
k. Catatan Anestesi
 Evaluasi Pre Anesthesia
 Bukti sudah dilakukan diskusi dengan pasien
 Riwayat penyakit yang lalu, riwayat obat yang pemah dipakai, riwayat anesthesia (bila
ada)
 Pemeriksaan fisik
 Pemilihanjenis anestesi
 Tanggal danjam pembuatan evaluasi pre anesthesia
 Nama dan tanda tangan dokter
 Tindakan bedah /obstetric yang perlu diantisipasi
 Masalah anesthesia yang mungkin timbul
 Obat pre anesthesia yang diberikan Selama anestesi
 26

 Kondisi fisiologis pasien

 Kejadian yang tidak biasa yang terjadi Selama anesthesia
 Teknis anesthesia yang digunakan
 Dosis dan durasi pemberian anesthesia, obat-obatan intra vena serta pemberian darah
atau komponen darah
 Nama dokter yang bertanggung jawab untuk mengijinkan keluamya pasien dari ruang
pemulihan
 Tanggal dan jam pembuatan catatan anesthesia
 Nama dan tanda tangan dokter
 Catatan Post Anesthesia
 Gambaran ada atau tidaknya anestesi
 Kelainan yang terjadi post operasi
 Tekanan darah dan nadi
 Kondisi umum pasien
 Tanggal dan jam pembuatan catatan post-anestesi
 Nama dan tanda tangan dokter
l. Catatan Pelayanan Rehabilitasi
 Alasan untuk dirujuk ke rehabilitasi
 Rangkuman dari kondisi klinis pasien
 Tujuan tindakan
 Rencana pengobatan
 Pengkajian berkala
 Pengkajian pencapaian rehabilitasi
 Tanggal dan jam pembuatan catatan pelayanan rehabilitasi
 Nama dan tanda tangan dokter
m. Ringkasan persalinan
Untuk pasien pasca persalinan sekurang-kurangnya harus dicatat :
 Pengkajian kontraksi uterus, denyut jantung bayi, dan pemeriksaan pelvis.
 Tanda-tanda vital seperti : tekanan darah, nadi, intake dan output serta tekanan jantung
bayi
 Data kelahiran : cara melahirkan, kehilangan darah, gambaran plasenta dan tali pusat,
episiotomi, laserasi, anesthesia, dan obat-obatan yang diberikan secara kronologis sesuai
proses kelahiran
 Data bayi yang dilahirkan juga dicatat : skor APGAR, jenis kelamin, berat, panjang,
onset pemafasan, kecacatan/ketunaan dan pengobatan yang diberikan
 Tanggal danjam pembuatan Ringkasan Persalinan
 Nama dan tanda tangan dokter dan bidan/perawat
n. Catatan Pasca Persalinan
Berisi informasi mengenai kondisi ibu setelah persalinan, yang berisi:
 Nama dan tanda tangan dokter dan bidan/perawat
 Kondisi ibu setelah melahirkan
 Lochia, fundus dan perineum
 Kondisi payudara
 27

 Obat-obatan
 Tindakan yang dilakukan
 Intake dan output
 Informasi penting lain yang berkaitan dengan kemajuan pasien
 Tanggal dan jam pembuatan catatan
 Nama dan tanda tangan dokter dan bidan/perawat
o. Asesmen Bayi Baru Lahir
Asesmen Bayi Baru Lahir berisi perkembangan bayi, sedangkan riwayat kelahiran dapat
diambil dari medical record ibu dan kemudian dilengkapi. Pengkajian Bayi Baru Lahir
memuat :
 Riwayat persalinan ibu
 Data bayi baru lahir
 Hasil pemeriksaan kematangan bayi
 Tingkat kesehatan bayi, skor APGAR
 Gambaran kecacatan/ketunaan, resusitasi jika ada
 Masalah sehubungan dengan perpindahan ke nursery
 Pemeriksaan fisik lengkap
 Penilaian skala nyeri
 Resiko jatuh
 Obat-obatan yang diberikan
 Pemeriksaan Penunjang Medik
 Tanggal dan jam pembuatan catatan
 Nama jelas dan tanda tangan dokter dan bidan/perawat

BAB V
LOGISTIK

A. Kebutuhan
 28

a. Formulir dan Kertas

Instalasi Rekam Medis membuat stock min-max untuk kebutuhan formulir da kertas
yang dibutuhkan.
 Kertas F4 70 mg untuk printer
 Kertas F4 100 mg untuk SKL
 Kertas berlogo
 Map rekam medis
 Stiker kode warna
 Catatan pekembangan terintegrasi
 Form Kematian
 Stiker identitas pasien
 Stiker Kode khusus
 Menyimpan contoh seluruh barang cetakan.
b. ATK dan keperluan printer.
Instalasi Rekam Medis membuat stock ATK dan kebutuhan tinta cetakan dibutuhkan.
 Pulpen
 Pensil
 Spidol
 Tinta printer
 dll.

B. Pemantauan dan Pemeliharaan

a. Berkas Rekam Medis
Setiap berkas rekam medis akan dipeliharan kerapihan dan keamanannya dengan
menggati map yang sudah rusak dan dipantau dengan buku ekspedisi atau Sistem
Informasi Rumah Sakit (Sistem Teramedik) sehingga dapat dimonitor keberadaannya.
b. Fasilitias Kerja
Fasilitas kerja secara rutin dipelihara agar dapat berfungsi dengan baik seperti :
 Komputer dan printer
 Dumbweiter/gondola
 Rak penyimpanan
 Alat Pemadam kebakaran

BAB VI
KESELAMATAN KERJA

Keselamatan kerja adalah keselamatan yang berhubungan dengan mesin, pesawat, alat kerja,
bahan & proses pengolahannya, landasan tempat kerja & lingkungannya serta cara-cara
 29

melakukan pekerjaan.
Keselamatan kerja menyangkut segenap proses produksi distribusi baik barang maupun jasa.
Kecelakaan kerja adalah kejadian yang tak terduga & tidak diharapkan yang terjadi pada
waktu bekerja pada perusahaan. Tak terduga, oleh karena dibelakang peristiwa itu tidak
terdapat unsur kesengajaan, lebih-lebih dalam bentuk perencanaan.

A. Tujuan Keselamatan Kerja

Tujuan keselamatan kerja adalah sebagai berikut:
1. Melindungi tenaga kerja atas hak keselamatannya dalam melakukan pekerjaan untuk
kesejahteraan hidup & meningkatan produksi & produktivitas nasional.
2. Menjamin keselamatan setiap orang lain yang berada di tempat kerja.
3. Sumber produksi dipelihara & dipergunakan secara aman & efisien

Kerugian-Kerugian yang disebabkan Kecelakaan Akibat Kerja

Kecelakaan menyebabkan lima jenis kerugian, antara lain:
1. Kerusakan: Kerusakan karena kecelakaan kerja antara lain bagian mesin, pesawat alat
kerja, bahan, proses, tempat, & lingkungan kerja.
2. Kekacauan Organisasi: Dari kerusakan kecelakaan itu, terjadilah kekacauan dai dalam
organisasi dalam proses produksi.
3. Keluhan & Kesedihan: Orang yang tertimpa kecelakaan itu akan mengeluh & menderita,
sedangkan kelurga & kawan-kawan sekerja akan bersedih.
4. Kelainan & Cacat: Selain akan mengakibatkan kesedihan hati, kecelakaan juga akan
mengakibatkan luka-luka, kelainan tubuh bahkan cacat.
5. Kematian: Kecelakaan juga akan sangat mungkin merenggut nyawa orang & berakibat
kematian.
Kerugian-kerugian tersebut dapat diukur dengan besarnya biaya yang dikeluarkan bagi
terjadinya kecelakaan. Biaya tersebut dibagi menjadi biaya langsung & biaya
tersembunyi.
Biaya langsung adalah biaya pemberian pertolongan pertama kecelakaan, pengobatan,
perawatan, biaya rumah sakit, biaya angkutan, upah selama tak mampu bekerja,
kompensasi cacat & biaya perbaikan alat-alat mesin serta biaya atas kerusakan bahan-
bahan.
Sedangkan biaya tersembunyi meliputi segala sesuatu yang tidak terlihat pada waktu atau
beberapa waktu setelah kecelakaan terjadi.

B. Sebab-Sebab Kecelakaan Kerja

Kecelakaan disebabkan oleh dua golongan penyebab antara lain:
1. Tindak perbuatan manusia yang tidak memenuhi keselamatan (unsafe human acts)
2. Keadaan-keadaan lingkungan yang tidak aman (unsafe conditions)
Pencegahan Kecelakaan Akibat Kerja
Kecelakaan-kecelakaan akibat kerja dapat dicegah dengan:
1. Peraturan perundangan, yaitu ketentuan-ketentuan yang diwajibkan mengenai kondisi-
kondisi kerja pada umumnya, perencanaan, kontruksi, perwatan & pemeliharaan,
pengwasan, pengujian, & cara kerja peralatan industri, tugas-tugas pengusaha & buruh,
latihan, supervisi medis, PPPK, & pemeriksaan kesehatan.
 30

2. Standarisasi, yaitu penetapan standar-standar resmi, setengah mati atau tak resmi
mengenai misalnya kontruksi yang memnuhi syarat-syarat keselamatan jenis-jenis
peralatan industri tertentu, praktek-praktek keselamatan & hygiene umum, atau alat-alat
perlindungan diri.
3. Pengawasan, yaitu pengawasan tentang dipatuhinya ketentuan-ketentuan perundang-
undangan yang diwajibkan.
4. Penelitian bersifat teknik, yang meliputi sifat & ciri-ciri bahan-bahan yang berbahaya,
penyelidikan tentang pagar pengaman, pengujian alat-alat perlindungan diri, penelitian
tentang pencegahan peledakan gas & debu, atau penelaahan tentang bahan-bahan &
desain paling tepat untuk tambang-tambang pengangkat & peralatan pengangkat lainnya.
5. Riset medis, yang meliputi terutama penelitian tentang efek-efek fisiologis & patologis
faktor-faktor lingkungan & teknologis, & keadaan-keadaan fisik yang mengakibatkan
kecelakaan.
6. Penelitian psikologis, yaitu penyelidikan tentang pola-pola kejiwaan yang menyebabkan
terjadinya kecelakaan.
Dasar Hukum
* UU no.13/2003
Pasal 86
(1) Setiap pekerja/buruh mempunyai hak untuk memperoleh perlindungan atas:
a. Keselamatan & kesehatan kerja
b. Moral & kesusilaan
c. Perlakuan yang sesuai dengan harkat & martabat manusia
d. untuk melindungi keselamatan kerja/buruh guna mewujudkan produktivitas kerja yang
optimal diselenggarakan upaya K3.
(2) Perlindungan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) & ayat (2) dilaksanakn sesuai dengan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

BAB VII
PENGENDALIAN MUTU
 31

A. Indikator Mutu Berdasarkan KEPMENKES Nomor 129 Tahun 2008

1. Kelengkapan pengisian rekam medis 24 jam setelah selesai pelayanan
Judul kelengkapan pengisian rekam medis 24 jam setelah selesai
pelayanan
Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan dan keselamatan
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam kelengkapan
informasi rekam medis
Defenisi Operasional Rekam medis yang lengkap adalah, rekam medis yang telah diisi
lengkap oleh dokter dalam waktu < 24 jam setelah selesai
pelayanan rawat jalan atau setelah pasien rawat inap diputuskan
untuk pulang, yang meliputi identitas pasien, anamnesis, rencana
asuhan, pelaksanaan asuhan, tindak lanjut dan resume
Frekuensi 1 Bulan
pengumpulan data
Periode Analisis 3 bulan
Numerator Jumlah rekam medis yang disurvey dalam 1 bulan yang diisi
lengkap
Denominator Jumlah rekam medis yang disurvey dalam 1 bulan
Sumber data Survey
Standar 100%
Penanggung jawab Kepala instalasi rekam medis/wadir pelayanan medik.

2. Kelengkapan informed concent setelah mendapatkan informasi yang jelas

Judul Kelengkapan informed concent setelah mendapatkan informasi
yang jelas
Dimensi Mutu keselamatan
Tujuan Kelengkapan informed concent setelah mendapatkan informasi
yang jelas
Defenisi Operasional Informed concent adalah persetujuan yang diberikan
pasien/keluarga pasien atas dasar penjelasan mengenai tindakan
medik yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut.
Frekuensi 1 Bulan
pengumpulan data
Periode Analisis 3 bulan
Numerator Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang disurvey
yang mendapat informasi lengkap sebelum memberikan
persetujuan tindakan medik dalam 1 bulan.
Denominator Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang disurvey
dalam 1 bulan
Sumber data Survey
Standar 100%
Penanggung jawab Kepala instalasi rekam medis
3. Waktu penyediaan dokumen rekam medis pelayanan rawat jalan
Judul Waktu penyediaan dokumen rekam medis pelayanan rawat jalan
Dimensi Mutu Efektifitas, kenyamanan, efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan pendaftaran rawat jalan
 32

Defenisi Operasional Dokumen rekam medis rawat jalan adalah dokumen rekam
medis pasien baru atau pasien lama yang digunakan pada
pelayanan rawat jalan. Waktu penyediaan dokumen rekam medis
mulai dari pasien mendaftar sampai rekam medis
disediakan/ditemukan oleh petugas.
Frekuensi Tiap bulan
pengumpulan data
Periode Analisis 3 bulan
Numerator Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam medis sampel rawat
jalan yang diamati
Denominator Total sampel penyediaan rekam medis yang diamati (N tidak
kurang dari 100)
Sumber data Hasil survei pengamatan diruang pendaftaran rawat jalan untuk
pasien baru/diruang rekam medis untuk pasien lama.
Standar Rerata < 10 menit
Penanggung jawab Kepala instalasi rekam medis

4. Waktu penyediaan dokumen rekam medis pelayanan rawat inap

Judul Waktu penyediaan dokumen rekam medis pelayanan rawat inap
Dimensi Mutu Efektifitas, kenyamanan, efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan rekam medis rawat inap
Defenisi Operasional Dokumen rekam medis rawat inap adalah dokumen rekam medis
pasien baru atau pasien lama yang digunakan pada pelayanan
rawat inap. Waktu penyediaan dokumen rekam medis pelayanan
rawat inap adalah waktu mulai pasien diputuskan untuk rawat
inap oleh dokter sampai rekam medis rawat inap tersedia di
bangsal pasien.
Frekuensi Tiap bulan
pengumpulan data
Periode Analisis 3 bulan
Numerator Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam medis sampel rawat
inap yang diamati
Denominator Total sampel penyediaan rekam medis rawat inap yang diamati
Sumber data Hasil survei pengamatan diruang pendaftaran rawat jalan
Standar Rerata < 15 menit
Penanggung jawab Kepala instalasi rekam medis

B. Indikator Mutu Rumah Sakit Metro Hospitals Cikupa

1. Bed Occupancy Ratio

Judul Bed Occupancy Ratio
 33

Dasar Pemikiran UU No. 44 Tahun 2009 pasal 52 ayat (1) bahwa setiap rumah
sakit wajib melakukan pencatatan dan pelaporan tentang semua
kegiatan penyelenggaraan rumah sakit dalam bentuk sistem
informasi manajemen rumah sakit dan Permenkes No. 1171
tahun 2011 tentang Sistem Informasi Rumah Sakit.
Dimensi Mutu Efektifitas, mutu pelayanan
Tujuan Untuk memberikan gambaran tinggi rendahnya tingkat
pemanfaatan tempat tidur rumah sakit.
Defenisi Operasional Persentase pemakaian tempat tidur pada satu satuan waktu
tertentu.
Jenis Indikator Indikator Area Manajemen (IAM)
Numerator Jumlah hari perawatan rumah sakit
Denominator Jumlah tempat tidur (TT) x jumlah hari dalam satu periode
Target Pencapain 80%
Kriteria Inklusi Semua pasien rawat inap
Kriteria Eksklusi Bayi baru lahir sehat
Formula jumlah hari perawatan rumah sakit x 100%
Jumlah tt x Jumlah hari dalam satu periode
Sumber Data Rekam Medis
Frekuensi Tiap Bulan
Pengumpulan data
Periode Analisis Tiap Bulan
Cara Pengumpulan Sensus Harian
Data
Sampel Total Pasein
Rencana Analisis Analisi Trend
Instrumen -
Pengambilan data
Penanggung jawab Kepala Keperawatan, Kepala Rekam Medis

2. Average Length of Stay

Judul Average Length of Stay
Dasar Pemikiran UU No. 44 Tahun 2009 pasal 52 ayat (1) bahwa setiap rumah
 34

sakit wajib melakukan pencatatan dan pelaporan tentang semua

kegiatan penyelenggaraan rumah sakit dalam bentuk sistem
informasi manajemen rumah sakit dan Permenkes No. 1171
tahun 2011 tentang Sistem Informasi Rumah Sakit.
Dimensi Mutu Efektifitas, efisiensi
Tujuan Untuk memberikan gambaran tingkat efisiensi, juga dapat
memberikan gambaran mutu pelayanan.
Defenisi Operasional Rata-rata lama rawat seorang pasien..
Jenis Indikator Indikator Area Manajemen (IAM)
Numerator Jumlah lama dirawat pasien non COVID
Denominator Jumlah pasien non COVID keluar (hidup + mati)
Target Pencapain ≤ 3 hari
Kriteria Inklusi Semua pasien rawat inap non COVID
Kriteria Eksklusi -
Formula Jumlah lama dirawat pasien non COVID
Jumlah pasien non COVID keluar (hidup + mati)
Sumber Data Rekam Medis
Frekuensi Tiap Bulan
Pengumpulan data
Periode Analisis Tiap Bulan
Cara Pengumpulan Sensus Harian
Data
Sampel Total Pasein
Rencana Analisis Analisi Trend
Instrumen -
Pengambilan data
Penanggung jawab Kepala Keperawatan, Kepala Rekam Medis

3. Kelengkapan Informed Consent

Judul Kelengkapan Informed Consent
Dasar Pemikiran UU No. 29 tentang Praktik Kedokteran
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
 35

Tujuan Tergambarnya kepatuhan dan tanggung jawab dokter dalam

memberikan penjelasan secara lengkap mengenai tindakan
kedokteran yang akan dilakukan terhadap pasien dan
mendapatkan persetujuan dari pasien dan atau keluarga.
Defenisi Operasional Kelengkapan informed consent adalah formulir informed
consent atau formulir persetujuan tindakan kedokteran yang diisi
lengkap oleh dokter pemberi informasi. Persetujuan tindakan
kedokteran adalah persetujuan pasien atau yang sah mewakilinya
atas rencana tindakan kedokteran yang diajukan oleh dokter,
setelah menerima informasi yang cukup untuk dapat membuat
persetujuan. Kelengkapan meliputi isi/materi penjelasan, tanda
tangan, tanggal, waktu.
Jenis Indikator Indikator Area Manajemen (IAM)
Numerator Jumlah informed consent yang terisi lengkap
Denominator Jumlah seluruh pasien yang mendapat tindakan medis
Target Pencapain 100%
Kriteria Inklusi Semua tindakan yang memerlukan informed consent
Kriteria Eksklusi -
Formula Jumlah Inform Consent terisi lengkap x 100%
Jumlah seluruh Tindakan yang perlu inform consent
Sumber Data Rekam Medis
Frekuensi Tiap Bulan
Pengumpulan data
Periode Analisis Tiap Bulan
Cara Pengumpulan Retrospektif
Data
Sampel Total informed consent
Rencana Analisis Analisi Trend
Instrumen Formulir Persetujuan Tindakan Kedokteran
Pengambilan data
Penanggung jawab Instalasi Rekam Medis