PEMERINTAH KOTA SEMARANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CANDILAMA
Jalan Dr. Wahidin No. 22 Semarang, Telepon (024) 8310515, Email: puskesmascandilama@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS CANDILAMA KOTA SEMARANG

NOMOR : 009/SK/III/2023

TENTANG
PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS

KEPALA UPTD PUSKESMAS CANDILAMA KOTA SEMARANG

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan upaya pelayanan

kesehatan di Puskesmas melalui tertib administrasi,
maka perlu adanya sistem pengelolaan rekam medis
yang baik dan benar di lingkungan UPTD Puskesmas
Candilama;
b. bahwa rekam medis sebagaimana dimaksud pada
huruf a, adalah berkas yang berisikan catatan dan
dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan,
pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah
diberikan kepada pasien;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a dan b perlu ditetapkan
Surat Keputusan Kepala Puskesmas tentang
Penyelenggaraan Rekam Medis.

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 43 Tahun 2019 tentang

Pusat Kesehatan Masyarakat;
2. Undang-undang Nomor 47 Tahun 2016 tentang
Pelayanan Kesehatan;
 3. Undang-Undang nomor 29 tahun 2004 tentang
Praktik Kedokteran;
4. Undang-Undang nomor 36 tahun 2009 tentang
Kesehatan;
5. Undang-Undang nomor 36 tahun 2014 tentang
Tenaga Kesehatan;
6. Peraturan Menteri Kesehatan nomor
269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 4 Tahun 2019.
Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan;
8. Kepmenkes No.50/Menkes/SK/I/1998 tentang
penggunaan kode diagnosis ICD-10;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 36 Tahun 2012
tentang rahasia kedokteran;
10. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor HK.01.07/MENKES/165/2023 Tentang
Standar Akreditasi Pusat Kesehatan Masyarakat.

MEMUTUSKAN :

Menetapkan :

KESATU : Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Candilama tentang

Penyelenggaraan rekam Medis.
KEDUA : Pengelolaan rekam medis mencakup pembuatan,
pengisian, pengaksesan, penyimpanan hingga
pemusnahan rekam medis.
KETIGA : Pembuatan rekam medis sebagaimana dimaksud pada
diktum KEDUA, dilakukan oleh petugas pendaftaran
dan diatur dengan mengelompokan berdasarkan
penomoran satu nomor rekam medis untuk satu pasien.
KEEMPAT : Pengisian rekam medis sebagaimana dimaksud pada
diktum KEDUA, dilakukan oleh petugas dokter/ dokter
gigi/ pemberi pelayanan medis yang mencakup tanggal
 berobat, anamnesis dan pemeriksaan tekanan darah,
berat badan, tinggi badan, diagnosis, tindakan dan paraf
petugas medis.
KELIMA : Pengisian diagnosis sebagaimana dimaksud pada
diktum KEEMPAT, menggunakan standarisasi kode
klasifikasi diagnosis ICD 10.

KEENAM : Pengaksesan rekam medis sebagaimana dimaksud pada

diktum KEDUA, merupakan hak pasien pemilik isi
rekam medis, petugas medis, petugas rekam medis,
serta pihak pihak dengan keperluan tertentu yang telah
mendapat persetujuan dari Kepala UPTD Puskesmas
Candilama.

KETUJUH : Pengaksesan rekam medis sebagaimana dimaksud

dalam diktum KEENAM, dapat diberikan dalam hal :
1. Untuk kepentingan kesehatan pasien;
2. Memenuhi permintaan aparatur penegak hukum
dalam rangka penegakan hukum atas perintah
pengadilan;
3. Permintaan dan/atau persetujuan pasien sendiri;
4. Permintaan institusi/lembaga berdasarkan
ketentuan perundang-undangan; dan
Untuk kepentingan penelitian, pendidikan, dan audit
medis, sepanjang tidak menyebutkan identitas pasien.
KEDELAPAN : Penyimpanan rekam medis sebagaimana dimaksud
diktum KEDUA, dilakukan dalam bentuk Straight
Numerical FIling atau dengan penjajaran secara
langsung.
KESEMBILAN : Pemusnahan rekam medis sebagaimana dimaksud pada
diktum KEDUA, dilakukan sekurang-kurangnya dalam
jangka waktu 2 (dua) tahun terhitung dari tanggal
terakhir pasien berobat.
KESEPULUH : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan
dan apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan dalam
penetapannya, maka akan diadakan pembetulan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Semarang
Pada Tanggal 20 Maret 2023

KEPALA UPTD
PUSKESMAS CANDILAMA

WAHYOTO
 LAMPIRAN I
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS
CANDILAMA KOTA SEMARANG TENTANG
PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS
UPTD PUSKESMAS CANDILAMA
NOMOR : 009/SK/III/2023
TANGGAL : 20 MARET 2023

STANDAR PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS DI PUSKESMAS

CANDILAMA
1. Rekam medis merupakan berkas berisi catatan dan dokumen tentang
pasien yang berisi identitas, pemeriksaan, pengobatan, tindakan medis
lain pada sarana pelayanan kesehatan untuk rawat jalan, rawat inap
baik dikelola pemerintah maupun swasta. Rekam medis menjadi sumber
informasi utama mengenai proses asuhan dan perkembangan pasien,
sehingga menjadi media komunikasi yang penting . Agar informasi ini
berguna dan mendukung asuhan pasien secara berkelanjutan, maka
rekam medis harus tersedia selama asuhan pasien dan saat setiap
dibutuhkan, serta dijaga untuk mencatat perkembangan terkini dari
kondisi pasien.
2. Rekam medis dapat berbentuk manual maupun elektronik. Rekam
medis elektronik adalah sistem informasi kesehatan berbasis
komputerisasi yang menyediakan dengan rinci catatan tentang data
demografi pasien, riwayat kesehatan, alergi, dan riwayat hasil
pemeriksaan laboratorium serta beberapa diantaranya juga dilengkapi
dengan sistem pendukung.
3. Perlu dilakukan standarisasi kode diagnosis, kode prosedur/ tindakan ,
simbol dan singkatan yang digunakan, serta dimonitor pelaksanaannya
untuk mencegah kesalahan komunikasi dan pemberian asuhan pasien
serta dapat mendukung pengumpulan dan analisis data. Standarisasi
tersebut harus sesuai dengan ICD (Internasional Classification Disease)
4. Dokter, dokter gigi, perawat, bidan dan petugas pemberi asuhan yang
lain bersama – sama menyepakati isi rekam medis sesuai dengan
kebutuhan informasi yang perlu ada dalam pelaksanaan asuhan pasien.
5. Penyelenggaraan rekam medis dilakukan secara berurutan dari sejak
pasien masuk sampai pasien pulang, dirujuk atau meninggal, meliputi
kegiatan :
a. Registrasi identitas pasien
b. Pendistribusian rekam medis
c. Isi rekam medis dan pengisian informasi klinis
d. Pengolahan data dan pengkodean diagnosis/ tindakan
e. Klaim pembiayaan
f. Penyimpanan rekam medis
g. Penjaminan mutu
h. Pelepasan informasi
i. Pemusnahan rekam medis
6. Efek obat, efek samping obat, dan kejadian alergi obat didokumentasi
dalam rekam medis. Jika dijumpai adanya riwayat alergi obat, maka
riwayat alergi tersebut harus didokumentasikan sebagai informasi klinis
dalam rekam medis.
7. Rekam medis diisi lengkap oleh setiap dokter, dokter gigi, dan/atau
tenaga kesehatan yang melaksanakan pelayanan kesehatan
perseorangan.
8. Apabila terdapat lebih dari satu tenaga dokter, dokter gigi dan/atau
tenaga kesehatan dalam satu fasilitas kesehatan, maka rekam medis
dibuat secara terintegrasi atau berkesinambungan.
9. Setiap catatan dalam rekam medis harus lengkap dan jelas
mencantumkan nama, waktu dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau
tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan berurutan sesuai waktu
pelayanan.
10. Dalam hal terjadi kesalahan dalam pencatatan rekam medis dokter,
dokter gigi dan/atau tenaga kesehatan lain dapat melakukan koreksi
dengan cara mencoret 1 garis tanpa menghilangkan catatan yang
dibetulkan
11. Isi rekam medis rawat jalan, paling sedikit meliputi:
a. Identitas Pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesis mencakup sekurang kurangnya keluhan dan
riwayat penyakit
d. Penyakit
e. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
f. Diagnosis
g. Rencana penatalaksanaan
h. Pengobatan dan/ atau tindakan
i. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
j. Persetujuan dan penolakan tindakan jika diperlukan
k. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
l. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi dan atau tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan kesehatan
12. Rekam medis untuk pasien gawat darurat, ditambahkan :
a. Identitas pasien
b. Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan
c. Identitas pengantar pasien
d. Tanggal dan waktu
e. Hasil anamnesis mencakup sekurang kurangnya keluhan dari
riwayat penyakit
f. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
g. Diagnosis
h. Rencana penatalaksanaan
i. Pengobatan dan/ atau tindakan
j. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan di unit
gawat
k. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi dan atau tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan kesehatan
l. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan
dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain
m. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
13. Puskesmas menetapkan dan melaksanakan kebijakan penyimpanan
berkas rekam medis dan data serta informasi lainnya. Jangka waktu
penyimpanan rekam medis dan data serta informasi lainnya terkait
pasien sesuai peraturan perundang undangan yang berlaku guna
mendukung asuhan pasien, manajemen, dokumentasi yang sah secara
hukum, pendidikan dan penelitian
14. Kebijakan tentang penyimpanan (retensi) rekam medis konsisten
dengan kerahasiaan dan keamanan informasi. Berkas rekam medis data
dan informasi dapat dimusnahkan setelah melampaui periode waktu
penyimpanan sesuai peraturan perundangan, kecuali ringkasan pulang
persetujuan tindakan medis

KEPALA UPTD
PUSKESMAS CANDILAMA

WAHYOTO